多灶彌漫性多形性膠質母細胞瘤1例報道＊

王 政，王計虎，許加軍

膠質母細胞瘤 （glioblastoma multiforme，GBM）是最常見的顱內原發性惡性腫瘤，大部分患者生存期不超過15 個月，五年生存率不足5%。根據GBM的起源、生長及擴散特點，可將其分為多灶型及多中心型，多灶型是指腫瘤通過如胼胝體、內囊等神經纖維連合擴散，或腫瘤細胞進入腦脊液通道及瘤周衛星灶而形成；多中心型是指膠質瘤分布于不同腦半球，不通過上述途徑進行擴散。筆者結合收治的1例多灶彌漫性膠質瘤母細胞瘤的臨床特點、診治過程、治療及預后進行分析，以期為該類疾病的臨床診治提供參考。

1 病例資料

患者，男，67 歲，因“雙眼右側視野同向偏盲，反應遲鈍伴記憶力減退1 個月”于2020-12-01 入院。患者于1 個月前自覺視力差，雙眼無法看清右側物體，健忘，同時伴有反應能力明顯下降。患者發病以來，自覺視力下降、健忘且反應遲鈍，體重無明顯增減。顱腦CT 提示：左枕葉可見不規則斑片狀等密度灶，密度混雜，邊界不清，左側側腦室后腳局部受壓變形，增強掃描后可見不均勻強化，最大截面積4.7 cm×3.4 cm，周圍可見片狀低密度水腫帶，考慮腫瘤可能性大。顱腦MR 平掃+強化提示：左側枕頂葉、顳葉、胼胝體可見大小不等多發異常信號灶，病灶為花環樣強化，左側頂枕葉約4.4 cm×3.4 cm×5.8 cm；功能磁共振顯示：從左枕葉腫瘤區，沿腦室側壁向顳葉延伸的神經纖維束呈現異常信號影，此信號并沒有明顯強化（圖1）。影像學診斷：左枕葉腫瘤并胼胝體區多發小結節灶，考慮枕葉膠質瘤并腦內轉移，不排除腦內病灶均為轉移。胸部CT 可見右下肺葉可疑陰影，后經強化胸部CT 聯合顯微支氣管鏡檢查后排除肺癌可能。患者氣管插管全麻下行左側枕葉占位探查切除術，術中快速病理示：高級別膠質瘤。患者于術腔內放置引流管，并于術后第1天行顱腦CT 后拔除引流管。術后對患者進行體格檢查，患者四肢肌力正常，語言流利清晰，患者自覺視力較術前有改善，術后患者恢復良好未出現發熱狀況，于術后6 d 出院。患者出院后擬行放化療和電場治療。術后病理示：（枕葉占位） 膠質母細胞瘤，WHO Ⅳ級（圖2）。免疫組化：GFAP（+），Olig-2（+），S-100 （+），NeuN （-），IDH1 （-），ATRX（NS），P53（-），Ki-67 +（30%），EMA（-），見圖3。

圖1 多灶多形性膠質母細胞瘤影像學所見

圖2 顯微鏡下HE 染色可見彌漫分布膠質樣細胞，細胞核密度大，高度異型，間質小血管增生明顯（200×）

圖3 免疫組化結果顯示：Ki-67+（30%），Olig-2（+）（200×）

2 討論

顱內多發占位，多見于轉移瘤，但原發性膠質瘤也可有此種表現，需完善身體其他部位輔助檢查以鑒別診斷［1］。腦多發膠質瘤即腦內存在多個病灶，包括兩種類型：多中心型和多灶型［2］。與多中心膠質瘤不同的是，多灶型膠質瘤可以沿著既定的路徑生長，或經腦脊液循環播散，該例患者存在三個明顯腫瘤病灶，一處較大位于左側頂枕部，另外兩處位于左側腦胼胝體，此三部位腫瘤明顯強化腫瘤且占位效應。另外，功能磁共振還可清晰顯示，枕葉腫瘤部位有異常病變沿神經纖維束走行方向向側腦室壁以及顳葉蔓延發展和延伸，雖沒有明顯強化，但結合術中所見以及術后病理，以及查閱相關文獻及報道分析，這些病變特征提示腫瘤處于發展和蔓延期。該病例腫瘤發生和發展部位與視通路及基底節神經束纖維走行方向高度吻合，且符合多灶型彌漫性膠質瘤播散方式［3］。術后病理結果顯示為多形性膠質母細胞瘤，考慮為沿視通路走形的多灶彌漫性多形性膠質母細胞瘤。

多發膠質瘤常以高級別膠質瘤為主，發病年齡較廣泛，其中老年患者多見。該病臨床表現多樣，由于腫瘤生長部位的不同，可表現為感覺運動障礙、失語、視野缺損、癲癇、記憶力及理解力下降或出現顱內高壓等癥狀［4］。多發膠質瘤與腦轉移瘤不同，轉移瘤患者通常年齡較大，轉移病灶小，腫瘤邊界清且一般水腫明顯，若能通過輔助檢查確定原發灶，則有助于兩者的鑒別診斷［5，6］。此例患者出現視野缺損、記憶力及反應能力下降，臨床表現與腫瘤發生部位相吻合，術前患者進行了男性腫瘤系列、肺部增強CT，PET-CT 等檢查，均未發現明顯異常，排除轉移瘤可能［4］。該例患者顱內存在三個獨立的病灶，結合術后病理，符合多灶型膠質母細胞瘤特點。

膠質母細胞瘤的治療，應該在盡量減少影響患者功能的前提下盡早行手術切除，并于術后輔助放化療治療［7］。據統計，類似多灶彌漫性GBM 的臨床常規治療效果很差，應綜合分子病理檢查以及靶向或電場的相應治療，以提高患者生存周期。Di Russo等的研究表明，多灶膠質瘤至少切除一個病灶可以延長患者的生存期。Hassaneen［8］的一項回顧性分析表明，多次開顱切除多發膠質母細胞瘤導致的并發癥不高于單次開顱切除單發膠質母細胞瘤所致并發癥。腫瘤治療電場（tumor treating fields，TTF）是近年來的腫瘤治療新方法，經大量臨床隨訪數據驗證，相比于傳統的藥物治療，電場治療具有更好的治療效果［9-11］。多灶彌漫多形性膠質母細胞瘤使用單一方法治療效果差，復發率及病死率高，需術后結合放化療等綜合治療手段［12，13］，以延長患者生存期，提高患者生存質量［14］。