基于HIS 的臨床路徑系統優化方法研究

于海鑄，王興強

（1.聯勤保障部隊第900 醫院信息科，福州 350025；2.聯勤保障部隊第960 醫院信息科，濟南 250031）

0 引言

開展臨床路徑管理是國家醫療衛生體制改革的重要內容，是診療行為的有力抓手[1]。國家衛生部2009 年12 月印發了《關于開展臨床路徑管理試點工作的通知》，自此臨床路徑管理工作正式展開。

某三級綜合醫院先后經歷了3 個臨床路徑管理階段，分別為紙質手工模式、基于電子病歷（electronic medical record，EMR）的臨床路徑系統和基于醫院信息系統（hospital information system，HIS）的臨床路徑系統。

（1）紙質手工模式。醫院沒有使用臨床路徑軟件，而是采用打印表單手工填寫的方式。實施過程中主要有以下幾方面的問題：①增加了醫護人員工作量，重復勞動；②臨床路徑入徑率低且逃避管理；③監管困難，路徑執行質量無法保障；④路徑更新緩慢，影響醫療質量的持續改進[2]。

（2）基于EMR 的臨床路徑系統。醫院在實施EMR 系統的同時實施了基于EMR 的臨床路徑系統，實現了根據病案首頁診斷進入路徑、根據時間節點自動生成路徑各階段內容、匯總生成路徑表單等功能。但實施后發現存在以下問題：①與醫囑不相關，無法真正規范醫生診療行為；②各階段內容根據時間節點自動生成，造成變異率和退出率很高；③數據分析、路徑優化困難。

（3）基于HIS 的臨床路徑系統。系統將臨床路徑模塊與HIS 緊密結合，將路徑醫囑與醫生醫囑綁定，使路徑內容嚴格落實到診療行為中，實現了臨床路徑的事前提醒、事中控制和事后分析，將臨床路徑的診療規范真正貫徹到臨床路徑執行中。通過程序來規范臨床路徑的實施與應用是理想的實現方式[3]。

本文對醫院基于HIS 的臨床路徑系統應用過程中遇到的問題進行剖析，針對性地提出臨床路徑的優化解決方案，以解決醫院臨床路徑實施中遇到的病種變異率和退出率高、路徑優化評估復雜、醫護工作量增大等問題。

1 基于HIS 的臨床路徑系統應用中存在的問題

該院臨床路徑系統已實施多年，系統在不斷更新及完善。而基于HIS 的臨床路徑系統應用初期，在路徑執行效果和軟件操作的交互性方面存在一些問題，主要包括以下幾個方面。

1.1 患者路徑狀態問題

因為路徑開展的病種較多，醫生無法記住每個患者的路徑執行狀態及按照路徑進行的診療，需要查看每個入徑患者的具體信息。

1.2 復雜病種的變異率和退出率較高

醫務部門和臨床科室在制訂路徑時沒有考慮到并發癥和復雜疾病的處理，只針對常見病、簡單病制訂單一路徑，因此導致當患者出現并發癥或治療方案需要改變時，退出率和變異率較高。

1.3 醫護業務分離

路徑設計重點考慮了醫生的診療工作，而忽視了護士的護理工作，醫護業務分離，造成診療工作具體詳細并與醫生醫囑聯動，但護理計劃沒有與診療工作聯動，而是被動地跟著醫生的醫囑走，導致護士需手工查看醫囑，從而制訂或調整護理計劃。

1.4 路徑優化評估復雜

系統上線初期，發現有些試點病種定義的路徑醫囑條目較少，執行中產生的路徑外醫囑條目較多；而有些試點病種定義的路徑醫囑條目較多，路徑定義的診療范圍較寬。路徑醫囑執行情況、路徑外醫囑增加情況、路徑變異及退出原因等都需要進行手工統計，過于復雜，難以進行路徑優化評估。

2 對策

針對基于HIS 的臨床路徑系統在應用中存在的問題，結合臨床實際，提出以下解決方案。

2.1 路徑多態化管理

路徑多態化管理是對患者的路徑狀態進行管理，在住院醫生工作站患者列表中顯示患者的路徑狀態，分為“入”“不”“徑”“下”“完”“變”。“入”表示患者的入院診斷與某病種臨床路徑的入徑條件中的診斷符合，該患者可以進行入徑操作，對于符合入徑條件的患者進行主動提示。“不”表示醫生認為該患者盡管入院診斷符合入徑，但患者的實際病情及其他因素不應入徑，臨床醫生填寫不入徑原因后，患者列表中顯示“不”進行標注。“徑”表示該患者已經入徑，正在執行中。“下”表示該患者已經入徑，按照時間節點應該進行下一階段。“完”表示該患者已經完成路徑。“變”表示因入徑患者病情發生變化或其他因素而發生變異退出路徑的，在患者列表中提示“變”。對路徑患者進行多態化管理及主動提示，可方便臨床醫生掌握患者路徑狀態。

2.2 定義診療包與合并路徑

診療包是針對某種疾病或診療手段的常用醫囑套餐。在定義某病種臨床路徑的同時，定義好相應診療包，以便在不同臨床路徑病種間復用。患者入院時，可能同時患有多種疾病，例如白內障患者往往還患有高血壓、糖尿病等疾病，因此在設計白內障臨床路徑時定義了高血壓診療包、糖尿病診療包等。在路徑實施階段，醫生可以調用相應診療包，快速生成路徑醫囑并自動填寫變異原因，方便醫生操作[4-6]。

創建診療包主記錄PATH_DISEASE_DICT 和診療包明細記錄PATH_DISEASE_ORDER_ITEMS 的數據庫表結構如下：

當入徑患者因病情或其他因素變化需要改變治療方式時，通常需要醫生退出當前路徑進入到其他相應的路徑中。例如，普外科的腹股溝疝行手術治療，因患者要求，由傳統手術改成腹腔鏡手術，對照路徑標準，除手術方式不同外，診療、用藥、護理等均相同。而對于臨床醫生，需要制訂2 個相似的臨床路徑，即腹股溝疝手術路徑和腹股溝疝腹腔鏡手術路徑，既浪費了臨床資源，又不便于操作[7-11]。

因此，針對不同的手術方式定義了相應的手術診療包，醫生導入診療包即可快速完成路徑醫囑的更改。診療包的導入增強了路徑的兼容性，提高了完成率，降低了變異率和退出率。除了采用定義診療包的方式外，還可以采用合并路徑的方法。例如，患者入院時，診斷為前列腺增生進入路徑，2 d 治療后，出現了手術指征，需要換成前列腺增生手術路徑。合并路徑功能即在定義前列腺增生路徑和前列腺增生手術路徑時建立好路徑的階段跳轉關系，醫生根據需要可快速完成路徑的合并，從前列腺增生路徑直接跳轉到前列腺增生手術路徑。合并路徑功能降低了路徑退出率，提高了路徑完成率。

2.3 路徑醫囑與護理表單聯動

路徑醫囑與醫生醫囑聯動使得路徑的診療內容在醫生醫囑中得以執行，但護理表單中護理宣教和護理措施內容并沒有跟隨路徑醫囑或醫生醫囑聯動。例如醫生根據診療需要在路徑醫囑中增加腹部B 超檢查，而護士在看到該檢查醫囑后需要在護理宣教中手動增加空腹、禁食等宣教內容。因此，設計路徑醫囑與護理宣教及護理措施聯動，將腹部B 超檢查醫囑項目與空腹、禁食護理宣教內容相關聯，在醫生下達路徑醫囑腹部B 超檢查時，系統自動提醒護士進行空腹、禁食護理宣教，并將該項內容自動添加到護理表單中，以減輕護士工作量，提高護理路徑的質量和效率。

在路徑醫囑表結構中增加護理項目序號，將路徑護理項目表結構PATH_STAGE_NURSE_ITEM 中的序號與其相關聯，具體SQL 語句如下：

2.4 路徑智能優化

隨著應用的深入需要臨床路徑做出優化調整。如結合臨床實際，對于執行率低的路徑內醫囑應剔除，對于執行率高的路徑外醫囑應增補，對于沒有庫存的路徑內用藥醫囑應主動提醒進行替補，對于變異率高或退出率高的路徑應主動警示變異原因和退出原因。針對此類情況設計了路徑變異原因、路徑退出原因、路徑醫囑變異率、路徑醫囑執行率等路徑質量監測指標，并根據指標在路徑維護窗口進行主動提醒和評估，從而為路徑改進和優化提供依據。

檢測路徑醫囑執行率指標可以判斷路徑醫囑定義的合理性。如果路徑醫囑執行率過低，說明路徑醫囑定義的條目過多、醫囑范圍過寬，需要刪除不常用的醫囑條目；如果路徑醫囑執行率過高，且常伴隨路徑外醫囑執行率高的問題，說明路徑醫囑定義的條目過少、醫囑范圍過窄，需要將路徑外醫囑執行率高的醫囑添加到路徑醫囑中。

3 優化后效果

基于HIS 的臨床路徑系統經過優化升級后，醫院臨床醫護人員路徑執行效率顯著提升。路徑患者的執行狀態信息由醫生人為記憶轉為系統主動提醒；診療包和合并路徑功能的引入，使“窄”路徑變成了“寬”路徑，提高了路徑的兼容性，提升了患者路徑的完成率。護理項目與路徑醫囑對照功能解決了醫院臨床護理路徑執行的盲目性，護理人員可以簡潔、高效地完成臨床護理路徑表單。

圖1 為醫生站患者列表中臨床路徑多態化管理的界面。醫生站患者列表中增加了路徑狀態列，可實時顯示患者的路徑狀態，主動提示醫生患者路徑的執行狀態。

圖2 為定義路徑診療包的主界面。臨床路徑管理人員可以根據并發疾病或癥狀新建診療包，通過增加路徑醫囑項目來實現對并發疾病或癥狀的治療。通過設置診療包的狀態實現啟用和停用，診療包只有處在啟用狀態下臨床醫生才能使用。

圖1 醫生站患者列表中臨床路徑多態化管理主界面

圖2 定義路徑診療包主界面

圖3 路徑診療包應用界面

圖3 為路徑診療包應用界面。臨床醫生在執行路徑時，根據患者病情需要，在不影響路徑正常執行的情況下，可以點擊界面的診療包按鈕，彈出“選擇診療包”窗口，選擇某條診療包確認后，診療包對應的路徑醫囑內容將直接添加到該階段路徑醫囑中，臨床醫生可以按照新增加的階段路徑醫囑來執行。

圖4 為護理項目與路徑醫囑對照界面。臨床路徑管理人員在定義臨床路徑時需要維護路徑護理項目與路徑醫囑的對照關系，從而實現在臨床醫生執行路徑醫囑時系統會觸發提醒護理人員執行相應的路徑護理項目。雙擊護理項目“序號”，系統彈出“護理項目與醫囑對照”窗口，通過雙擊窗口中的“醫囑項目”，完成對照。必選的路徑護理項目不需對照。路徑執行完成，系統自動生成路徑護理表單。

4 結語

圖4 護理項目與路徑醫囑對照界面

盡管實施臨床路徑的目的在于規范診療行為，但絕不能因為實施了臨床路徑而增加臨床醫護人員的工作量，給正常的診療帶來障礙和麻煩，反而應該借助應用臨床路徑管理系統的契機，最大化發揮其信息化、智能化的優勢，規范診療，減輕醫護人員的工作量，以提高醫療服務質量和保障醫療安全。本文采用了路徑多態化管理、定義診療包、合并路徑、醫囑與護理聯動等方法對臨床路徑系統進行優化升級，顯著提升了路徑完成率，提高了醫護人員的工作效率。但是目前轉科患者的路徑執行還存在一定問題，醫護人員是否需要在患者轉科前停止路徑或退出路徑需要結合具體病種進一步論證，使其更符合診療流程，從而為臨床服務。