一例經后穹窿分娩致難治性產后大出血的救治體會

黃俊萍

廣西醫(yī)科大學附屬武鳴醫(yī)院麻醉科,廣西 南寧 530199

產后大出血是孕產婦死亡重要因素，病情兇險。本文介紹一例成功搶救罕見經后穹窿分娩致產后大出血病例，止血時間長達20小時，出血量超過7000ml。

1 病例介紹

產婦，33歲，因陰道流液40分鐘于2020年2月17日03:10入院。入院診斷：1、胎膜早破；2、孕2產1，孕38周+4天；3、頭先露；4、子癇前期；5、胎兒生長受限；6、妊娠期肝內膽汗瘀積癥；7、妊娠合并低蛋白血癥。查體：BP150/100mmHg，P90次/分；血細胞計數(shù)、凝血功能正常。建議剖宮產終止妊娠，產婦及家屬要求陰道試產。于09:50予0.5%縮宮素靜滴，12：00宮口開2cm，給予硬膜外鎮(zhèn)痛分娩。12:30宮口開全，于12:43娩出一男嬰，體重2360g。檢查會陰Ⅰ度裂傷，予以縫合。觀察2小時陰道內無活動性出血，子宮收縮好，產婦生命體征平穩(wěn)送回病房。15:35產婦出現(xiàn)發(fā)冷寒戰(zhàn)、嘔吐，檢查發(fā)現(xiàn)陰道流血量增多，陰道后壁有一長約5cm，深約1.5cm裂傷口，有一血管活動性出血。予縫合止血，縫合過程針眼滲血多，止血困難。至21:30陰道裂傷處無滲血，予陰道填塞紗布。23:40產婦訴下腹部持續(xù)性脹痛，肛門墜脹感，取出填塞紗布后見陰道有持續(xù)性活動性出血。遂送手術室在硬膜外麻醉下行陰道探查術，可見陰道深處有出血點，但位置不清。行床旁超聲檢查，考慮陰道壁血腫且位置深，縫合難度大，止血困難，請介入科會診后于18日03:20送介入導管室行腹主動脈、雙側子宮動脈造影+左側陰道出血動脈栓塞止血術。并行上下腹部及盆腔CT平掃及增強，提示宮頸管后壁占位，肌壁間血腫07:00送回手術室在超聲引導下行陰道、宮頸及宮腔探查血腫清除術。術中雖然進行相應的輸血補液治療，但血紅蛋白仍進行性下降，B超提示盆腹腔積液增多，行腹腔穿刺術，抽出不凝血，考慮腹腔內出血，即改行插管全身麻醉下行剖腹探查術。術中見腹腔積血約2600ml，兩側骶韌帶之間陰道后穹窿處可見一長約4cm的橫行裂口，邊緣糜爛，活動性出血，予裂傷口修補術。膀胱鏡探查膀胱輸尿管無異常，陰道檢查無活動性出血，予凡士林紗布填塞止血。于11:50手術結束，12:30患者清醒拔管，轉送ICU觀察。術中患者生命體征基本維持平穩(wěn)，血壓100-120/60-70mmHg，心率88-98次/分。產婦估計總出血量達7000ml以上，術中實驗室指標明顯異常時：血紅蛋白38g/L，紅細胞壓積11.4%，血小板計數(shù)46×109/L；總蛋白29.03g/L，白蛋白17.3g/L，鈣0.85mmol/L；鉀5.95mmol/L；FIB1.39g/L，PT16.8S，APTT52.5S，TT21.5S。術中通過監(jiān)測中心靜脈壓、尿量、血壓等，反復檢測血細胞計數(shù)、凝血功能、生化檢查、血氣分析等，給予及時輸血補液、糾正酸堿平衡及電解質紊亂，予暖風機體外加溫保暖，使產婦內環(huán)境及生命體征始終維持平穩(wěn)。24小時累計輸血輸液量：去白細胞懸浮27U，新鮮冰凍血漿4260ml，冷沉淀20U，機采血小板2人份，人血白蛋白40g，纖維蛋白原8g；膠體液1000ml，晶體液6000ml；尿量總計3800ml。術后各實驗室指標基本正常。患者術后第一天出現(xiàn)發(fā)熱，血氧分壓低，PaO267mmHg，考慮出現(xiàn)大量輸血后急性肺損傷，予面罩給氧，抗炎等對癥處理，術后第三天病情穩(wěn)定轉回普通病房，兩周后患者痊愈出院。

2 討 論

產后出血嚴重危及產婦生命安危，其發(fā)生機制與宮縮乏力、胎盤因素、凝血功能障礙及軟產道損傷有關[1]。臨床上經后穹窿分娩是一種很罕見產科并發(fā)癥，其發(fā)生可能與該產婦為二胎經產婦，低體重兒，宮縮過強等原因有關，因其裂傷部位深且隱蔽而導致診斷困難，不能短期內有效止血，從而導致長時間大量失血，病情兇險，若不及時治療，極易導致失血性休克，繼發(fā)DIC及多器官功能衰竭而危及生命[2]。及時有效的輸血治療，維持循環(huán)穩(wěn)定，及時控制出血是搶救的關健措施[3]。而短時間內對患者進行大量輸血，尤其輸注比例不當時可能誘發(fā)輸血相關并發(fā)癥，如凝血功能障礙、酸堿失衡、電解質紊亂、循環(huán)超負荷等[4]。研究發(fā)現(xiàn)[5-6]對產后大出血的患者大量輸血時，當紅細胞懸液與血漿比例大致達到1:1，并適當增加血漿、血小板、纖維蛋白原或冷沉淀輸注量時有利于恢復患者的凝血功能，有效降低死亡率。因產婦血容量較非孕期增加30%～50%，故產婦的出血量可能遠大于其循環(huán)系統(tǒng)欠缺的容量，因此對于嚴重產后出血患者，治療目標應是維持正常心臟功能、血容量、血紅蛋白濃度、凝血功能及內環(huán)境[7]。本例產婦因出血位置罕見導致誤診漏診，長時間無法有效止血，且出血量難以估算，通過密切監(jiān)測生命體征及實驗室檢查，及時對癥處理，進行合理成分輸血，充分保暖，維持穩(wěn)定循環(huán)功能，避免出現(xiàn)凝血功能障礙，為外科止血爭取時間，是搶救成功的關鍵。術后需注意大量輸血后短時間內可能會導致患者凝血功能紊亂和纖容亢進，及出現(xiàn)輸血相關性急性肺損傷，臨床應重視并避免發(fā)生凝血障礙及急性呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥。