靜脈麻醉在胃鏡檢查中的應用進展

白廣

天津市濱海新區大港醫院麻醉科 (天津 300270)

在使用傳統胃鏡檢查時，患者檢查舒適度較低，同時易出現應激反應，從而導致其對于胃鏡檢查較為抵觸，而無痛胃鏡通過對患者行靜脈麻醉，可減輕患者應激反應及疼痛，從而提升檢查舒適度[1-2]。靜脈麻醉是無痛胃鏡檢查的關鍵，好的麻醉方式可以有效維持患者血流動力學穩定，且不良反應發生率較低。近年來，靜脈麻醉技術從以固定程序為中心的傳統鎮痛鎮靜術發展至基于計算機算法的智能輔助個性化鎮痛鎮靜[3]。隨著靜脈麻醉的發展，護理人員的工作壓力得以減輕，可將工作重心轉向觀察患者生命體征，利于及時發現異常，降低靜脈麻醉風險[4]。在實現舒適性的同時兼具安全性是靜脈麻醉的重點。鑒于此，本研究對靜脈麻醉在胃鏡檢查中的應用進展進行綜述。

1 靜脈麻醉方式

1.1 強化鎮痛鎮靜術

強化鎮痛鎮靜術指醫護人員在固定時間內對患者進行間斷或連續靜脈輸注鎮靜藥物，從而達到鎮痛鎮靜效果[5]。在傳統靜脈麻醉中，用藥劑量及用藥時間主要通過醫護人員的主觀判斷來確定，導致鎮痛鎮靜效果可能達不到預期，同時醫師在對患者進行靜脈麻醉時，藥量浮動也多憑借經驗進行增減，可能存在藥物過量或不足等情況。藥物過量可導致患者出現呼吸抑制，心率、血壓降低等現象，而用藥不足則無法有效鎮痛鎮靜，使患者在檢查時產生疼痛不適，無法順利進行胃鏡檢查。強化鎮痛鎮靜術在耗時較長的治療與檢查中，更加難以把控鎮痛神經深度，會增加患者治療及檢查風險[6]。但強化鎮痛鎮靜術操作簡單，同時所需設備經濟實惠，臨床適用性較好，對于基層醫療機構仍是較好的鎮痛鎮靜方式。

1.2 靶控輸注

靶控輸注(target-controlled infusion，TCI)是利用藥效動力學及藥代動力學原理，通過計算機控制電子輸液泵，調節麻醉藥物流速，以此調節目標或靶位(血漿或效應部位)的藥物濃度來控制或維持麻醉深度[7]。TCI被廣泛應用于消化內鏡手術中，能夠保證麻醉效果，患者入睡及蘇醒速度均較快，根據患者血藥濃度調控給藥流速可減少患者蘇醒后惡心、嘔吐等不良反應[8]。給藥穩定利于減少患者躁動、不安等情況，使患者生命體征處于穩定狀態，安全性較高。隨著TCI技術的發展，TCI擁有更加豐富的選擇，可采用不同的應用模式及藥代動力學模型，以保證麻醉效果及安全性。TCI在試圖提供最優麻醉方案的同時，也允許醫師在特定情況下設定藥物濃度，TCI可通過系統自動達到醫師期望的藥物濃度，從而實現理想的麻醉狀態，可一定限度避免鎮痛鎮靜過度或不足現象的發生。

1.3 患者自控鎮痛鎮靜術

患者自控鎮痛鎮靜術(patient-controlled analgesia，PCA)是一種醫護人員根據患者身體狀況及疼痛程度，先預設麻醉藥物的劑量，然后交由患者進行“自我管理”的疼痛處理技術[9]。PCA在內鏡檢查或手術中應用效果較好，通過使用藥理或非藥理方式，能夠最小限度地抑制患者精神狀況，使其可感知生理刺激及語言命令，PCA對于患者呼吸抑制及血液循環影響較小，對于高血壓、冠心病患者的麻醉效果較好，同時可減少心肌耗氧量。相關研究顯示[10]，相較于強化鎮痛鎮靜術，PCA在患者血氧飽和度、低血壓控制方面的效果更好，同時其適用對象較廣，高齡及未成年患者均可使用，此外，通過患者自主控制，可有效降低不良反應發生率，利于恢復。

1.4 智能輔助個性化鎮痛鎮靜術

每例患者的身體狀況及精神狀況不同，其對于刺激的生理反應也不同，保證麻醉的安全性及有效性具有十分重要的意義，智能輔助個性化鎮痛鎮靜術即由此而生[11]。智能輔助個性化鎮痛鎮靜術是通過計算機的相應算法，針對患者生命體征變化，向患者輸注麻醉藥物。通過對藥物輸送做出的相應調節，可檢測是否存在過度鎮痛鎮靜，從而自動調節或自行停止藥物輸送。但據美國胃腸內鏡技術學院會評估，內鏡檢查中采用瑞芬太尼、丙泊酚鎮靜可能出現給藥不精準現象，加之內鏡手術固有的干擾致使患者生命體征起伏，會導致給藥不精準，有可能會發生過度鎮痛鎮靜現象。但目前來自強生的自動麻醉機Sedasys可實現瑞芬太尼、丙泊酚自動給藥，可用于中、重度鎮痛鎮靜，還可對患者進行全面檢測，調整藥量，維持鎮靜深度。由此可見，智能輔助個性化鎮痛鎮靜術在臨床應用中的靈活性較差，但仍具備較大潛力。

2 鎮靜藥物

2.1 丙泊酚

丙泊酚是一種短效靜脈麻醉藥物，可用于全身麻醉誘導與維持。丙泊酚不僅可通過增強γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid，GABA)與γ-氨基丁酸A型(γ-aminobutyricacid type A，GABAA)受體之間的反應，促進患者神經系統抑制性GABAA受體調節反應，從而起到麻醉作用[12]；還可通過興奮谷氨酸受體，調節麻醉效果。但丙泊酚鎮痛效果一般，并可使患者顱內壓降低，腦血流量減少，同時還對患者呼吸系統有抑制作用，從而出現短暫性呼吸停止，因此臨床多配伍其他麻醉藥物聯合使用，以預防丙泊酚造成的不良反應[13]。

2.2 依托咪酯

依托咪酯屬咪唑類衍生物，是一種催眠性靜脈全身麻醉藥物，具有起效快、持續時間短的特點，從而避免抑制患者呼吸與循環，蘇醒速度較快。相關研究顯示，依托咪酯對于中老年患者的麻醉效果較好，原因在于依托咪酯具有擴張冠狀動脈的作用，從而可提升患者冠狀動脈血流量，且不影響心率，安全性較高[14]。

2.3 瑞芬太尼

瑞芬太尼屬于芬太尼類μ型阿片受體激動劑，可在組織及血液中被迅速水解，因此起效較快，在體內1 min左右即達到血腦平衡，同時維持時間較短[15]。瑞芬太尼可使患者出現劑量依賴性，同時可引起呼吸抑制、惡心嘔吐、低血壓等不良反應，因此，臨床通常配合催眠藥物、吸入性麻醉藥使用，聯合用藥具有較好的協同效應[16]。瑞芬太尼可通過血漿及組織中非特異性酯酶水解反應代謝，不受患者肝腎功能、年齡等因素影響，可實現完全代謝。

3 小結

靜脈麻醉可有效降低胃鏡檢查患者不適感，提高檢查依從性。隨著麻醉技術發展，各種各樣麻醉技術的出現為臨床醫師提供了多種選擇與便利，也對醫護人員提出了新的要求。臨床應根據患者情況選擇相應的靜脈麻醉方式，并選擇符合其身體狀況的麻醉藥物，在麻醉過程中密切觀察患者的生命體征并做好緊急預案，在提升舒適性的同時確保麻醉安全實施。