孤立性肺部分實性結節CT 隨訪影像表現與肺腺癌病理亞型對照研究

李存瑞，趙立輝，殷少龍*，石 冬，趙春龍

（1.張家口市第一醫院放射科，河北張家口 075000；2.張家口市第一醫院神經外科，河北張家口 075000）

0 引言

隨著低劑量CT（low dose CT，LDCT）被廣泛用于肺癌高危人群的早期篩查，肺亞實性結節檢出率大大增加。亞實性結節包括無實性結節和部分實性結節（part solid nodule，PSN）[1-2]。長期存在的PSN 惡性概率較無實性結節及實性結節高，且通常為腺癌[3]。大部分孤立性PSN 的影像學表現不典型，因此越來越多的學者開始關注PSN 的定期隨訪，而隨訪過程中重復CT 檢查的電離輻射也是潛在的致癌因素之一[4]，故確定PSN 的隨訪時間間隔十分重要。2015 年美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）發布了新的肺癌篩查指南，旨在減少針對偶發肺結節不必要的隨訪檢查[5]。世界衛生組織（World Health Organization，WHO）2015 年發布了新的肺腫瘤分類標準[6]，有研究[3-4]認為肺腺癌新分類中組織學亞型與臨床預后密切相關。因此，影像學在肺腺癌新分類提出后面臨的最大挑戰和任務是如何進行組織學亞型預判[7]。本研究回顧性分析78 例CT影像表現為PSN 且經手術病理證實為肺腺癌患者的CT 隨訪影像資料，對其CT 影像特征、動態變化與病理亞型進行對照研究，分析PSN 的CT 影像表現的動態變化與病理亞型間的關系，旨在為臨床醫師制訂個性化治療方案或手術方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015 年7 月至2019 年6 月期間我院78 例孤立性PSN 患者的CT 影像及病理資料。納入標準：（1）初次胸部CT 平掃發現PSN，但不具有診斷肺癌的典型CT 征象；（2）初次發現PSN 后按照2015 年美國NCCN 肺癌篩查指南（見表1）[5]進行LDCT 隨訪；（3）無其他腫瘤及免疫缺陷性疾病；（4）檢查前無PSN 穿刺活檢或抗腫瘤治療史；（5）經手術切除且病理證實為肺腺癌。入組患者共計78 人，男35 人、女43 人，年齡28～76 歲，平均（44.68±12.27）歲。本研究經醫院倫理委員會審批通過。根據2015年WHO 肺腫瘤新分類標準[6]，將PSN 病變分為浸潤前病變（16 例，包括不典型腺瘤樣增生和原位腺癌）、微浸潤腺癌（22 例）和浸潤性腺癌（40 例）。

1.2 檢查方法

表1 2015 年美國NCCN 肺癌篩查指南（第一版）

采用GE 16 排（LightSpeed PRO16）或64 排螺旋CT（Optima CT660）進行胸部掃描，掃描范圍自胸廓入口至肺底。掃描時患者取仰臥位，頭先進，于吸氣末屏氣后進行掃描。常規掃描參數：管電壓120 kV，管電流自動調節，調節范圍為120～300 mA，視野360 mm，矩陣512×512，掃描層厚5 mm，掃描完成后采用標準算法行縱隔窗薄層重建、高分辨力法行肺窗薄層重建。LDCT 隨訪掃描參數：管電壓100 kV，管電流自動調節，調節范圍為30～100 mA，掃描視野360 mm，矩陣512×512，重建算法為標準算法和高分辨力法，重建層厚0.625 mm，重建間隔0.625 mm。

1.3 CT 影像分析及分組標準

由2 名熟悉胸部疾病及肺結節CT 影像診斷的主治醫師進行獨立閱片分析，若二者意見不同，需經更高一級醫師共同閱片分析并得出一致結論方可。閱片時，醫師在患者橫斷面CT 影像上逐層勾勒PSN 及其中實性成分、磨玻璃成分邊界，利用GE ADW4.5 工作站進行體積計算。PSN 體積測量應盡可能在相同掃描條件及窗寬、窗位下進行。此外，閱片時需觀察PSN 的形態學特征：瘤-肺界面（清晰、不清晰）、毛刺征（有、無）、分葉征（有、無）和空泡征（有、無）。根據CT 隨訪圖像，將PSN 分為3 組，A 組為CT 隨訪影像中PSN 無變化，B 組為CT 隨訪影像中PSN 實性成分體積增大，C 組為CT 隨訪影像中PSN 磨玻璃成分體積增大。因既往研究[8-9]表明PSN在隨訪過程中若實性成分體積及磨玻璃成分體積均增大，則提示其惡性程度增加，故將CT 隨訪影像中實性成分體積及磨玻璃成分體積均增大者不納入本研究。

1.4 統計學方法

采用美國IBM 公司SPSS 22.0 軟件對所有數據進行統計學分析。計數資料以n（%）表示，PSN 的CT隨訪影像變化中肺腺癌發生率及不同病理亞型組PSN 的CT 征象組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PSN 的CT 隨訪影像變化與病理亞型的相關性分析

本研究中共78 例PSN，CT 隨訪影像中PSN 無變化（A 組）16 例，實性成分體積增大（B 組）32 例，磨玻璃成分體積增大（C 組）30 例，詳見表2。典型病例圖片如圖1～3 所示。

表2 不同病理亞型PSN 的CT 隨訪影像變化比較[n（%）]

圖1 原位腺癌的PSN 動態CT 影像

PSN 的CT 隨訪影像變化在不同病理亞型間差異有統計學意義（χ2=79.372，P＜0.001）。CT 隨訪中PSN 影像變化與不同病理亞型有關，不同病理亞型PSN 的浸潤性不同，B 組中浸潤性腺癌比例高于A組和C 組，差異有統計學意義（χ2=44.250，P＜0.001；χ2=11.609，P＜0.05）；C 組與A 組中不同病理亞型間差異亦有統計學意義（χ2=37.718，P＜0.001）。

2.2 PSN 的CT 征象與病理亞型的相關性分析

常見的肺腺癌CT 惡性形態學征象包括瘤-肺界面清晰、空泡征、分葉征、毛刺征等，本研究中上述肺癌CT 惡性形態學征象在PSN 的不同病理亞型中的差異均有統計學意義（P 均＜0.05）。詳見表3。

3 討論

圖2 浸潤性腺癌的PSN 動態CT 影像

圖3 微浸潤腺癌的PSN 動態CT 影像

表3 不同病理亞型PSN 的CT 征象比較[n（%）]

隨著CT 影像分辨力的提高、輻射劑量的降低、肺癌篩查的普及和人們保健意識的增強，被檢出的無癥狀肺結節越來越多，其中部分為PSN[10]。目前，有大量研究證實LDCT 對PSN 的影像診斷效果與常規CT 的診斷效果間無明顯差異，故推薦PSN 患者在隨訪過程中采用LDCT 復查，以有效減少患者所受的輻射劑量[11]。此外，PSN 患者的隨訪間隔時間按照2015 年美國NCCN 肺癌篩查指南[5]建議的間隔進行LDCT 隨訪復查，該指南目的在于減少PSN 患者的CT 復查次數，降低PSN 患者的累積輻射劑量。目前，國內外學者[12-13]一致認為肺腺癌組織學亞型與其臨床預后密切相關，因此，如何對肺腺癌早期進行組織學亞型的預判是影像學科醫師所面臨的新的挑戰和任務[7]。目前，多數研究證明，PSN 體積增大、密度增高、實性成分體積增大的出現均提示PSN 為浸潤性病變的可能性大，但有關PSN 內實性成分體積隨訪過程中變化與病理亞型的對照研究較少[14]。

日本學者[15]通過研究發現，若PSN 增大，且實性成分體積及磨玻璃成分體積均增大時，其惡性概率大大增加，因此此次研究未將實性成分體積及磨玻璃成分體積均增大的PSN 患者納入。本研究共計78例PSN，其中40 例為浸潤性病變，與以往研究[16-18]結果基本一致，再次印證PSN 為浸潤性病變的概率較高。另外本研究發現，浸潤前病變PSN 在隨訪CT中多為無形態學改變，微浸潤腺癌則表現為隨訪過程中PSN 的磨玻璃成分體積增大，而浸潤性病變則表現為隨訪CT 中PSN 的實性成分體積增大，該結果與以往研究結果一致[7，19]。此外，多數研究[19-21]發現，PSN 的CT 影像中實性成分體積與PSN 的病理侵襲程度及預后相關性更加密切。導致CT 影像中PSN 實性成分體積與PSN 病理侵襲程度及預后密切相關的病理學機制可能是在病變早期腫瘤細胞沿著肺泡壁表面增殖而不破壞肺實質，此時肺泡腔內還有部分氣體存在，肺泡尚未塌陷，故其在CT 影像上表現為PSN 的磨玻璃成分；隨著病變進展，腫瘤細胞開始浸潤肺實質，肺泡結構被破壞，與此同時伴有纖維組織增生和網狀結構的斷裂等，導致肺泡塌陷及肺泡腔內氣體減少，因此該部分密度增高，在CT 影像上表現為PSN 的實性成分[1，7]。盡管Fleischner 學會[11]發布的肺結節指南中推薦使用一維長徑測量PSN 及其實性成分的大小，國際早期肺癌行動計劃（International Early Lung Cancer Action Program，I-ELCAP）[23]推薦使用二維長徑測量PSN 及其實性成分體積的大小，但由于腫瘤細胞在不同方向的非均勻性增殖，故三維體積測量法更能夠反映腫瘤的整體信息，且三維體積測量法的測量誤差更小、準確性更高，不同觀察者組內及組間變異系數亦較小[20-22]。因此，本研究通過測量PSN 實性成分及磨玻璃成分的體積來反映其隨訪過程中的變化。

本研究的局限性：（1）本研究為回顧性研究，所有入組病例均為手術切除且病理證實病例，樣本不可避免地存在選擇性偏倚；（2）本研究對PSN 的實性成分體積及磨玻璃成分體積進行測量，因部分PSN在一定時期內可能由于肺泡的萎陷等原因導致體積變小而難以準確反映所有PSN 的情況，故存在一定偏差；（3）納入對象較少，尤其是浸潤前病變組，有待于未來基于更大樣本量的進一步證實。

綜上所述，對于孤立性肺PSN，尤其是其缺乏肺癌典型CT 影像征象時，利用CT 隨訪動態觀察有助于其良惡性及病理亞型的初步判斷，能夠為臨床醫師制訂個體化治療方案提供一定參考依據。