空心釘輔助PFNA 內固定治療特殊類型股骨粗隆間骨折的療效研究

韓曉軍，張文治，陳祥云，王艷彬，宋礦朋

（衡水市第四人民醫院關節骨科，河北衡水 053000）

0 引言

股骨粗隆間骨折又稱股骨轉子間骨折，多見于中老年骨質疏松患者[1]。目前手術是治療該類骨折的首選方案，可以較好地實現骨折復位、快速恢復患者的活動能力，避免長期臥床導致的各種并發癥[2]。然而在實踐中發現對于部分骨折線波及股骨頸的股骨粗隆間骨折患者，無論是使用髓內固定還是髓外固定，均不能獲得特別滿意的療效[3]。因此，本文結合2類固定方法的優點，采用空心釘輔助抗旋股骨近端髓內釘系統（proximal femoral nail antirotation，PFNA）的手術方法對這種特殊類型的股骨粗隆間骨折患者進行治療，以提高固定的成功率，促進患者骨折愈合和早期康復。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2015 年1 月至2018 年5 月在我院治療的90 例股骨頸合并股骨粗隆間骨折患者作為研究對象。采用隨機數表法將患者隨機分入干預組和平行組，每組各45 例。2 組患者基線資料差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表1。本研究已報我院倫理學委員會，經委員會討論認為本研究方案符合醫學倫理學要求，同意予以實施。

表1 2 組患者基線資料比較

納入標準：（1）參照Kijima 所列分型標準確診為Type2、Type3 聯合型骨折的患者和Type2、Type3、Type4 聯合型骨折的患者[4]。按照Kijima 股骨近端范圍分型法分型：Type1 為股骨頸中近端的區域，Type2為股骨頸頸中至股骨粗隆間線之間的區域，Type3為股骨粗隆間線至大粗隆下緣與小粗隆下緣連線之間的區域，Type4 為小粗隆下緣以遠的區域。臨床工作中遇到的骨折病例往往是屬于上述的某一單獨區域或同時波及2～3 個區域。（2）患者年齡在30～80 歲且能夠耐受手術。（3）患者及家屬自愿接受手術治療，并參與本研究。排除標準：（1）合并全身多發傷、失血性休克等癥狀的患者；（2）合并2 處以上骨折的患者；（3）股骨頸、股骨粗隆間、股骨干骨折后再次發生股骨粗隆間骨折的患者；（4）合并其他基礎疾病、智力異常或精神異常的患者。本研究患者剔除標準：（1）未完整、嚴格按照醫囑和實驗規則完成研究的患者；（2）術中出現嚴重并發癥需改變手術方式或影響后續治療的患者。

1.2 研究方法

2 組患者均在完成術前檢查和準備后由我科副主任及以上醫師進行手術。

干預組患者采取空心釘輔助PFNA 術式，患者取平臥位，麻醉成功后患肢在上呈剪刀式體位給予牽引復位。常規消毒鋪巾后，于患肢股骨大粗隆頂點上方向近端做一長約5 cm 的縱行切口，顯露大轉子近端，在G 型臂X 射線機透視下通過斯氏針定位開口位置并開骨窗置入髓內釘。安裝體外定位器，于股骨大粗隆遠端、大腿近端外側各做一3 cm 縱行切口，經體外定位器于近端鎖釘處鉆入直徑3 mm 定位導針，確定適宜位置后于近端鎖釘孔打入螺旋刀片。經體外定位器于大腿中段外側做一長約1 cm 的切口，擰入1 枚自攻鎖釘靜態固定遠端。撤除體外定位器，擰入PFNA 主釘尾帽。在螺旋刀片原切口向近端縱行延長約3 cm，于PFNA 螺旋刀片前上方，經股骨頸向股骨頭內打入1 枚直徑2.8 mm 導針至股骨頭關節軟骨下約7 mm 處，采用G 型臂X 射線機透視導針位置滿意后，沿導針測深、骨皮質擴孔，擰入1 枚相應長度鈦質空心加壓螺釘以增加骨折端的旋轉穩定性。拔除導針，松牽引床，再次透視正側位證實骨折復位良好后，常規縫合。

平行組患者采取常規PFNA 內固定術式進行手術，手術過程與上述一致，在對患者進行內固定時采用常規髓內釘進行固定。

1.3 療效評價

觀察并記錄2 組患者術中情況、術后療效和并發癥發生情況，以評價空心釘輔助PFNA 內固定術式治療股骨粗隆間骨折患者的治療效果。患者術中情況觀察內容包括手術時間、術中出血量、術后臥床時間（主要是指手術結束后至患者第一次離床下地時間）和骨折愈合時間。患者術后療效采用Harris 評分[5]進行評價，分別于患者術后3 個月、6 個月和12個月進行評價。患者術后并發癥情況觀察內容包括切口感染、深靜脈血栓、墜積性肺炎等近期并發癥和螺旋刀片退出、螺釘斷裂、股骨遠端骨折等遠期并發癥。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2 組患者術中情況比較

干預組與平行組患者均順利完成研究，無剔除病例。其中，干預組患者手術時間長于平行組，差異有統計學意義（P=0.00＜0.01）；2 組術中出血量比較差異無統計學意義（P=0.42＞0.05）；干預組患者術后臥床時間、骨折愈合時間均較平行組明顯縮短，差異有統計學意義（P 均＜0.05）。詳見表2。

表2 2 組患者術中情況比較

2.2 2 組患者術后療效比較

干預組患者術后3 個月、6 個月、12 個月的Harris 評分均明顯優于平行組，差異有統計學意義（P均＜0.05），詳見表3。典型圖片如圖1、2 所示。

表3 2 組患者術后Harris 評分比較 單位：分

2.3 2 組患者術后并發癥發生情況比較

干預組患者并發癥發生率為2.22%，明顯少于平行組的17.78%，差異有統計學意義（P＜0.05）；2 組股骨遠端骨折比較差異無統計學意義（P＞0.05），提示采用空心釘并不會增加股骨遠端發生骨折的風險。詳見表4。

3 討論

圖1 干預組患者的空心釘輔助PFNA 內固定術前、術后正側位X 射線片

股骨粗隆間骨折多見于中老年人，因其較高的致殘率以及致死率已經成為嚴重影響患者生命質量的疾病之一[6]。在對患者的治療中，以往采取保守治療的患者往往復位較差，因此治療方式的改進成為目前研究的熱點[7]。股骨粗隆間骨折常用的手術方法包括髓外固定、髓內固定和髖關節置換，其中髖關節置換手術因創傷大、術中出血多、手術時間長以及手術失敗后翻修困難等原因已經逐步在臨床治療中淘汰[8]。目前髓外固定的主要方法為動力髖螺釘，其手術操作簡單，對于較為穩定的骨折復位效果好，但是對于不穩定骨折的患者治療極易導致髖內翻畸形或固定失敗[9]。PFNA 是在Kuntscher 釘、Gamma 釘、髓內髖螺釘、股骨近端髓內釘（proximal femoral nail，PFN）等基礎上逐步發展起來的一種新型內固定系統，研究表明該系統對于不穩定骨折患者的固定效果明顯優于其他內固定系統和外固定系統[10-11]。

圖2 平行組患者的PFNA 內固定術后正側位X 射線片

表4 2 組患者術后并發癥發生情況比較[例（%）]

本研究通過對患者采用空心釘輔助PFNA 內固定術式治療，患者術后恢復情況以及并發癥發生率顯著優于常規治療。分析認為，在對特殊類型股骨粗隆間骨折患者的治療中，骨折線同時波及股骨粗隆間和股骨頸的骨折，臨床上傳統的國際內固定學會/北美創傷骨科學會（Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen/Orthopaedic Trauma Association，AO/OTA）或Evens 分型均未對此類骨折進行專門分類。根據股骨粗隆間骨折范圍分型相關研究[12]，波及更多區域的骨折不穩定性及失效性更大，其原因在于骨折端范圍波及股骨頸區域，股骨頸區域截面積較粗隆部更小，增加了旋轉不穩定性[13]。PFNA 的螺旋刀片雖有一定防旋效果，但是由于此類患者股骨頸部骨皮質已受損，且多數合并骨質疏松，因此其抗旋轉效果明顯降低[14]。故而配合1 枚空心釘可以顯著提高股骨頸骨折端抗旋轉的能力，不僅能夠明顯降低固定失敗的發生率，還有利于患者早期下床活動、早期開展康復鍛煉，從而縮短患者術后臥床時間，促進骨性愈合，進而促進患者髖關節功能的恢復[15-16]。本研究表明，應用空心釘輔助PFNA 內固定術式對骨折線波及股骨頸的股骨粗隆間骨折患者進行治療，可以顯著縮短患者術后臥床時間和骨折愈合時間，提高患者Harris 評分并降低各類并發癥的發生率，是一種安全、有效的治療方法[17]。以往的研究[18]發現，在股骨粗隆間骨折患者的治療中，采用空心釘輔助PFNA內固定治療對于患者的術后解剖系統的穩定性具有重要的意義，這與本研究相互印證。

綜上所述，特殊類型股骨粗隆間骨折患者采用空心釘輔助PFNA 內固定術式治療療效顯著，安全性較高。但是由于樣本量較小，本研究在臨床推廣中還存在一定的局限性，有待在日后的大樣本研究中進行深入分析。