超聲彈性成像參數及CT 值與婦科術后下肢深靜脈血栓形成臨床分期的相關性及療效預測價值

胡 劍，任 魁，牟 歡

（恩施土家族苗族自治州中心醫院超聲科，湖北恩施 445000）

0 引言

近年來婦科手術逐漸增加，術后常見并發癥下肢深靜脈血栓形成（deep-vein thrombosis，DVT）的發生率也逐漸升高[1]。DVT 指血液在下肢深靜脈內異常凝結。研究顯示，急性DVT 存在較大脫落風險，90%左右的肺動脈栓塞由下肢DVT 脫落引起，而進入亞急性期和慢性期后，DVT 逐漸發生機化，并黏附于靜脈壁，脫落風險較低[2-3]。因此，不同疾病分期下肢DVT 患者的治療方法不同，準確評估下肢DVT病情具有重要意義。

超聲及CT 均為臨床重要影像學檢查方法，常規二維超聲雖能明確血栓位置、血流信息等，但難以判斷血栓形成時間，而超聲彈性成像則能通過測定血栓彈性，對其形成時間進行量化評估[4-5]。此外，CT 檢查可清晰顯示血栓情況，同時能全面了解周圍組織情況，可在一定程度上提示血栓形成的原因[6]?；诖?，本研究探究超聲彈性成像參數、CT 值與婦科術后下肢DVT 臨床分期的相關性及療效預測價值，旨在為臨床治療下肢DVT 提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2019 年12 月我院73 例婦科術后下肢DVT 患者作為研究對象進行回顧性分析，患者年齡43～75 歲，平均（60.39±7.30）歲。其中，21例子宮腺肌癥，10 例乳腺癌，37 例子宮肌瘤，5 例宮頸癌；DVT 發病部位：40 例左下肢，33 例右下肢；體質量指數（body mass index，BMI）為19.7～25.3 kg/m2，平均（22.48±1.38）kg/m2；合并癥：12 例高血壓，6 例糖尿病，8 例冠心病。納入標準：（1）婦科術后下肢DVT 符合DVT 相關診斷標準[7]，并均經超聲造影檢查確診；（2）無溝通障礙；（3）臨床資料完整；（4）無感染性疾?。唬?）血壓、血糖控制良好；（6）年齡≤75 歲。排除標準：（1）感染性疾病患者；（2）血液系統疾病患者；（3）嚴重心腦血管疾病患者；（4）肝、腎功能嚴重障礙者；（5）合并下肢靜脈曲張患者；（6）傳染性疾病患者。

1.2 方法

下肢DVT 疾病分期判定方法：下肢DVT 發生后14 d 內為急性期，14 d 至6 個月內為亞急性期，6個月及以上為慢性期。

超聲檢查方法：采用Voluson E8 彩色超聲儀（美國GE 公司生產），探頭頻率5.0～12.0 MHz，患者平躺于檢測臺，患肢膝關節微曲，略向外旋。首先行常規措施掃查，確定血栓位置、血管管徑變化、血栓內部回聲等。隨后開啟超聲儀組織彈性成像功能，使用雙幅實時顯示，同時顯示二維灰階圖像和二維彈性圖像。調整取樣框位置、大小，選取感興趣區（至少包括靜脈的前、后壁及周圍部分肌肉組織），探頭快速微震，待代表壓力與壓放頻率的綜合數字指標控制在3～4 時凍結圖像。觀察圖像，彈性圖像以彩色代表不同組織的彈性大?。壕G色表示組織平均硬度，計3分；紅色表示比平均硬度軟，計1 分；藍色表示比平均硬度更硬，計5 分；紅色和綠色相間計2 分；藍色和綠色相間計4 分。在感興趣區內選取血栓部分定義為A 區，選取靜脈周圍肌肉組織定義為B 區，計算出B 區和A 區內組織的應變值。

CT 檢查方法：采用Brilliance 64 排螺旋CT 機（荷蘭皇家飛利浦電子公司生產）?；颊呷⊙雠P足先進掃描體位，掃描方向為頭足向。參數設置：管電壓120～140 kV，管電流220～300 mA，螺距1.0，掃描視野35～44 cm，機架轉速0.5 s/r。先行平掃，掃描范圍為第3 腰椎上緣水平至足踝，隨后取高壓注射器抽取歐乃派克100 mL（350 mgI/mL），于肘靜脈快速（3 mL/s）推注，進行增強掃描，掃描范圍為第3 腰椎上緣水平至足踝。保存CT 增強檢查圖像，觀察血栓、血管形態、周圍軟組織、側支循環等情況，測量平掃軸位圖像上血栓CT 值。

凝血功能檢測方法：采集患者空腹外周靜脈血3 mL（于CT 檢查前后2 d 內采血），抗凝處理后以3 000 r/min 轉速離心處理10 min，分離血漿，采用血凝儀（北京普利生儀器有限公司生產）以凝固法測定凝血功能指標，包括纖維蛋白原（Fib）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）。

治療方法：（1）急性期患者：皮下注射低分子肝素（深圳賽保爾生物藥業有限公司，國藥準字H20060190）。其中，體質量＞60 kg 者0.6 mL/d，體質量≤60 kg 者0.3 mL/d，持續用藥7 d；將10 U 瑞替普酶[愛德藥業（北京）有限公司，國藥準字S20030095]與250 mL 0.9%氯化鈉溶液充分混合后于患側下肢足背靜脈滴注，3 h 內完成，1 次/d，持續用藥2 d。（2）亞急性期患者：口服舒洛地特（Alfa Wassermann s.p.a.，批準文號：H20140119），250 LSU/次，2 次/d，持續用藥3 個月。（3）慢性期患者：口服華法林（上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準字H20084641）1.5～7.5 mg/d，間隔2～4 周檢測國際標準化比率（international normalized ratio，INR）。調整藥物劑量，將INR 控制在2～3，持續用藥3 個月。

1.3 觀察指標

觀察指標具體如下：（1）不同疾病分期下肢DVT 患者超聲彈性評分及應變值、CT 值、Fib、APTT、PT。（2）超聲彈性成像參數及CT 值與下肢DVT 的相關性。（3）超聲彈性成像參數及CT 值與疾病分期、Fib、APTT、PT 的相關性。（4）不同療效下肢DVT 患者超聲彈性成像參數及CT值。療效評估[8]：①顯效：臨床癥狀基本消失，影像學檢查未見血栓，患肢周徑與健側差值＜3 cm；②有效：臨床癥狀好轉，影像學檢查發現血栓黏附靜脈壁，患肢周徑差明顯降低；③無效：未達以上標準，甚至發現新生血栓。顯效、有效納入療效良好，無效為療效不佳。（5）超聲彈性成像參數及CT 值單獨及聯合預測下肢DVT 患者療效的價值。

1.4 統計學方法

數據處理采用SPSS 22.0 軟件，計量資料采取Bartlett 方差齊性檢驗與Kolmogorov-Smirnov 正態性檢驗，若具備方差齊性且服從正態分布則以平均數±標準差（）描述。多組間比較采用單因素方差分析，進一步兩兩組間比較采用LSD-q 檢驗，2 組間比較采用獨立樣本t 檢驗。通過Logistic 分析超聲彈性成像參數及CT 值與下肢DVT 的相關性，采用Pearson 分析超聲彈性成像參數及CT 值與疾病分期、凝血功能指標的相關性。預測效能分析采用ROC 曲線，獲取AUC、置信區間（confidence interval，CI）、敏感度、特異度及截斷值，不同指標的聯合診斷實施Logistic 二元回歸擬合，將其作為獨立檢驗變量進行ROC 分析，均采用雙側檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同疾病分期下肢DVT 患者超聲彈性成像參數及CT 值、凝血功能指標的比較

不同疾病分期下肢DVT 患者超聲彈性評分及應變值、CT 值、Fib、APTT、PT 比較，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表1。急性期患者超聲彈性評分及應變值小于亞急性期患者、慢性期患者，亞急性期患者超聲彈性評分及應變值小于慢性期患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。急性期患者CT 值、Fib、APTT、PT 大于亞急性期、慢性期患者，亞急性期患者CT值、Fib、APTT、PT 大于慢性期患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 不同疾病分期下肢DVT 患者超聲彈性成像參數及CT 值、凝血功能指標比較

2.2 超聲彈性成像參數及CT 值與下肢DVT 的相關性

以下肢DVT 作因變量，將超聲彈性評分及應變值、CT 值作自變量，納入Logistic 回歸分析模型。結果顯示，超聲彈性評分及應變值、CT 值與下肢DVT具有顯著相關性，比值比（odd ratio，OR）分別為2.482（95%CI 為1.413～4.359）、3.390（95%CI 為2.251～5.104）、3.595（95%CI 為2.633～4.909）（P＜0.05）。隨著超聲彈性評分和應變值的降低、CT 值的升高，下肢DVT 的發生風險越高。

2.3 超聲彈性成像參數及CT 值與下肢DVT 疾病分期、凝血功能的相關性

超聲彈性評分與下肢DVT 患者疾病分期、APTT、PT、Fib 存在負相關關系（r=-0.680、-0.632、-0.711、-0.651，P 均＜0.05），應變值與下肢DVT 患者疾病分期、APTT、PT、Fib 存在負相關關系（r=-0.699、-0.644、-0.722、-0.669，P 均＜0.05），CT 值與下肢DVT 患者疾病分期、APTT、PT、Fib 存在正相關關系（r=0.671、0.700、0.695、0.693，P 均＜0.05）。

2.4 不同療效下肢DVT 患者超聲彈性成像參數及CT 值比較

療效良好者超聲彈性評分及應變值均較療效不佳者高，CT 值較療效不佳者低，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 不同療效下肢DVT 患者超聲彈性成像參數及CT 值比較

2.5 超聲彈性成像參數及CT 值對下肢DVT 患者療效預測價值

繪制超聲彈性評分、應變值、CT 值單獨及聯合預測下肢DVT 患者療效的ROC 曲線，發現聯合預測的AUC 為0.913，大于超聲彈性評分（AUC 為0.748）、應變值（AUC 為0.824）及CT 值（AUC 為0.757）對下肢DVT 患者的療效預測價值，聯合預測的敏感度為90.00%、特異度為85.71%。詳見表3，如圖1、2所示。

表3 各指標對下肢DVT 患者療效預測價值

圖1 超聲彈性評分、應變值及CT 值單獨預測下肢DVT 患者療效的ROC 曲線

圖2 超聲彈性評分、應變值及CT 值聯合預測下肢DVT 患者療效的ROC 曲線

3 討論

下肢DVT 多見于產后、盆腔術后、惡性腫瘤、昏迷或長期臥床患者，若未及時得到有效治療，可對原有疾病轉歸及生命健康構成威脅[9]。關于下肢DVT的治療，急性期患者多采用聯合抗凝治療，部分患者甚至需行溶栓和濾器植入治療，而亞急性期、慢性期患者則主要行維持抗凝治療，防止病情進一步發展。因此，確定下肢DVT 疾病分期對治療方案的選擇非常重要。

目前，超聲造影是臨床診斷下肢DVT 的“金標準”，其診斷準確度高，但屬于有創檢查方法，臨床應用具有局限性。超聲作為臨床最常用的無創檢查方法，操作便捷、結果直觀、安全性高、可重復性高，且經濟實用，在下肢DVT 檢查方面應用十分廣泛[10]。常規二維超聲能較好地顯示血管解剖結構、血栓大小、部位以及血管阻塞程度，同時還能檢查出是否存在靜脈瓣功能障礙，是下肢DVT 篩查的首選方法[11]。但二維超聲主要依靠組織間的聲阻抗差別進行成像，對血栓形成時間難以進行評估[12]。近年來的研究發現，血栓組織在形成后不同時期的結構成分不同，而組織結構與血栓軟硬度密切相關，導致不同疾病分期的血栓彈性存在一定差異[13]。超聲彈性成像是在常規超聲基礎上進一步發展而來的，其成像原理與常規超聲不同，主要利用探頭壓縮受檢組織，采集組織壓縮前后的射頻信號，進而得到受檢組織的相對硬度[14]。張羽墨等[15]研究顯示，超聲彈性成像能準確評估不同時期DVT 硬度，從而指導相關治療的開展。本研究結果中，急性期下肢DVT 患者超聲彈性評分及應變值＜亞急性期患者＜慢性期患者，與Zeng 等[16]研究結果一致，且本研究發現超聲彈性評分及應變值與下肢DVT的相關性顯著。由于急性期患者下肢DVT 主要由血小板、紅細胞、白細胞、纖維素等組成，呈凝膠狀，質地松軟，隨著時間延長逐漸發生纖維化，硬度逐漸增加，致使急性期患者下肢DVT 超聲彈性評分及應變值較小，表明超聲彈性評分及應變值可作為判斷急性期患者下肢DVT 疾病分期的指標[17]。

此外，CT 在下肢DVT 診斷方面同樣具有較高的準確性。CT 值是CT 圖像中各組織與X 射線衰減系數相當的對應值，可作為測定人體某一局部組織或器官密度大小的一種計量單位[18]。本研究結果中，急性期患者下肢DVT 的CT 值＞亞急性期患者＞慢性期患者，其原因可能在于急性期患者下肢DVT 初期，血栓內血小板、紅細胞、白細胞等有形成分較多，致使CT 值升高，進入亞急性期后，血栓逐漸發生機化，中性粒細胞浸潤，逐漸吞噬、分解血小板和紅細胞等有形成分，同時肉芽組織長入，內部新生毛細血管增多，導致CT 值逐漸降低[19]。且本研究發現CT 值與下肢DVT 的關聯性顯著，提示CT 值同樣有助于判斷急性期患者下肢DVT 疾病的分期。

臨床普遍認為，血液高凝狀態是引起下肢DVT的基本因素之一。婦科手術可導致患者血小板黏聚能力增強，術后血清纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶水平均有升高，致使Fib 溶解減少，血液呈高凝狀態，促進下肢DVT，術后隨著時間延長，患者血液凝固性逐漸降低[20]。因此，本研究中急性期患者下肢DVT 的Fib、APTT、PT＞亞急性期患者＞慢性期患者。且患者下肢DVT 疾病分期、APTT、PT、Fib 與超聲彈性評分、應變值間存在負相關關系，與CT 值間存在正相關關系，提示超聲彈性成像參數及CT 值有助于評估患者下肢DVT 凝血功能及疾病分期。

此外，下肢DVT 可遺留下肢水腫、色素沉著、繼發性靜脈曲張、皮炎、淤滯性潰瘍等病癥，嚴重者將發生靜脈性潰瘍，甚至喪失勞動力。因此，積極預測患者治療效果，及時調整治療方案，對改善患者預后至關重要。本研究通過ROC 曲線分析發現，超聲彈性評分、應變值、CT 值聯合預測下肢DVT 療效的AUC 高達0.913，大于各指標單獨預測，且聯合預測患者療效的敏感度為90.00%、特異度為85.71%，可為臨床開展針對性治療、干預提供指導性參考，以改善治療效果。

綜上，超聲彈性成像參數及CT 值在婦科術后下肢DVT 的臨病分期、凝血功能評估方面具有重要指導作用，能預測患者下肢DVT 療效，從而指導臨床評估患者病情、制訂針對性干預措施，具有較高的臨床應用價值。但本研究屬于單中心研究，樣本量較少，研究結果可能存在一定偏倚，后續研究中將擴大樣本選取范圍，持續納入更多樣本量，以進一步提高研究結果的準確度。