凍融移植周期中囊胚妊娠結局的研究進展

閆雪，徐興華(通信作者)

1 天津和睦家醫院生殖中心 (天津 300221)；2 山東第一醫科大學組胚教研室 (山東泰安 271000)

Trounson A和Mohr L[1]在1983年首次報道了冷凍胚胎凍融后移植成功獲得臨床妊娠的案例。與新鮮周期胚胎移植相比，胚胎凍融移植技術能夠明顯降低中重度卵巢過度刺激綜合征的發生，消除促排卵過程中導致的高雌激素狀態對子宮內膜容受性的不利影響，增加胚胎與子宮內膜的同步性，同時為胚胎植入前非整倍體遺傳學檢測(preimplantation genetic testing for aneuploidies，PGT-A)提供時間。從卵裂期胚胎到囊胚的培養過程中，通過對胚胎的形態學觀察可對胚胎進行有效的篩選，有利于剔除具有遺傳缺陷及非整倍體的胚胎。此外，囊胚凍融過程是對胚胎的進一步篩選，在這一過程中發育潛能低或質量差的囊胚在解凍后往往不會繼續擴張而被廢棄，從而提高了凍融移植周期的妊娠率，有助于減少家庭的經濟負擔。有研究報道，囊胚移植有助于降低異位妊娠的發生概率[2]。因此，囊胚移植技術被越來越多的生殖中心所采用。本文主要探討凍融移植周期中囊胚的妊娠結局。

1 囊胚移植數目對妊娠結局的影響

臨床在選擇胚胎移植時，往往會植入2～3個胚胎，以確保臨床妊娠率，但這導致了多胎妊娠的增加。多胎妊娠會顯著增加孕婦妊娠期患糖尿病、高血壓以及接受剖宮產術的風險，還會增加新生兒早產率、低出生體質量新生兒發生率及死胎率，嚴重威脅母嬰健康。而降低囊胚移植數目可有效減少多胎妊娠的發生概率。

伏海燕等[3]的研究比較了凍融囊胚移植的398個周期，發現移植1枚優質囊胚組在種植率、臨床妊娠率、流產率、異位妊娠率及活產率方面與移植2枚優質囊胚組、移植1枚優質囊胚和1枚非優質囊胚組相比差異均無統計學意義，但多胎妊娠率顯著下降。賈楠等[4]的研究認為，在凍融囊胚移植周期選擇單個優質囊胚，可獲得與非選擇性雙囊胚移植較為接近的單次移植臨床妊娠率，種植率較高，并可顯著降低多胎妊娠率及相關產科風險。Racca等[5]回顧性分析研究表明，凍融移植周期中胚胎移植的數目與活產率無顯著關系，單囊胚移植與雙囊胚移植的持續妊娠率及活產率無差異，但選擇單囊胚移植會明顯降低多胎妊娠率。目前，普遍認為40歲以上女性的囊胚染色體異常概率明顯增加，建議同時移植2枚胚胎。但李寧等[6]的研究表明，在40歲以上的女性中，與單個優質囊胚凍融移植比較，2個優質囊胚移植并未顯著提高臨床妊娠率和活產率，因此，建議在凍融移植周期中選擇單個優質囊胚移植。

2 囊胚發育速度對妊娠結局的影響

2.1 第5天囊胚妊娠結局優于第6天囊胚

囊胚發育速度被認為是反映胚胎質量的指標之一。多數研究結果顯示，凍融移植周期中第6天囊胚的種植率、臨床妊娠率及活產率低于第5天囊胚[7-12]。即使這些研究采用了不同的囊胚分級評分系統，但不同的研究得出了一致的結論。Desai等[13]的研究依據歐洲人類生殖與胚胎學學會(European Society of Human Reproduction and Embryology，ESHRE)評分系統對囊胚進行分級，對囊胚擴張程度評分為2～4分及內細胞團-滋養層評分為1～2分的669個囊胚進行分析，發現第5天囊胚種植率、臨床妊娠率及活產率均高于第6天囊胚。Wang等[14]的研究比較了第5天及第6天囊胚凍融周期的妊娠結局(囊胚評分依據Gardner評分系統，僅凍存4期以上的優質囊胚)，發現無論是單囊胚移植還是雙囊胚移植，第5天優質囊胚的種植率、臨床妊娠率及活產率均高于第6天囊胚。Tubbing等[15]的一項回顧性研究在調整了所有混雜偏倚因素后分析也得出了相同的結論。為進一步分析不同冷凍方法下囊胚的妊娠結局，Bourdon等[16]的研究發現玻璃化冷凍的第5天囊胚的臨床妊娠率、活產率高于第6天囊胚，但是慢速冷凍下第5天囊胚的臨床妊娠率、活產率與第6天相比無差異。對于同等評分的囊胚是否存在不同的妊娠結局，也有學者進行了比較，結果發現第5天囊胚組的生化妊娠率、臨床妊娠率與活產率均高于第6天囊胚組，年齡、囊胚體外發育時間與臨床妊娠率及活產率呈負相關[17]。

分析造成上述研究結論的原因可能是：(1)胚胎紡錘體異常及基因表達異常導致胚胎發育遲緩[18]；(2)影響胚胎種植潛能的原因不完全是整倍體率的差異，可能還存在其他的因素，如胚胎代謝或表觀遺傳學方面的原因[19]；(3)隨著囊胚在體外培養時間的延長，第6天囊胚較第5天囊胚受到外界不良環境的影響更大(如溫度、濕度、滲透壓、代謝廢物、氧自由基等)，可能會導致第6天囊胚發育潛能受損；(4)第6天囊胚由于在體外延長了1 d的培養，凋亡的BAX基因表達增加，從而加劇了細胞凋亡和核凝聚，導致其種植率降低[20]。

2.2 第5天囊胚妊娠結局與第6天囊胚無差異

有學者認為，囊胚發育時間不影響妊娠相關指標。 Hiraoka 等[21]發現，無論第5、6天還是第7天形成的優質囊胚(BB級以上)凍融移植后的臨床妊娠率、種植率及流產率比較，均無顯著差異。Kaye等[22]回顧性分析了2010—2016年的392名38歲以下女性的468個單囊胚凍融移植周期(包括慢速冷凍及玻璃化冷凍，囊胚評分依據Gardner評分系統，僅凍存3BB以上評分囊胚)，結果顯示第5天及第6天囊胚的臨床妊娠率無明顯差異。賈楠等[23]按年齡≤29歲、>29歲且≤35歲、>35歲且≤38歲、>38歲分別將第5天及第6天單個優質囊胚移植分為4組相互比較，發現在單個優質囊胚凍融周期中不同年齡段、不同發育時間囊胚的臨床妊娠結局無明顯差異。以上研究比較的均為優質囊胚，這在一定程度上說明，若想獲得較好的臨床結局，確保胚胎的質量更為重要。

2.3 囊胚妊娠結局與囊胚質量的關系

有學者根據胚胎質量將第5天及第6天的囊胚進行再分組(分為優質囊胚組與非優質組)后分別進行了研究，在35周歲以下的女性中非優質凍融囊胚移植周期中的第5天組臨床妊娠率和種植率均高于第6天組[24]，但在優質凍融囊胚移植中兩組的臨床妊娠率及種植率無顯著差異[25]。陳培林等[26]認為，凍融周期單囊胚移植時，若移植胚胎為優質囊胚，則囊胚形成時間對于妊娠結局(生化妊娠率、臨床妊娠率、早期流產率、活產率、早產率)無顯著影響；但當移植囊胚為低質量囊胚時，第5天的囊胚妊娠結局明顯優于第6天囊胚。何于夏等[27]比較了非優質單囊胚凍融移植周期妊娠結局及新生兒情況，發現對于相同評分的囊胚，第5天組的臨床妊娠、活產率高于第6天組，而早期流產率、早產率、出生孕周、新生兒體質量、低體質量兒發生率比較，差異無統計學意義。分析導致以上研究結論的原因可能是不同形成時間囊胚的非整倍體率差異造成的。非整倍體是導致胚胎凋亡、種植失敗或胚胎停育的重要因素。Yang等[28]對237個囊胚進行胚胎植入前遺傳學篩查發現，第5天優質囊胚的整倍體率與第6天優質囊胚無明顯差異，而第5天非優質囊胚的整倍體率高于第6天非優質囊胚。

3 囊胚質量對妊娠結局的影響

對于囊胚形態學評分，目前各生殖中心通常采用Gardner評分法。有關囊胚形態學評分對囊胚發育潛能的預測價值尚存在爭議。夏夢等[29]認為，內細胞團與滋養層細胞評分是評價活產率的預測指標，對于優質囊胚而言，滋養層細胞級別高的囊胚流產率低。這可能與囊胚滋養層的功能有關系，滋養層細胞在囊胚著床過程中是分化發育成胎盤的部分，與囊胚著床相關。但有學者持不同意見，Shi等[30]認為，內細胞團評為A級的胚胎流產風險最低，可能是因為囊胚內細胞團評分越高，非整倍體囊胚所占比例越低。而吳方貴等[31]認為，在優質單囊胚凍融周期中，完全復蘇擴張的囊胚臨床妊娠率高。張亞楠等[17]認為，囊胚擴張狀態與臨床妊娠率呈正相關，囊胚內細胞團及滋養層細胞評級與活產率呈負相關。

由于相關文獻報道結果不一，在進行非優質單囊胚移植的胚胎選擇時，若滋養層細胞、囊胚內細胞團評分倒置時，選擇滋養層細胞評分高的囊胚還是囊胚內細胞團評分高的囊胚進行移植，目前仍存在爭議，仍需更多設計更加合理的試驗來佐證。

4 囊胚質量對新生兒出生指標的影響

Hiraoka等[21]認為，第5、6天及第7天的優質囊胚(BB級以上)凍融移植周期活產兒的性別比例、妊娠時間、早產率及出生體質量均無差異。王雪等[12]研究中分析了單囊胚凍融移植周期中第5天優質囊胚組、第5天非優質囊胚組、第6天優質囊胚組及第6天非優質囊胚組的妊娠結局，發現各組間的新生兒出生體質量、身長和男女性別比例差異無統計學意義。但是也有不同的研究結論。Wang等[14]的研究比較了第5天及第6天單囊胚凍融移植的新生兒出生體質量，認為第6天囊胚凍融移植出生的新生兒體質量有增加的趨勢，但與第5天相比差異無統計學意義，第5天囊胚出生的男女性別比高于第6天。Cai等[32]研究分析了囊胚凍融移植后單胎妊娠的新生兒結局，發現第6天囊胚出生的新生兒出生體質量較第5天明顯增加，且巨大兒發生概率增加，在調整了母親年齡、體質量指數、多囊卵巢綜合征診斷、產次、不孕年限、雙胎妊娠一胎丟失及囊胚質量等偏倚因素后，仍發現第6天囊胚出生的新生兒中巨大兒發生概率明顯增加。上述結果與Zeng等[33]的meta分析結果一致。而Zhang等[34]認為，新生兒的體質量與囊胚質量相關，低質量囊胚出生的新生兒與優質囊胚相比，平均體質量低183.5 g。

5 小結

目前，PGT-A并未大范圍開展，囊胚的形態學評估仍是囊胚選擇的主要方法。學界對第5天與第6天囊胚移植妊娠結局目前仍存有爭議。囊胚培養系統與凍融處理過程的差異、不同的囊胚培養策略、具有比較強的主觀性的囊胚評分系統等都是造成不同研究中心研究結果出現差異的原因，今后尚需要更多設計更科學的臨床研究來完善。雖然目前對第5天及第6天凍融囊胚的妊娠結局還沒有統一的意見，但可以得出的結論是，建議在凍融周期中移植單個第5天優質囊胚，尤其是內細胞團評為A級、解凍后完全復蘇的囊胚，以降低多胎率及早產率。