三級醫院院內緩和醫療會診服務實踐探討

寧曉紅

(中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院老年醫學科，北京 100730)

1 提供緩和醫療服務的場所

緩和醫療定義是幫助生命期有限的患者及其家屬、照料者，保證生命質量，活好每一天的專業學科[1]。

最常見的誤解就是認為需要建立一個緩和醫療病房，把有需求的患者收納進來，然后幫助他。在臨床實踐過程中，我們發現有緩和醫療需求的患者無處不在。比如他/她可以在三級醫院，可以是二級醫院，也可能是在社區衛生服務中心，或者是在家里，或是在養老院。要服務這些患者，就需要在這些場所中識別出這樣的需求，并且提供服務。提供服務的場所，以國內三級醫院為例，目前還極少有醫院有專門的緩和醫療病房，我們需要在醫院現有的架構下提供緩和療服務，即在現有的病房、門診、急診的結構下提供服務。如果在各個科室的病房出現了有緩和醫療需求的患者，就應該在那里提供緩和醫療服務。在各科的門診，如在內科、外科、婦科的門診中可能經常遇到有緩和醫療需求的患者，這些患者在見到他的醫生的時候，就應該得到一定程度緩和醫療的幫助，而不是把有緩和醫療需求的患者統統都歸到一個門診去。在安寧緩和醫療發展比較好的國家和地區，會設有專門的緩和醫療門診。美國的很多醫院，包括大型醫院、大學醫院、有宗教背景的醫院、腫瘤中心等都設有緩和醫療門診[2-3]。

在急診，患者的問題都急且重，患者離世的時候往往會有一些痛苦癥狀，即便沒有痛苦，家人也覺得需要送到一個地方去，走完最后一步，他們就會選擇急診。因此急診會有很多重病、衰弱、接近生命終點的患者，大城市醫院的急診是患者離世的主要地點之一。因此，急診也是需要提供緩和醫療服務的重要場所[1,4-6]。

2 提供緩和醫療服務的途徑和方式

在病房、門診、急診中如何提供緩和醫療服務，除了依靠自己提供緩和醫療服務，還有一個途徑就是請求會診幫助——緩和醫療會診[4,7-8]或者門診轉介。

3 緩和醫療會診實踐的可行性要素

結合北京協和醫院實踐安寧緩和醫療會診這幾年的經驗，如果想在醫院中實施緩和醫療會診，需要從幾個方面來考慮它的可行性。

第一個關鍵要素，會診的提供方。無論是醫生還是護理人員，想要勝任緩和醫療會診需要有足夠的能力。他們需要接受理論學習，有豐富的實踐經驗，才可能具備會診的能力。另外，緩和醫療不是一個人能完成的，做好會診并非簡單寫出會診建議，還需要有具體能幫到患方的實際行動，這就需要醫生、護士之外，志愿者、營養師、藥劑師、心理師等多種角色成員的加入。緩和醫療團隊是一個多學科團隊，它要求緩和醫療團隊中每個成員都非常了解緩和醫療的理念，不管哪一位團隊成員來，都會從緩和醫療的視角去幫助患者。

第二個關鍵要素，會診的需求方。在院內有沒有人需要緩和醫療服務？這個需要宣傳和教育。在整個醫療體系發展的歷史中，沒有人想到過處理臨終患者需要他人的幫忙。無論是在ICU，還是在其他病房，面對死亡，醫護團隊都獨當一面，絕無問題。

在此背景下，需要醫護人員知道：面對末期患者有困難的時候可以請人來幫忙。例如主管醫生已經竭盡全力了，感到面對這個病患很困難，這時我們不必眼睜睜地看著患者痛苦地死去，可以請緩和醫療會診，由專業的末期照顧團隊可以來提供幫助。

第三個關鍵要素，醫院。醫院是否支持安寧緩和醫療的發展。需要讓院方看到緩和醫療給醫院帶來的好處。緩和醫療可以減少醫務人員的職業耗竭感，可以減少醫患糾紛，可以提高患方滿意度，可以提高醫院聲譽，如果醫院能夠感受到這些，可能會給予一定的支持。

以死亡引發的糾紛為例，當前的社會環境下，處理末期患者的時候很容易引發糾紛、矛盾。無論是在急診、門診還是病房，一旦有人死了，就容易引發不滿，甚至發展成糾紛或者對醫護人員威脅的舉動，給醫院帶來輿論上和經濟上的多種壓力。接受緩和醫療理念和做法的患者，死亡后這種糾紛能夠明顯減少，從這個點上也值得推動緩和醫療的理念。緩和醫療帶來的益處還需要有系統的研究進行證實。

4 北京協和醫院緩和醫療會診實踐及面臨問題

北京協和醫院的緩和醫療會診實踐是先出現供給方。先由寧曉紅醫生開始院內宣傳講座，讓少數醫生先了解緩和醫療。當醫生管理的重病患者很棘手，就請寧醫生會診他的患者，并得到一些幫助。這樣開始靠口口相傳影響開來。

會診過程也是宣傳的過程。在會診的時候，可能需要會診醫生在病房花費1.5～2 h。在這段時間里，緩和醫療會診醫生就會跟患者、家屬、護士、醫生及整個團隊進行多輪溝通，這使得這次會診中接觸到的所有人對緩和醫療都有了一些了解和親身感受，就會影響很多原來并不了解緩和醫療的人。

在實踐緩和醫療會診的6年多時間里，北京協和醫院緩和醫療團隊做了200多例次會診。在實踐中，發現以下幾個問題：

第一是會診人員的準入問題。目前在北京協和醫院進行緩和醫療會診，能夠走入病房進行會診的醫護人員為3～6人。這里邊醫生約3人，護理人員約3人。并且這些人員參與會診，都是以非緩和醫療專業的身份進行的。目前的會診人員還沒有正式的準入制度，未來如果會診量越來越多，就需要更多有會診能力的人加入團隊。如何知道他/她有會診能力？這就涉及到人員準入問題。我們計劃盡早建立一個院級安寧緩和醫療會診人員準入標準和考核機制，使得有意愿參與會診的醫護人員能夠有機會在充分學習理論知識的基礎上，經過足夠的臨床實踐，經過正規考核，再進入會診隊伍中，以達到會診能力的同質化。人員的準入需要經過長時間的建設和準備才能夠實現，不可能一蹴而就。不把握住會診人員能力，將有損緩和醫療服務品質，對緩和醫療服務的聲譽和未來推動、發展是有害的。

第二個就是會診的工作方式和工作量。當前醫院各科的會診方式是：需要會診的原團隊發出會診條，會診接收方接到這個條后前來會診，看完患者寫完記錄，會診結束。緩和醫療會診是不是也以這種方式進行？這需要探討。目前主要問題是有緩和醫療會診能力的專業人員非常稀缺，很難應對來自全院范圍的會診請求。目前的緩和醫療會診是原團隊醫生一對一的聯絡會診醫生，聯系后介紹病歷，了解需求，然后再安排時間去會診，主動跟進后續發展。

這種會診能夠實施也是因為目前會診請求量不大，每周不超過3例。因為每次會診所需要的時間在一個半小時以上，如果會診請求量增大，現有力量將無法完成。當前的緩和醫療會診人員并非全職做會診，她們是用自己非常有限的業余時間來做會診。

第三，就是緩和醫療服務統籌安排與收費問題。緩和醫療服務通常是團隊性服務。比如醫生會診后，可能會讓護理人員來幫助進行護理評估或指導舒適護理，也可能請芳療護理師來做芳療照護幫助減輕癥狀。一個患者可能會需要多個團隊成員來提供照護，這種情況我們應該如何記錄？時間上如何統籌安排？這些都需要在未來工作中不斷解決。

收費問題是一個尚未解決的問題。每次緩和醫療會診需要解決的內容可能包括減輕痛苦癥狀，了解患者需求，和患者談生前預囑，和患者談余生期待、談愿望，和患者談照顧地點、離世地點，給家屬哀傷輔導等。花費時間明顯長于其他科室的會診，例如：普通會診一天可以完成20例，緩和醫療會診可能只能做4～6例。這種會診收費該如何確定？工作量該如何計算？這些都是尚未解決的問題。在沒有國家統一收費標準的情況下，不同醫院可能會有不同的解決方案。

第四，工作效果評價問題。研究[1]表明，緩和醫療有效性可以從患者癥狀的改善情況，患方滿意度，入住ICU的比例，是否接受有創救治，在家中死亡的患者的比例，患者總花費等來判斷。如何判斷在三級醫院實施緩和醫療會診的效果，需要緩和醫療團隊和院方、醫院的各個部門一起討論“什么對三級醫院算是有效的緩和醫療服務”，這也是會診團隊需要考慮的問題。工作效果的設定和評價，需要相當的一段時間來摸索和研究，在科研的助力下，呈現院內緩和醫療會診的效果。

5 緩和醫療會診服務的展望

緩和醫療會診服務是在緩和醫療專業人員缺乏的情況下可行的一種實踐緩和醫療的方法。這種做法在美國的醫院中也是比較普遍的：2017年美國2 409家多于50張床位的醫院中超過80%的醫院及腫瘤中心都有緩和醫療團隊[9]。英國的大型醫院也是由緩和醫療會診團隊來完成院內緩和醫療服務的[10]。在中國的三級醫院開始實施緩和醫療的初期，從一個院內會診團隊開始是一個比較可行的辦法。會診團隊不僅可以為末期患者會診，還可以起到教學和引領全院緩和醫療能力建設的作用，讓更多的醫務人員逐步擁有緩和醫療的理念和實踐能力，提高末期患者的照顧品質，實現真正的全生命周期照顧及有溫度的醫療。