1例皮膚反復潰瘍癌變行游離皮瓣移植的個案護理

李 超

杭州浙大附屬邵逸夫醫院,浙江 杭州 310000

鱗狀細胞癌是發生于皮膚、附屬物或粘膜的惡性腫瘤，主要來源于覆蓋有鱗狀上皮的皮膚，其發病風險遠高于基底細胞癌[1]。近年來，鱗狀細胞癌的發病率呈上升趨勢，特別是在美國等西方發達國家，平均約有25萬多人患有鱗狀細胞癌[2]。

1 臨床資料

1.1一般資料 本例患者男，年齡63歲，營養良好。患者于40年前左手背皮膚燒傷，后瘢痕愈合。10年后左手背皮膚每于冬天皮膚瘢痕開裂潰瘍，此后逐漸自行愈合。去年7月左手背部再次皮膚破損，潰瘍逐漸增大。前胸、左手背、左下肢多處皮膚燒傷瘢痕、色素脫失。左手背至尺側可見大小約10cm*6cm皮膚潰瘍，基底部炎性肉芽增生伴稍許滲出，潰瘍周圍皮膚瘢痕攣縮，左小指屈伸功能受限。術中病理報告：組織學類型為高-中分化鱗狀細胞癌浸潤累犯，切緣陰性。

1.2手術過程 患者全麻插管，病人取平臥位，右下肢、左上肢消毒鋪巾。先對左手背部創面進行擴大清創，截斷左手小指，切除腫瘤并做切緣標志后進行病理送檢，離斷小指由巡回護士按規定處理。探查并游離尺動靜脈及神經，離斷并結扎動靜脈，分離除近端備用。取右下肢股前外側皮瓣，根據術前面積及缺損圖示設計皮瓣，探查右股前外側皮瓣血運良好后切除皮瓣，不帶筋膜層，皮瓣切除后交予洗手護士備用，逐層縫合供區皮膚。將切取的皮瓣動靜脈與受區血管再顯微鏡下進行吻合，吻合后觀察皮瓣血供良好?？p合皮瓣沖洗包扎。手術結束后送至術后恢復室觀察。手術歷時10小時。

2 手術護理

2.1術前準備

2.1.1手術間及人員安排 手術安排在空間大可容納顯微鏡和C臂機同時使用的可透視骨科房間。人員上安排有配合同類皮瓣手術經驗的作為洗手護士，骨科皮瓣?？频呢熑巫o士作為巡回護士。

2.1.2物品儀器準備 洗手護士常規準備骨科四肢包、骨手傷包、整形包、骨科顯微器械包,并同時把備用器械及物品、各種型號血管縫線備齊在手術間內，告知巡回。巡回護士將止血機和電刀放置在患者的右側，將顯微鏡放置在患者左側，并協調麻醉機器與可透視擱手板的位置，保證兩者之間可容納一個醫生的空間。確認顯微鏡處于功能狀態，并根據醫生需求提前調整好瞳距、高度等。

2.1.3心理護理 患者因40年皮膚反復潰瘍發作，思想負擔重，擔心手術效果及術后疼痛等問題，因而產生強烈的焦慮情緒。在術前訪視中，責任護士同醫生一起前往患者床邊，通過簡單介紹皮瓣手術過程，展示以往成功術后案例，專業解答患者的疑問等方式來消除患者的焦慮，提高對手術的信心。并讓患者家屬一同給與心理支持，讓患者能夠安心，使其更好的配合手術，為手術實施創造良好的心理條件。

2.2手術配合

2.2.1無瘤操作 鱗狀細胞癌是外生增殖性腫瘤,數月內快速生長,瘤體的邊緣不清楚，故較難確定明確的界限[3]。為了防止癌細胞的創面種植，洗手護士預先準備兩個洗手臺，在整個操作過程中嚴格區分無瘤區與有瘤區。在醫生切下癌瘤組織后洗手護士采用彎盤進行接遞，并準備一塊標本區供醫生做切緣標志，將做好標識的標本交予巡回裝袋術中病理送檢。巡回將預先準備好的溫無菌蒸餾水倒入臺上，供醫生創面電凝止血沖洗液用。腫瘤切除后切口周圍更換無菌單,清點并棄去用過的紗布、血墊、電刀、燈罩、吸引皮管等臺上物品和接觸過癌腫瘤的器械。醫生、護士重新刷手更換手術衣及無菌手套。

2.2.2顯微縫針管理 皮瓣移植術中使用大量“8-0，9-0，10-0”的顯微縫針進行微血管的縫合，縫針細小肉眼難辨，使用數量多，縫合時間長等因素都容易造成縫針的丟失，且丟失后尋找困難[4]。手術中一共使用了13板顯微縫針，洗手護士預先將一次性無菌薄膜貼剪成15片5cm*5cm大小，醫生用完顯微縫針后，直接放置在撕開的薄膜貼上，與巡回清點完整性和數量后直接交予巡回放入銳器盒，巡回護士準確記錄好縫針數量，減少臺上顯微縫針的管理，避免丟失。

2.2.3預防術中壓瘡及低體溫的護理 有研究顯示，當手術時長達到4h以上，患者發生術后壓瘡的概率將達到20%以上[5]。病人進入手術室擺放好體位后將病人背部及臀部床單拉平整，與患者確認是否舒適，預先應用水膠體敷料貼于骨隆突部位予以保護皮膚，在受壓部位放置抗壓凝膠墊，在不影響手術操作的情況下，左右交替傾斜手術床且角度控制在30°以下，通過改變體位而減輕受壓點的壓力[6]，用此方法預防術后壓瘡的產生。

術中發生低體溫會阻礙外周末梢循環，進而導致受壓點供血減少，進而發展成該區域的術后壓瘡。該案例的手術部位為上肢及下肢，因此術中長時間大面積的術野暴露，患肢大量液體清創沖洗，麻醉靜脈長時間輸注麻醉藥物和冰凍血制品都會導致患者術中體溫的下降[6]。在患者進入手術間1h前應預先把室溫調至25℃，使用電子液體加溫儀對輸注的所有液體進行加熱，并對非手術區域采用鼓風機加熱，對手術區域用無菌中單覆蓋，減少大面積的暴露。嚴密監測及時發現體溫的變化并采取有效的保溫措施，以防發生低體溫，并做好護理記錄。

2.2.4皮瓣護理 皮瓣存活是該手術成功的關鍵，手術室護士要加強皮瓣的護理，減少感染，預防血管危象。增加備選皮瓣區可避免術中再次重新消毒鋪巾增加切口感染的風險。術中用25～30℃溫鹽水巾覆蓋皮瓣，避免擠壓[7]。吻合血管時，給主刀醫生傳遞顯微器械和顯微縫線，將配置好的0.002%肝素液抽取在10ml注射器中，傳遞給醫生助手沖洗血管腔和手術野以防血栓形成[8]。

3 體 會

皮瓣移植手術具有操作精細，皮瓣移植手術具有手術時間長，操作精細，手術儀器多等情況，需要醫生護士及麻醉間的相互密切配合，細心全面的護理配合能夠加速手術的進程以及減少術中風險，作為皮瓣手術的巡回護士必須要熟悉皮瓣手術中的注意事項，時刻了解患者術中病情情況并采取相應的護理措施，術中全程監督術中無菌情況，減少手術間內人員進出，降低術后感染風險。注意病人的保溫，減少低體溫給患者帶來的風險。洗手護士提前了解皮瓣手術流程，術中保持專注，根據醫生需求能夠及時準確的進行配合，可減少手術時長和術中出血。在整個手術過程中嚴格執行無瘤技術，可有效的防止腫瘤細胞種植擴散，是術后皮瓣移植成功的保障。