經臍單孔腹腔鏡手術在宮頸癌中的應用＊

劉俊玲 贠艷麗 陳繼明,* 秦真岳 鮑明月 王慧慧 鄭亞峰 蔣云芬 施如霞

1.南京醫科大學附屬常州第二人民醫院婦產科 (江蘇 常州 213000)

2.常州市第七人民醫院婦產科 (江蘇 常州 213000)

3.大連醫科大學研究生院 (遼寧 大連 116000)

單孔腹腔鏡技術是近幾年在傳統腹腔鏡技術的基礎上發展起來的一種微創技術，該技術主要通過人體的天然瘢痕臍部進行手術操作，因具有手術瘢痕隱匿，切口美觀，術后疼痛輕、并發癥少等優點[1-2]，受到廣大醫務人員及患者的青睞。目前單孔腹腔鏡技術在婦科領域主要用于良性疾病的治療[3-4]，而對婦科惡性腫瘤的治療臨床報道較少。南京醫科大學附屬常州第二人民醫院憑借既往腹腔鏡宮頸癌手術經驗，在積累了一定的單孔腹腔鏡操作經驗后，在2017年12月至2018年5月期間利用常規腹腔鏡器械開展了4例經臍單孔腹腔鏡宮頸癌手術，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 4例患者，術前宮頸活組織病理檢查證實為宮頸鱗狀細胞癌，其中Ⅰa1期1例、Ⅰb1期1例、Ⅱa1期1例、Ⅱa2期1例。患者年齡(41～46)歲，平均年齡42歲；孕次3-6次，平均孕次5次；產次1～3次，平均產次2次。單孔腹腔鏡宮頸癌手術的開展經常州市第二人民醫院醫學倫理委員會批準，且患者簽署知情同意書。

1.2 手術器械 單孔腹腔鏡手術專用Triport套管(由北京航天卡迪公司生產，中央有2個5mm的通道及2個12mm的通道)，史賽克全套數字腹腔鏡系統，30°的常規腹腔鏡鏡頭，以及其他常規腹腔鏡手術器械，如手術剪刀、分離鉗、超聲刀、吸引器、持針器及雙極電凝鉗等。

1.3 手術方法

1.3.1 手術范圍 1例Ⅰa1期患者行微切口單孔腹腔鏡下全子宮+雙側輸卵管切除；1例Ⅰb1期患者行單孔腹腔鏡下廣泛子宮切除+雙側附件切除+盆腔淋巴結清掃+卵巢動靜脈高位結扎+膀胱鏡檢查+雙側輸尿管置管術；1例Ⅱa1期患者行單孔腹腔鏡下廣泛子宮全切術+盆腔淋巴結清掃術+雙側輸卵管切除術+左側卵巢懸吊術。1例Ⅱa2期患者因病灶較大，術中出血多、手術困難而增加了操作孔改為傳統腹腔鏡下廣泛子宮切除+雙側附件切除+盆腔淋巴結清掃+膀胱鏡下雙側輸尿管支架植入術。

圖1 置入單孔Triport套管。圖2 凝切子宮圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶。圖3 高位懸吊卵巢。圖4 髂總血管區淋巴結。圖5 髂外血管區淋巴結。圖6 髂內血管區淋巴結。圖7 閉孔區淋巴結。圖8 打開子宮膀胱返折腹膜。圖9 分離雙側直腸側窩。圖10 游離輸尿管。圖11 切斷骶韌帶。圖12 放置T型引流管。

1.3.2 手術主要步驟 (1)麻醉、體位：氣管內插管全身麻醉，放置肩托后取膀胱截石位(頭低腳高≥30度)。(2)通路的建立：采用布巾鉗鉗夾提起臍孔兩側，經臍部正中于臍輪上方及下方縱行切開臍孔皮膚取長約0.5～2.5cm的切口，逐層切開皮膚及皮下脂肪，置入單孔Triport套管(圖1)，其中12mm通道作為鏡頭孔，其余三個通道作為操作孔。連接氣腹管，充入二氧化碳建立氣腹(壓力：12～15mmHg)。陰道放舉宮器便于操縱子宮。

1例Ⅰa1期宮頸癌術式-全子宮切除+雙側輸卵管切除術： 雙極電凝鉗電凝子宮圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶, 超聲刀凝切之(圖2)；單極電凝鉤打開闊韌帶前后葉及子宮膀胱反折腹膜，下推膀胱，處理宮旁組織，雙極電凝鉗電凝左子宮動靜脈，超聲刀逐步凝切之；超聲刀逐步凝切雙側主韌帶、部分骶韌帶及內側部分腹膜；助手用杯狀舉宮器，暴露陰道前穹窿，單極電凝鉤打開之，超聲刀逐步切開陰道穹窿，離斷子宮。超聲刀切下雙側輸卵管。

1例Ⅰb1期及1例Ⅱa1期宮頸癌手術步驟：(1)處理雙側卵巢血管及凝切雙側圓韌帶：超聲刀打開雙側卵巢血管表面腹膜，向上游離卵巢動靜脈至髂總血管水平，并游離伴行的輸尿管。不保留附件者，雙極電凝并切斷卵巢動靜脈；保留卵巢者，將卵巢固有韌帶切斷并切除輸卵管，向上游離的卵巢至髂總動脈以上的髂窩，準備行高位懸吊[將游離卵巢經側腹膜切口從腹膜后拉至腹腔，并將其固定在側髂窩腹膜切口處(圖3)]。自切開卵巢血管表面的側腹膜向下繼續打開側腹膜至圓韌帶入盆側壁處，近盆壁側用超聲刀凝切圓韌帶。(2)盆腔淋巴結清掃術：超聲刀剪開右側側腹膜至右髂總動脈分叉處上方3cm水平處，暴露盆腔側間隙，清除右側腰大肌外側2cm脂肪組織，暴露生殖股神經、輸尿管、髂血管區域。沿髂血管自上而下切除右髂總血管區(圖4)、右髂外血管區(圖5)、腹股溝深及右髂內血管區淋巴結(圖6)。提起膀胱閉鎖支即髂內動脈終末支，向內下推開膀胱顯露閉孔窩，暴露閉孔神經，沿閉孔神經前自下而上超聲刀切除右側閉孔區淋巴結(圖7)。同法處理左側盆腔淋巴結。(3)打開子宮膀胱返折腹膜(圖8)，下推膀胱：超聲刀自子宮膀胱返折腹膜下方1～2cm處，切開返折腹膜，分離膀胱陰道間隙的疏松組織，直達子宮頸外口水平下4cm。(4)處理子宮動脈：打開闊韌帶后葉，分離宮旁疏松組織，暴露子宮血管，提起髂內動脈閉鎖支，游離子宮動脈，自其起始部凝切。(5)分離直腸窩及直腸側窩，游離輸尿管：沿子宮直腸返折腹膜上方1cm處切開返折腹膜，將直腸與陰道后壁分離，下達宮頸外口下4cm，兩側達骶韌帶，完全暴露骶韌帶。從腹膜上分離輸尿管，分離雙側直腸側窩(圖9)。沿輸尿管隧道入口，游離輸尿管至輸尿管入膀胱處(圖10)。(6)處理子宮骶韌帶及主韌帶：在距宮頸3cm處切斷骶韌帶(圖11)。暴露膀胱側窩，在膀胱側窩及直腸側窩間，距宮頸3cm處切斷主韌帶。(7)處理陰道旁組織、切開陰道壁：超聲刀切除陰道旁組織，在穹隆下約3cm處，電極電凝鉤環切陰道壁。自陰道取出標本。(8)消毒陰道殘斷，用1-0可吸收線經陰道連續鎖邊縫合陰道殘端，并同時T型引流管一根(圖12)。(9)根據術中情況決定是否行膀胱鏡檢查及放置雙側輸尿管支架，預防輸尿管瘺的發生。

2 結 果

本研究中4 例患者手術均獲得成功，3 例患者術中未增加其他通道，均無圍手術期并發癥發生，手術時間為1 9 5 ～3 4 0(3 0 3.3±9 5.4)m i n，術中出血量5 0 ～3 0 0(2 1 6.7±1 4 4.3)m L，淋巴結檢出數為19～26(22.5±4.9)枚，術后住院時間6～14(10.3±4.0)d，術后肛門排氣時間1.0～1.5d，術后10～14d拔除尿管，小便正常，無尿潴留發生。1例Ⅱa2期患者術中轉為傳統腹腔鏡，手術時間485min，術中出血量1000mL，淋巴結檢出數29枚，術后住院天數15d，患者術后發生陰道殘端感染，予抗感染、陰道消毒換藥后傷口愈合。患者術中放置的雙側輸尿管支架，均于術后3月順利拔出，無輸尿管瘺的發生。4例患者術后病理檢查均證實為宮頸鱗狀細胞癌，其中1例Ⅰb1期術后病理檢查示癌浸潤深度＜1/2肌層(約0.6cm)，浸潤癌水平長度1.2cm，脈管內見癌栓，余組織未見癌浸潤。1例Ⅱa2期術后病理示癌浸潤至深肌層(浸潤深度1.0cm，＞1/2宮頸全層；水平長度2.8cm)；脈管內見癌栓，余組織未見癌浸潤。其余患者脈管內未見癌栓，淋巴結未見癌轉移。

4例患者隨訪至今，臍部傷口愈合良好，瘢痕隱蔽，陰道殘端愈合良好，無明顯腫瘤復發或轉移跡象，無死亡病例。

3 討 論

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤之一，發病率在我國女性惡性腫瘤中居第二位。宮頸癌的發病率與死亡率比較高，目前其治療手段多采用手術為主，輔以放療及化療的綜合治療手段。

宮頸癌傳統手術方式為開腹手術治療，但是開腹手術患者腹部手術瘢痕較長，不僅影響美觀，還給患者造成較大的心理壓力和心理創傷。隨著微創技術的發展，腹腔鏡技術已越來越廣泛地應用婦科惡性腫瘤的治療。研究表明，腹腔鏡手術在婦科惡性腫瘤的治療中具有創傷小、術中出血少、術后腸道功能恢復快、住院時間短、切口小而美觀，且術后生活質量高等優點[5-7]。隨著人們微創理念的不斷發展，單孔腹腔鏡手術(laparoendoscopic single site surgery，LESS)技術逐漸開展起來，其適應證主要包括卵巢囊腫剔除術、輸卵管切除術、附件切除術、子宮肌瘤剝出術等。研究表明，由于單孔腹腔鏡技術穿刺部位為臍部，單一切口，故術后瘢痕隱匿，較傳統腹腔鏡不僅切口更為美觀，同時具有術后疼痛較輕，切口感染率、切口疝發生率低，患者術后滿意度高等優點[8-10]。隨著醫療技術及設備的進步，人們也開始嘗試將單孔腹腔鏡手術應用于婦科惡性腫瘤的治療如盆腔及腹主動脈旁淋巴結清掃、早期子宮內膜癌分期手術、宮頸癌根治手術等[11-13]。我院基于相關研究報道，在先前單孔腹腔鏡技術經驗的積累下，將單孔腹腔鏡手術用于4例宮頸鱗狀細胞癌患者的治療，其中3例患者手術順利，術中未增加其他通道，患者術后切口疼痛輕、腸道功能恢復快、切口美觀、術后患者滿意度高，與相關研究一致。1例Ⅱa2期宮頸癌，由于病灶范圍大，操作困難，術中出血多，故轉為傳統腹腔鏡完成手術，手術順利。由于LESS手術存在一定的局限性和操作難度，因此采用LESS治療宮頸癌時，筆者覺得需注意以下幾點問題：(1)開展宮頸癌LESS手術前，術前應積累常規婦科LESS的手術經驗，尤其是全子宮切除術的經驗積累，同時應熟練掌握腹腔鏡宮頸癌手術的技能。(2)由于該手術困難，建議選擇合適的患者，以保證手術的順利和患者的安全。對于腹部肥胖、盆腔黏連、腫塊較大的局部晚期宮頸癌，不建議采用LESS手術。(3)由于LESS手術缺少助手幫忙，術中暴露顯得尤為重要，為更好地暴露手術野，術前應充分灌腸，減少腸道對手術的干擾。術中清掃盆腔淋巴結時，術者可采用絲線腹部懸吊的方式，將雙側閉鎖臍韌帶進行牽引，以充分暴露閉孔區域利于淋巴清掃。(4)“打輸尿管隧道，游離輸尿管”是宮頸癌手術的關鍵點和難點，在LESS手術時，術者應充分了解解剖，提前打好組織間隙，有條不紊地進行手術，盡量避免處理隧道時引起出血，一旦出現損傷血管，引起出血，建議采用縫合方式止血，盡量避免在輸尿管處理完善前采用電凝方式止血(此方式容易導致輸尿管的熱損傷)。(5)處理宮旁主韌帶時建議采用智能電凝設備，如Ligasure或帶有良好電凝功能的超聲刀(ACE+7)。(6)LESS宮頸癌手術陰道殘端的縫合可在鏡下完成，對于縫合困難的病例，可考慮選擇陰式縫合方式。(7)LESS宮頸癌手術時間相對較長，訓練有素的團隊合作十分重要。(8)對于手術困難的病例，應及時轉為傳統腹腔鏡或開腹手術，以確保患者的安全。本研究1例Ⅱa2期患者在實施單孔腹腔鏡手術困難，進展不順利時及時轉為傳統腹腔鏡手術，安全順利地完成了手術，患者術后恢復良好。

本研究初步證明LESS應用于宮頸癌的治療可能是安全可行的。目前國內外對于LESS的研究尚缺乏大樣本、前瞻性隨機對照研究，來明確該技術的優勢，故對于LESS應用于宮頸癌的治療尚需大樣本進一步深入研究，以明確該技術在宮頸癌治療中的安全性及可行性。