宮腔鏡冷刀治療子宮黏膜下肌瘤的臨床效果及安全性

陳艷潔 李瓊 張霞

[摘要] 目的 探討宮腔鏡冷刀治療子宮黏膜下肌瘤的臨床應用效果。 方法 選擇2019年6月至2020年2月在我院行宮腔鏡冷刀治療的子宮黏膜下肌瘤患者30例為觀察組，另選擇2018年6月至2019年2月在我院行宮腔鏡電切術治療的子宮黏膜下肌瘤患者30例為對照組。比較兩組手術時間、術中出血量、膨宮液用量、膨宮液吸收量、圍術期及術后不良反應發生情況。 結果 觀察組術中出血量、膨宮液用量、膨宮液吸收量均顯著少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組0型肌瘤患者手術時間、術中出血量、膨宮液吸收量少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組Ⅰ型與Ⅱ型肌瘤患者術中出血量、膨宮液用量、膨宮液吸收量少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組腹痛發生例數顯著少于對照組，陰道排液時間顯著短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 宮腔鏡冷刀作為一種新技術治療子宮黏膜下肌瘤，具有操作簡便、創傷小、術后恢復快等優點。

[關鍵詞] 宮腔鏡;冷刀;子宮黏膜下肌瘤;宮腔鏡電切術

[Abstract] Objective To explore the clinical application effect of cold knife under hysteroscopy in the treatment of uterine submucosal fibroids. Methods A total of 30 cases of uterine submucosal fibroids who underwent cold knife under hysteroscopy in our hospital from June 2019 to February 2020 were selected as the observation group， and 30 patients with uterine submucosal fibroids treated by electrosurgical resection under hysteroscopy from June 2018 to February 2019 in our hospital were selected as the control group. The operation time， the amount of intraoperative blood loss， the amount of uterine distention fluid， the uterine fluid absorption amount， and the adverse reactions in perioperative period and after the operation were compared between the two groups. Results The operation time， the amount of uterine distention fluid， and the uterine fluid absorption amount in the observation group were significantly less than those of the control group （P<0.05）. The operation time， intraoperative blood loss， and uterine fluid absorption amount in patients with type 0 fibroids in the observation group were significantly less than those in the control group（P<0.05）. In the observation group of type Ⅰ and Ⅱ fibroids， the amount of intraoperative blood loss， the amount of uterine distention fluid and the absorption of uterine fluid were significantly less than those of the control group（P<0.05）. The cases of abdominal pain in the observation group was significantly less than that in the control group， and the vaginal discharge time was significantly shorter than that in the control group（P<0.05）. Conclusion Cold knife under hysteroscopy is a new technique for treating uterine submucosal fibroids. It has the advantages of simple operation， less trauma， and quick recovery after surgery.

[Key words] Hysteroscopy; Cold knife; Submucosal fibroids; Electrosurgical resection under hysteroscopy

子宮肌瘤是婦科常見的良性腫瘤，多見于30～50歲女性。子宮黏膜下肌瘤發生率為10%～15%，肌瘤向宮內生長、突出于宮腔、表面被黏膜覆蓋，可引起子宮收縮，還可經宮頸口進入陰道。宮腔鏡冷刀是以機械為主、電切為輔的一種手術器械，該手術方法具有精準、安全、創傷小、恢復快等優點，患者可更快進入孕期，最大限度地保護子宮內膜及子宮，目前用于宮腔內占位病變的治療，包括子宮黏膜下肌瘤[1-2]。我院自2019年6月開展宮腔鏡冷刀技術，并取得了較好的效果。本研究通過對我院開展宮腔鏡冷刀治療子宮黏膜下肌瘤的經驗進行總結，分析其臨床效果，以期為今后的治療提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年6月至2020年2月在我院行宮腔鏡冷刀治療的子宮黏膜下肌瘤患者30例為觀察組，選擇2018年6月至2019年2月在我院行宮腔鏡電切術治療的子宮黏膜下肌瘤患者30例為對照組，對其臨床資料進行回顧性分析。納入標準：年齡18～60歲;子宮黏膜下肌瘤診斷明確[3];0型（帶蒂，肌瘤未向肌層擴展）、Ⅰ型（內凸>50%，無蒂，肌瘤向肌層擴展<50%）、Ⅱ型（內凸≤50%，無蒂，肌瘤向肌層擴展≥50%）;直徑≤3 cm;子宮體積<10孕周;有明顯的臨床癥狀，要求手術治療并保留子宮;對手術方法知情同意;臨床資料完整。排除標準：惡性腫瘤;其他類型子宮肌瘤;有手術禁忌證;不同意手術治療。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2 方法

觀察組采用宮腔鏡冷刀治療。宮腔鏡下冷刀器械為HEOS系統（平行視野宮腔鏡雙重手術系統）及配套的手術器械。靜吸復合全身麻醉下手術，患者取膀胱截石位，外陰及陰道消毒，放置窺陰器，擴張器逐步擴張宮頸，置入宮腔鏡，采用HEOS系統冷刀切除病灶。具體步驟：確定肌瘤位置，0型肌瘤：完整切除肌瘤蒂根部;Ⅰ型肌瘤：確定腫瘤位置，剪開子宮黏膜下肌瘤表面，暴露肌瘤與假包膜，注射縮宮素使肌瘤突向宮腔，用剪刀將肌瘤分為4部分，用分離鉗徹底分離基底部，將肌瘤分次取出;Ⅱ型肌瘤：明確肌瘤位置及肌壁層次，分開肌瘤包膜，注射縮宮素使肌瘤突出宮腔，使肌瘤從瘤床分離，分離基底部，取出瘤體，瘤體較大者，可先將瘤體分為幾部分，然后再抓取，直至肌瘤切除干凈。切除后觀察宮腔及內膜形態，明確無出血后結束手術。所有手術操作均在超聲監控下進行。

對照組采用宮腔鏡電切術治療。靜吸復合全身麻醉下手術，患者取膀胱截石位，外陰及陰道消毒，放置窺陰器，擴張器逐步擴張宮頸，置入宮腔鏡。超聲下觀察腫瘤位置及與基層的關系，確定切除范圍、深度、方向。0型肌瘤：使用電切環從肌瘤蒂根部完整切除。Ⅰ型肌瘤：順行切割肌瘤，注射縮宮素使肌瘤突向宮腔，使用切割、鉗夾、捻轉、牽拉、娩出操作技巧逐層切割，直至基底部完全切除。Ⅱ型肌瘤操作手法同Ⅰ型肌瘤。切除后觀察宮腔及內膜形態，對有出血的部位進行電凝止血，明確無出血后，結束手術。

1.3 觀察指標

統計兩組手術時間、膨宮液用量、膨宮液吸收量、術中出血量。記錄兩組圍術期不良反應發生情況，包括子宮穿孔、術后出血、低鈉血癥。比較兩組不同肌瘤分型患者的手術時間、膨宮液用量、膨宮液吸收量、術中出血情況。膨宮液用量為全自動膨宮機監測膨宮介質用量。膨宮液吸收量為膨宮液用量減去回收量。術后1周、2周進行電話隨訪，記錄患者的術后不良反應發生情況，包括發熱、腹痛，記錄陰道排液時間。

1.4 統計學方法

應用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗或Fisher精確概率法，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中出血量、膨宮液用量、膨宮液吸收量比較

兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組術中出血量、膨宮液用量、膨宮液吸收量均顯著少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2兩組不同肌瘤分型患者手術時間、術中出血量、膨宮液用量、膨宮液吸收量比較

兩組0型肌瘤患者膨宮液用量比較，差異無統計學意義（P>0.05），觀察組0型肌瘤患者手術時間、術中出血量、膨宮液吸收量少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組Ⅰ型與Ⅱ型肌瘤患者手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05），觀察組Ⅰ型與Ⅱ型肌瘤患者術中出血量、膨宮液用量、膨宮液吸收量少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3～5。

2.3兩組患者圍術期及術后不良反應發生情況、陰道排液時間比較

兩組均未發生子宮穿孔、術后出血、低鈉血癥情況;對照組發熱1例;觀察組腹痛例數顯著少于對照組，陰道排液時間顯著短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表6。

3 討論

子宮肌瘤是子宮平滑肌組織增生形成的良性腫瘤，其病因不明，可能與遺傳、激素等有關。部分患者可無癥狀，部分患者出現月經異常、腹部腫塊、白帶增多、下腹墜脹等情況，影響患者的生活質量及身體健康。子宮黏膜下肌瘤的發生率為10%～15%，肌瘤向宮內生長，突出宮腔，其表面被黏膜覆蓋，可引起子宮收縮，還可經宮頸口擠入陰道。子宮肌瘤的治療方案應根據患者年齡、生育要求、癥狀、肌瘤的部位、大小等綜合考慮。宮腔鏡下肌瘤切除術是治療黏膜下肌瘤的主要方法之一[4-5]。宮腔鏡電切術是婦科常用的微創手術之一，是治療黏膜下肌瘤的成熟手術技術，與傳統手術比較，其具有手術時間短、創傷小、術后恢復快、子宮無切口、手術預后佳等優點，且對于有生育要求者，能夠減少其日后剖宮產的概率[6-7]。彭凡平等[8]的研究結果顯示，宮腔鏡電切術治療黏膜下子宮肌瘤患者手術時間、術后排氣時間、下床時間、住院時間短，術中出血量少，并發癥發生率也顯著低于開腹治療。本研究中，對照組采用宮腔鏡電切術治療，手術時間為（42.3±6.0）min，其中0型肌瘤患者的手術時間最短，Ⅱ型肌瘤患者的手術時間最長，提示0型肌瘤手術操作更簡單。

但宮腔鏡電切術對子宮內膜有一定的熱損傷，而宮腔鏡冷刀技術能夠最大限度地保護子宮內膜，并且具有手術時間短、無電損傷、術后恢復快等優點[9-11]。宮腔鏡冷刀技術是一種全新的無創治療，可在直視下切除病灶，并且冷刀系統沒有熱傳導，應用抓取、扭轉、牽拉等機械動作完成宮腔鏡下手術，幾乎不損傷內膜，能保持子宮的完整性，不影響患者的性生活，對于有生育要求的患者，不影響其生育要求;手術定點靶向切除病灶，能夠徹底根除病灶，降低復發風險;治療無痛苦，出血少或不出血;手術時間短;術后恢復快，不影響患者的工作與生活;不損傷正常組織，安全更高[12-14]。周靜等[15]研究宮腔鏡冷刀技術在宮內疾病治療中的應用優勢，結果顯示，宮腔鏡冷刀技術可以替代傳統宮腔鏡電切術治療大部分宮腔內疾病，并且手術成功率高、對子宮內膜保護好。魏江霞等[16]的研究結果顯示，宮腔鏡冷刀技術治療子宮肌瘤，對患者局部微循環有較好的保護作用，炎癥反應也更輕。在本研究中，兩種手術方式的手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05），但是0型肌瘤患者應用宮腔鏡冷刀術治療的手術時間要顯著短于宮腔鏡電切術，提示宮腔鏡冷刀技術治療0型肌瘤操作更簡便、手術時間更短。觀察組術中出血量顯著低于對照組，在不同分型的患者中結果一致，提示宮腔鏡冷刀技術對子宮內膜的保護作用更好、術中創傷更小。兩組膨宮液用量、膨宮液吸收量比較，差異有統計學意義（P<0.05）。膨宮液在宮腔手術中發揮膨脹宮腔、沖洗血液及降溫的作用，手術時間、膨宮壓力、手術類型、膨宮液種類等均可影響膨宮液的吸收情況，而宮頸擴張時的創傷及子宮穿孔均可導致膨宮液過量吸收[17]。膨宮液進入血液循環的途徑主要是子宮腔內創面上開放的靜脈、輸卵管內膜及盆、腹腔腹膜[18]。子宮內膜血管暴露的數量直接影響術中液體的吸收量[19]。本研究中，觀察組膨宮液吸收量更少，可能與手術時間短、子宮黏膜創面小有關。宮腔鏡冷刀技術對子宮內膜的損傷更小，在王珊[20]的研究中，術后第3個月隨訪，冷刀組患者宮腔形態正常，手術創面內膜均勻覆蓋，內膜呈粉紅色，光滑平整，而電切組有部分患者電切除創面粗糙，內膜凹凸不平，部分患者內膜顏色灰白，還有1例宮腔粘連。本研究因時間有限，未對患者術后宮腔內膜恢復情況進行分析，期待在今后的研究中收集數據，進行進一步研究。

綜上所述，宮腔鏡冷刀作為一種治療子宮黏膜下肌瘤的新技術，具有操作簡便、創傷小、術后恢復快等優點，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2020-05-15）