全憑靜脈麻醉在顱腦損傷手術中的應用及觀察

馬興建，王家賓，于文艷，李建生

顱腦損傷在臨床急診外科手術患者中占有很大一部分比例，其致殘率和病死率在各種類型的創傷中位居首位，包括急性硬膜外或硬膜下血腫、顱骨骨折、蛛網膜下腔出血和顱內出血等，由于其病情緊急、危重，常需要緊急開顱手術［1］，麻醉醫師參與了顱腦損傷患者圍術期管理的各個環節，對顱腦損傷患者做出快速全面的評估，采取有效的圍術期管理，維持腦灌注壓和氧供，防止和減輕繼發性腦神經損害，提供良好的麻醉維持生命體征的平穩是確保患者手術順利完成、術后快速康復的重要保證。目前顱腦手術采用的麻醉方式主要包括靜吸復合全身麻醉和全憑靜脈麻醉 （total intravenous anesthesia，TIVA）。為有效的對比2 種麻醉方式對于顱腦損傷患者術中血流動力學的影響和蘇醒質量的效果觀察，研究選取40例顱腦損傷手術患者進行如下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析筆者醫院2018 年6月—2020 年1 月靶控輸注TIVA 的顱腦損傷手術患者20例為觀察組，男17例，女3例，年齡21～58歲，平均（41.71±8.29）歲；另2017 年1 月—2018 年5月用七氟烷靜吸復合全身麻醉的20例顱腦損傷手術患者為對照組，男16例，女4例，年齡18～61 歲，平均（40.34±10.31）歲。納入標準：ASA 分Ⅱ～Ⅳ級，2組患者均符合急性顱腦損傷手術指征，均行去骨瓣減壓術加血腫清除術，術前自主呼吸良好，不存在其他嚴重復合傷、無嚴重心血管、肝腎功能不全、神經系統等病史，2組患者間性別、年齡、體重、病因、手術時間長短等一般因素差異比較均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法所有患者術前均無特殊麻醉用藥，入室后監測BP、HR、ECG、SPO2，建立靜脈通路，局麻下行橈動脈穿刺連續測壓。麻醉誘導采用典型的快速順序誘導方式：咪達唑侖0.03 mg/kg，舒芬太尼0.2～0.5 μg/kg，丙泊酚1～2.5 mg/kg，羅庫溴銨1 mg/kg 順序注藥后待肌松作用完全達峰插入氣管導管，注意避免顱內壓（ICP）的額外升高。麻醉維持：觀察組B組靶控輸注（TCI）丙泊酚2.2～3.5 μg/ml，瑞芬太尼2.0～2.8 ng/ml［2］，間斷定時追加羅庫溴銨；對照組S組持續吸入七氟烷0.8～1.5 MAC （純O2流量1.5 L/min），持續泵入瑞芬太尼0.1～0.2 mg/kg·min，間斷定時追加羅庫溴銨。采用容量控制呼吸，維持呼末CO2分壓30～35 mmHg，術中維持腦灌注壓50～70 mmHg，90 mmHg＜收縮壓＜140 mmHg，根據生命體征調整麻醉深度，若血壓過低給予去甲腎上腺素泵注，血壓過高則予以降壓處理，嚴格控制患者術中血壓，定期動脈血血氣分析、血細胞比容、血糖、電解質等檢測。手術結束前30 min 停止追加肌松藥，縫頭皮時停止泵注丙泊酚，關閉揮發罐停止吸入七氟烷，術畢停止輸注瑞芬太尼和高流量通氣（O2流量5 L/min）。待患者自主呼吸恢復、咳嗽及吞咽反射正常，潮氣量≥300 ml 后拔除氣管導管。

1.3 觀察指標采用PHILIPS MP320 監護儀持續監測并記錄麻醉前（T1），插管前1 min（T2），切皮即刻（T3），開顱骨即刻（T4），拔管即刻（T5）的平均動脈壓（MAP）和心率（HR），術后恢復自主呼吸時間（從手術結束停止至患者恢復自主呼吸的時間）及拔管時間 （從手術結束停止至患者拔除氣管導管的時間），記錄相關不良反應如術中高低血壓、心動過緩、心律失常、術中知曉等，術后蘇醒期惡心嘔吐、譫妄及躁動等采用Riker 鎮靜和躁動評分（SAS），記錄術中用藥情況，出血量，補液量等。

1.4 統計學分析實驗數據采用SPSS 19.0 軟件進行統計學分析。計量資料以（）表示，組間比較采用單因素方差分析（t 檢驗），計數資料采用卡方檢驗（χ2檢驗）。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者血流動力學比較2組患者基礎MAP 和HR（T1）和誘導插管前1 min 時的MAP 和HR（T2）相比差異無統計學意義，但在麻醉維持中，對照組切皮即刻（T3）、開顱即刻（T4）、拔管即刻（T5）時的MAP 和HR 均升高和增快，與對照組相比，差異有統計學意義（P＜0.05，表1）。且觀察組在整個手術過程中MAP 和HR 雖稍下降，但波動范圍不大，較對照組更平穩。

表1 術中血流動力學監測（）

表1 術中血流動力學監測（）

注：與觀察組相比，＊P＜0.05。

2.2 2組患者術后自主呼吸恢復和拔管時間比較術畢2組各有1例患者未拔管送入重癥監護室，其余患者均順利拔管。觀察組自主呼吸恢復時間、拔管時間均短于對照組，2組相比差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 自主呼吸恢復和拔管時間（）

表2 自主呼吸恢復和拔管時間（）

注：與觀察組比較，＊P＜0.05。

2.3 2組患者蘇醒后SAS 評分比較2組患者蘇醒后SAS 評分比較，對照組術后SAS 評分顯著高于觀察組［（5.92±0.68） vs （4.63±0.57）分］，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

急性顱腦損傷后臨床常采用開顱去骨瓣減壓術加血腫清除術治療重型顱腦損傷，如何有效減少手術患者的腦損傷及炎癥反應、保護腦組織和恢復腦功能是臨床需要重點關注的；顱腦損傷患者普遍顱內壓增高，不同的麻醉藥物和技術對顱內壓及腦血流產生不同程度的影響，手術期間如何迅速安全的降低顱內壓和恢復腦組織代謝［3］，降低致殘率和病死率，是每個麻醉醫師必須關心的問題。

目前臨床中的麻醉方式主要包括靜吸復合全身麻醉和TIVA。靜吸復合麻醉常用的鹵代吸入麻醉氣體，雖然有可控性強、極少吸收大部分以原形從肺內排出的優點，但高濃度鹵代吸入麻醉藥一般是腦血管擴張劑，會以劑量依賴方式降低腦血管的自主調節能力，引起腦血管擴張升高顱內壓，同時削弱對CO2的反應，對腦組織代謝亦有不同程度的抑制，并且可能干擾誘發電位的監測信號，甚至有誘發癲癇的可能，有報道長時間吸入氟烷有直接的細胞毒性作用而誘發細胞凋亡［4］，且術后患者蘇醒緩慢，易出現煩躁，嗆咳，惡心嘔吐等癥狀，拔管后還應考慮吸入麻醉藥是否徹底洗出等，術后呼吸功能不全將對腦生理產生不利影響。

TIVA 有很多優點，起效迅速，無需經氣道給藥對呼吸道無刺激，大多數靜脈麻醉藥是腦血管收縮劑，且能維持腦氧代謝率和腦血流量的關系，腦血流的自身調節得以保留，并且手術結束時患者舒適，恢復迅速，蘇醒質量好，不燃燒不爆炸，無污染以及操作方便等優點［5］，缺點是不能連續監測體內靜脈麻醉藥的血藥濃度變化，尤其是輸入藥物過量時不能像吸入麻醉藥那樣通過快速增加通氣量方便糾正，只能通過自身的代謝或者解毒作用。隨著新型麻醉藥物及給藥方式的技術性變革，靶控輸注（TCI）系統根據藥代動力學模型計算藥物的分布和清除基本可以實現相對穩定的靶濃度，完成預期的靜脈給藥以產生確定的麻醉或者鎮痛效應來控制麻醉深度。靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼是實施TIVA 的理想組合。TIVA 藥物除氯胺酮外，一般均能降低腦細胞代謝率和腦血流量，丙泊酚因為其具有快速再分布、能夠通過肝內和肝外（肺）代謝、注射后起效快、作用時間短、在體內消除快、蘇醒迅速而完全，能精確預測作用時間和不良反應少等特點，成為TIVA 的主流藥物［6，7］。丙泊酚作為快速短效的靜脈全麻藥，不會引起腦血管的擴張，能夠降低顱內壓，減少腦血流量，降低腦氧代謝率，保留腦血管自主調節的作用進而保護腦功能，有研究顯示丙泊酚還可通過降低重型顱腦損傷術中氧化應激反應及炎癥反應而發揮腦組織保護作用。既往文獻報道［8］，顱腦手術后常出現躁動不安、惡心嘔吐等并發癥，使機體氧耗和基礎代謝率進一步增高，不利于患者術后恢復，而鎮靜鎮痛治療可以降低氧耗及基礎代謝率，丙泊酚聯合瑞芬太尼在術后蘇醒中發揮的術后鎮痛鎮靜效果方面特別有用并可以提供短時間的休眠狀態，降低應激反應，為術后恢復贏得時間。并且丙泊酚不會干擾機體對PaCO2的反應，在穩定患者術中血流動力學，同時還對急性腦缺血有保護作用，抗驚厥的中樞神經系統作用［9，10］，可以預防術后惡心嘔吐，減少術后譫妄煩躁的發生率。

該研究結果顯示，對照組七氟醚吸入維持麻醉時平均動脈壓、心率均顯著下降，而在切皮即刻、開顱骨即刻、拔管即刻血壓和心率均明顯上升，且升高的程度與手術的刺激強度呈正相關，吸入麻醉中心輸出量、每搏量都明顯下降，有時可導致較為嚴重的心血管反應［11］。基于靶控輸注的TIVA 對于急診顱腦損傷手術患者的效果優于靜吸復合全身麻醉，觀察組在整個手術過程中MAP 和HR 雖稍下降，但波動范圍不大，較對照組更平穩，說明TIVA能夠維持穩定的血流動力學，使患者生命體征保持相對穩定，降低在切皮即刻、開顱骨即刻、拔出氣管導管時等時間點的應激反應導致的血壓過大波動，降低麻醉及手術風險。穩定的血壓控制在手術結束階段和麻醉蘇醒時尤為重要，可使手術過程順利的患者在術后能迅速蘇醒以便進行神經系統評估［12］。在自主呼吸恢復時間和拔管時間對比方面，觀察組恢復時間短于對照組，在確保氣道反射恢復和血流動力學穩定后小心地拔除氣管導管，蘇醒階段的SAS 評分觀察組得分明顯優于對照組，說明丙泊酚在術后蘇醒階段能夠繼續有效發揮鎮靜鎮痛效果，減少術后蘇醒階段的煩躁、譫妄和惡心嘔吐的發生。

綜上所述，顱腦損傷患者術中的主要管理目標是改善腦灌注和腦血流，預防繼發性腦損害，在圍術期的整個過程中必須首先對患者進行快速準確的評估，手術中選擇合適的麻醉藥物和方式，全面嚴格地管理患者的循環、呼吸、代謝和溫度等，以改善顱腦損傷患者的預后［13］。丙泊酚靶控TIVA 既能有效降低顱內壓、有利于顱內手術，維持腦氧代謝率和腦血流量保護腦功能，又能較好地抑制應激反應，對于顱腦損傷手術患者的術中血流動力學維持更為平穩，且手術結束后患者可以盡快恢復自主呼吸，平穩蘇醒舒適拔管，減少不良反應和總用藥量，麻醉可控性好，早期恢復滿意度高，符合精準麻醉的發展方向，降低遠期病死率和致殘率。