規(guī)范化管理配合全程管理在肺癌免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療中的管理效果及對(duì)依從性的影響

鄭秋紅 邵秋月 龔磊

[摘要] 目的 分析在肺癌免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療患者中應(yīng)用規(guī)范化管理配合全程管理的效果以及對(duì)依從性的影響。 方法 將2019年1—12月在我院接受免疫治療的59例肺癌患者納入研究，并隨機(jī)設(shè)為兩個(gè)組別，給予對(duì)照組（29例）常規(guī)護(hù)理管理，給予實(shí)驗(yàn)組（30例）規(guī)范化管理配合全程管理。觀(guān)察兩組患者管理后的心理狀況和治療依從性，評(píng)價(jià)患者自我管理效能和生活質(zhì)量，記錄不良癥狀發(fā)生情況。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組管理后SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組管理后自我管理效能評(píng)分和治療依從性評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分中，實(shí)驗(yàn)組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)比兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率，實(shí)驗(yàn)組明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 規(guī)范化管理配合全程管理應(yīng)用于肺癌免疫治療患者中，能夠有效緩解負(fù)性心理，提高自我管理能力和治療依從性，降低不良癥狀發(fā)生率，改善生活質(zhì)量，應(yīng)用價(jià)值明顯。

[關(guān)鍵詞] 肺癌;免疫檢查點(diǎn)抑制劑;規(guī)范化管理;全程管理;依從性

[Abstract] Objective To analyze the effect of standardized management combined with whole-course management and its impact on compliance in the treatment of patients with lung cancer immune checkpoint inhibitors. Methods Fifty-nine lung cancer patients who received immunotherapy in our hospital from January to December 2019 were included in the study， and were randomly divided into two groups. The control group（29 cases） was given routine care management and the experimental group（30 cases） was given standardized management cooperating with the whole process management. The psychological status and treatment compliance of the two groups after management was observed. The self-management efficiency and quality of life of the patients was evaluated， and the occurrence of adverse symptoms was recorded. Results The SAS and SDS scores of the experimental group were lower than those of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The self-management efficiency score and treatment compliance score of the experimental group after management were higher than those of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The scores of quality of life in the experimental group were lower than those of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the experimental group was significantly lower， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Standardized management combined with full-course management in lung cancer immunotherapy patients can effectively relieve negative psychology， improve self-management ability and treatment compliance， reduce the incidence of adverse symptoms， improve the quality of life， and has obvious application value.

[Key words] Lung cancer; Immune checkpoint inhibitors; Standardized management; Whole process management; Compliance

肺癌是癌癥常見(jiàn)的重要死亡因素之一，死亡率占癌癥總死亡人數(shù)的18.4%，嚴(yán)重威脅著人們的健康[1]。近年來(lái)隨著社會(huì)的發(fā)展，我國(guó)肺癌發(fā)病人數(shù)逐漸增多，給家庭和社會(huì)帶來(lái)極大負(fù)擔(dān)[2]。盡管目前肺癌的治療技術(shù)得到重大進(jìn)展，但晚期肺癌生存率仍然較低。免疫治療作為肺癌近年來(lái)新興的治療手段，對(duì)改善病情具有重要幫助[3]。其中抗程序細(xì)胞死亡蛋白Ⅰ（Programmed death-1，PD-1）及配體（PD-1 ligand，PD-L1）免疫檢查點(diǎn)抑制劑在各項(xiàng)臨床試驗(yàn)成功應(yīng)用，在腫瘤治療中取得了突破性進(jìn)展，為包括鱗癌、腺癌和小細(xì)胞肺癌在內(nèi)的多種病理類(lèi)型肺癌患者均帶來(lái)了臨床獲益[4-5]。但肺癌患者由于普遍合并其他并發(fā)癥，長(zhǎng)期承受病痛的折磨以及住院時(shí)間長(zhǎng)、治療效果不理想等因素的影響，治療依從性不高，自我管理能力不足[6]。因此加強(qiáng)肺癌患者的管理，對(duì)提高治療依從性、保證治療效果具有重要意義。研究發(fā)現(xiàn)，規(guī)范化管理配合全程管理有利于改善患者生活質(zhì)量，促進(jìn)身體康復(fù)[7]。本文對(duì)在肺癌免疫治療患者中應(yīng)用規(guī)范化管理配合全程管理的效果以及對(duì)依從性的影響展開(kāi)探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以2019年1—12月期間在我院接受免疫治療的59例肺癌患者作為本次研究對(duì)象，根據(jù)數(shù)字隨機(jī)表法將其設(shè)為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組共29例患者，其中男17例，女12例;年齡最小43歲，最大75歲，平均（59.63±5.48）歲;疾病持續(xù)時(shí)間3～13個(gè)月，平均（7.54±1.39）個(gè)月;TNM分期：Ⅲ期18例，Ⅳ期11例。實(shí)驗(yàn)組共30例患者，其中男16例，女14例;年齡最小45歲，最大76歲，平均（60.24±5.67）歲;疾病持續(xù)時(shí)間2～12個(gè)月，平均（6.98±1.56）個(gè)月;TNM分期：Ⅲ期20例，Ⅳ期10例。本次研究得到我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，對(duì)比兩組患者基本信息差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①全部患者經(jīng)病理組織切片確診為肺癌;②年齡≥40歲;③無(wú)免疫治療禁忌證;④預(yù)計(jì)生存時(shí)間1年以上;⑤知情研究?jī)?nèi)容并自愿參與。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)明確病理或影像學(xué)診斷;②多發(fā)腦轉(zhuǎn)移;③精神系統(tǒng)疾病，存在意識(shí)障礙，無(wú)法正常交流者;④合并其他惡性腫瘤;⑤臨床資料不完善，中途退出研究者。

1.2 方法

給予對(duì)照組常規(guī)護(hù)理管理流程，對(duì)患者進(jìn)行健康教育，講解免疫治療的目的和注意事項(xiàng)，做好并發(fā)癥護(hù)理和藥物護(hù)理，密切監(jiān)測(cè)病情變化，給予一定的飲食指導(dǎo)。

給予實(shí)驗(yàn)組規(guī)范化管理配合全程管理，①建立規(guī)范化管理小組，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，挑選護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員。定期組織成員接受規(guī)范化管理培訓(xùn)，并進(jìn)行相關(guān)考核，確保小組成員充分了解規(guī)范化管理，具備良好的管理知識(shí)和技能。②完善責(zé)任制度，明確成員的具體管理職責(zé)，保證管理工作到位，小組組長(zhǎng)監(jiān)督成員工作的落實(shí)情況，定期舉辦例會(huì)總結(jié)管理工作的不足，不斷改進(jìn)。③規(guī)范肺癌免疫治療管理流程，根據(jù)肺癌患者免疫治療的特點(diǎn)制定針對(duì)性的規(guī)范化管理流程，編制規(guī)范化管理手冊(cè)，使肺癌免疫治療中的各項(xiàng)護(hù)理流程得到規(guī)范。落實(shí)全程管理流程，根據(jù)肺癌患者的病情和護(hù)理人員情況合理排班，保證排班的規(guī)范科學(xué)。使患者病情得到不間斷、連續(xù)的觀(guān)察。④對(duì)患者實(shí)施全程的健康宣講管理，解釋肺癌疾病發(fā)生的機(jī)制和原因，講解免疫治療的目的和重要性，解釋免疫治療后可能出現(xiàn)的不良癥狀，幫助患者建立正確的疾病認(rèn)知。講解個(gè)人行為習(xí)慣對(duì)免疫治療的影響，指出個(gè)人不良因素，使患者了解個(gè)人習(xí)慣轉(zhuǎn)變的必要性，提高患者自我管理能力，增加治療依從性。⑤實(shí)施全程心理管理，通過(guò)SAS、SDS量表定時(shí)評(píng)估患者心理狀況，了解出現(xiàn)負(fù)面情緒的原因，根據(jù)心理特點(diǎn)結(jié)合規(guī)范化管理流程進(jìn)行心理管理。耐心傾聽(tīng)患者的主訴，詢(xún)問(wèn)患者治療的感受，詳細(xì)解答患者提出的疑問(wèn)，使患者感受到足夠的尊重，以親切的態(tài)度和患者溝通，通過(guò)多種方式進(jìn)行心理疏導(dǎo)，排除負(fù)性心理。主動(dòng)向患者告知免疫治療的成果，共同交流未來(lái)，提升治療信心。動(dòng)員家屬陪伴患者，給予足夠的家庭支持。⑥實(shí)施全程用藥管理：根據(jù)醫(yī)囑對(duì)患者的用藥行為進(jìn)行嚴(yán)格管理，合理控制藥物的速度，避免患者自行調(diào)節(jié)藥物滴速，保證單位時(shí)間內(nèi)的精確給藥。治療過(guò)程中加強(qiáng)巡視管理，及時(shí)詢(xún)問(wèn)主觀(guān)感受，按照管理流程做好生命體征監(jiān)護(hù)工作。

1.3觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 焦慮自評(píng)量表（SAS）[5]和抑郁自評(píng)量表（SDS）[6]? 調(diào)查兩組患者管理前后焦慮和抑郁情緒。SAS量表和SDS量表均采用4級(jí)評(píng)分，1表示沒(méi)有或很少時(shí)間;2表示小部分時(shí)間;3表示相當(dāng)多的時(shí)間;4表示絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間。其中SAS量表50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮。SDS量表53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，73分以上為重度抑郁。

1.3.2 治療依從性? 通過(guò)自制《肺癌患者治療依從性量表》[7]調(diào)查兩組患者管理前后治療依從性，包括綜合治療、生活方式改變以及康復(fù)訓(xùn)練三個(gè)維度，總分100分，分值越高依從性越好。

1.3.3自我管理效能? 通過(guò)《中文版癌癥自我管理效能量表》[8]評(píng)價(jià)兩組患者管理前后自我管理情況，包括自我決策、自我減壓、正性態(tài)度三個(gè)維度，總分140分，分值越高表明自我管理效能越好。

1.3.4 生活質(zhì)量? 通過(guò)諾丁漢健康調(diào)查表（Nottingham health profile，NHP）[9]評(píng)價(jià)兩組患者生活質(zhì)量，包括情感、精力、睡眠、活動(dòng)、社交五個(gè)部分，總分100分，分值越低生活質(zhì)量越高。

1.3.5不良癥狀? 記錄兩組患者不良癥狀情況，包括食欲不振、睡眠障礙、關(guān)節(jié)疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，經(jīng)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料經(jīng)χ2檢驗(yàn)，以（%）表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者管理前后心理狀況比較

組內(nèi)比較實(shí)驗(yàn)組管理后SAS評(píng)分低于管理前（t=5.754，P=0.000），管理后SDS評(píng)分低于管理前（t=5.360，P=0.000）;對(duì)照組管理后SAS評(píng)分低于管理前（t=2.329，P=0.023），管理后SDS評(píng)分低于管理前（t=2.293，P=0.026）。組間實(shí)驗(yàn)組管理后SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者管理前后治療依從性比較

結(jié)果顯示，組內(nèi)比較對(duì)照組管理后治療依從性評(píng)分高于管理前（t=4.396，P=0.000）;實(shí)驗(yàn)組管理后治療依從性評(píng)分高于管理前（t=6.942，P=0.000）。實(shí)驗(yàn)組管理后治療依從性評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者管理前后自我管理效能比較

由調(diào)查結(jié)果看出，組內(nèi)比較對(duì)照組管理后自我管理效能評(píng)分高于管理前（t=5.249，P=0.000）;實(shí)驗(yàn)組管理后自我管理效能評(píng)分高于管理前（t=11.348，P=0.000）。實(shí)驗(yàn)組管理后自我管理效能評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

由調(diào)查結(jié)果得知，實(shí)驗(yàn)組情感、精力、睡眠、活動(dòng)、社交五項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.5 兩組患者不良癥狀情況比較

結(jié)果顯示，在食欲不振、睡眠障礙、關(guān)節(jié)疼痛等不良癥狀發(fā)生率上，實(shí)驗(yàn)組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表5。

3討論

肺癌已成為人類(lèi)死亡的主要致死病因，對(duì)患者身心健康和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[5]。肺癌的治療方式較多，如手術(shù)、放療、免疫治療等[10]。肺癌患者接受免疫治療的過(guò)程中易發(fā)生較多不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，并且免疫治療是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，短期療效不明顯，久而久之患者治療依從性下降，影響治療效果[11-12]。以往臨床在肺癌患者免疫治療的管理中存在一定不足，僅關(guān)注療效，未重視患者的心理狀況、實(shí)際需求等，患者自我管理能力較差，從而引發(fā)并發(fā)癥，導(dǎo)致病情的加重[13-14]。因此有必要加強(qiáng)肺癌免疫治療患者的管理。

規(guī)范化管理和全程管理是在常規(guī)護(hù)理管理的基礎(chǔ)上進(jìn)一步加強(qiáng)管理措施的持續(xù)性，對(duì)管理措施進(jìn)行規(guī)范，使免疫治療管理更加系統(tǒng)、科學(xué)[15]。從本研究結(jié)果看出，實(shí)驗(yàn)組管理后SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，表明規(guī)范化管理和全程管理有利于緩解肺癌免疫治療患者負(fù)性心理，保持健康向上的心態(tài)[16]。通過(guò)制定肺癌免疫治療規(guī)范化管理流程，使各項(xiàng)管理措施更加規(guī)范，根據(jù)患者心理狀態(tài)進(jìn)行規(guī)范化的心理干預(yù)，及時(shí)疏導(dǎo)患者的負(fù)面情緒，保持良好的治療信心，從而減少負(fù)面情緒的存在[17]。治療依從性主要指患者飲食、康復(fù)運(yùn)動(dòng)、用藥等和醫(yī)囑的一致性，患者治療依從性的下降對(duì)治療效果造成極大影響，提高治療依從性一直是臨床重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題[18]。本研究中實(shí)驗(yàn)組管理后治療依從性評(píng)分（92.68±7.39）分，明顯高于對(duì)照組的（86.94±6.58）分。楊社琴等[19]學(xué)者在肺癌放化療患者中分別采取了常規(guī)護(hù)理管理和規(guī)范化管理，結(jié)果顯示規(guī)范化管理組治療依從性評(píng)分（91.91±6.87）分高于常規(guī)護(hù)理管理組（85.58±6.97）分，和本研究結(jié)果一致，表明了規(guī)范化管理和全程管理能夠有效提高肺癌免疫治療患者的治療依從性。在規(guī)范化管理流程中，改變傳統(tǒng)的健康宣講模式，結(jié)合全程管理模式使患者和家屬更加了解免疫治療的重要性，了解自我行為對(duì)免疫治療的影響，從而提高治療依從性[20]。自我管理效能主要指患者面對(duì)疾病治療過(guò)程中的心理、生理以社會(huì)變化所做出的改變能力，直接體現(xiàn)了對(duì)疾病的管理能力[21]。本研究中實(shí)驗(yàn)組管理后自我管理效能評(píng)分、不良癥狀發(fā)生率以及生活質(zhì)量評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，正是由于患者自我管理能力的提高，積極對(duì)待疾病治療，主動(dòng)參與治療管理，從而減少了不良癥狀的出現(xiàn)。同時(shí)保證了治療效果，促進(jìn)生活質(zhì)量的改善[15]。

綜上所述，規(guī)范化管理配合全程管理應(yīng)用于肺癌免疫治療中，可提高患者的治療依從性和自我管理能力，保持良好的心理狀態(tài)，減少不良癥狀的出現(xiàn)，改善生活質(zhì)量，值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Brayf，F(xiàn)erlayj，Soerjomataram I，et al. Global cancer statistics 2018：GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J].CA Cancer J Clin，2018，68（6）：394-424.

[2] 姜婷，江小運(yùn)，陳翠潔.循證護(hù)理在伊立替康聯(lián)合奈達(dá)鉑治療肺癌護(hù)理中的應(yīng)用及對(duì)患者炎癥反應(yīng)發(fā)生的影響[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2020（3）：49-51.

[3] 馮惠春，洪菊芹，周秋萍，等.基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的綜合護(hù)理管理對(duì)肺癌患者治療依從性和自我管理效能的影響[J].中國(guó)慢性病預(yù)防與控制，2018，26（4）：303-306.

[4] Villadolid J，Amin A.Immune checkpoint inhibitors in clinical practice：update on management of immune-related toxicities[J].Transl Lung Cancer Res，2015，4（5）：560-575.

[5] 張娣，黃架旗，張初峰，等. PD-1/PD-L1免疫檢查點(diǎn)抑制劑在肺癌中的研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)肺癌雜志，2019（6）：369-379.

[6] 段泉泉，勝利.焦慮及抑郁自評(píng)量表的臨床效度[J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2012，26（9）：676-679.

[7] 杜娟，邱麗，嚴(yán)馨，等.舒適護(hù)理對(duì)肺癌放化療患者的腫瘤標(biāo)志物生活質(zhì)量及依從性的影響[J].中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù)，2016，23（1）：117-120.

[8] 周英華，錢(qián)會(huì)娟，袁長(zhǎng)蓉.中文版癌癥自我管理效能量表在肺癌人群中的信、效度研究[J].解放軍護(hù)理雜志，2013，30（7）：31-33.

[9] 白雪，朱亞鑫，曲波.諾丁漢健康量表在醫(yī)學(xué)生生命質(zhì)量評(píng)價(jià)中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2019，36（1）：103-105.

[10] 安娟娟.心理護(hù)理對(duì)改善惡性腫瘤患者依從性及認(rèn)知度的作用[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2018，37（22）：3126-3127， 3164.

[11] 劉高遠(yuǎn)，甄志鵬，李永輝，等.胸腔鏡肺癌根治術(shù)后胸腔引流管管理的研究進(jìn)展[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2019， 29（12）：48-52.

[12] Miyako Satouchi，Makoto Nishio，Toyoaki Hida，et al.Result of Clinical Trials of Ceritinib in Patients with ALK-Rearranged Non-Small-Cell Lung Cancer and Management of the Adverse Events[J].Gan to Kagaku Ryoho Cancer & Chemotherapy，2018，45（2）：257-264.

[13] 周敏.丹紅注射液聯(lián)合圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)肺癌病人生活質(zhì)量的影響[J].安徽醫(yī)藥，2019，23（9）：1882-1885.

[14] 吳利娜，姚海榮，王瑩，等.Orem自理模式在晚期肺癌患者護(hù)理中的應(yīng)用效果[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2018，35（7）：1258-1261.

[15] 米雪，張立力，繆景霞.基于指南的肺癌患者疲乏、疼痛、睡眠障礙癥狀群管理方案的應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2018，34（25）：1947-1951.

[16] Wei Dai，Yuanqiang Zhang，Wenhong Feng，et al.Using patient-reported outcomes to manage postoperative symptoms in patients with lung cancer：protocol for a multicentre，randomised controlled trial[J].BMJ Open，2019，9（8）：e030041.

[17] 葉志娟，郭曉劍.無(wú)縫隙護(hù)理管理模式對(duì)肺癌患者疼痛肺功能及生活質(zhì)量的影響[J].中國(guó)藥物與臨床，2019， 19（12）：2112-2114.

[18] 白玉玲，劉霞，鄭元，等.六步標(biāo)準(zhǔn)溝通流程在老年肺癌患者護(hù)理溝通中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2019， 25（19）：2475-2479.

[19] 楊社琴，董嘉琦，董建梅.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合延續(xù)性護(hù)理在老年肺癌患者中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2019，25（30）：3959-3963.

[20] 王瑤康，李青，候君慧.團(tuán)體心理治療對(duì)肺癌患者病恥感和生活質(zhì)量的影響[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2018，24（26）：3186.

[21] 吐達(dá)洪，張晶，陳麗婷，等.應(yīng)用手機(jī)微信技術(shù)對(duì)中老年高血壓患者進(jìn)行服藥依從性及血壓管理效果的影響[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備，2019，16（6）：114-118.

（收稿日期：2020-04-09）