30例結直腸無蒂鋸齒狀腺瘤/息肉臨床病理特征分析

徐貝貝，徐支芳，孔凡紅，宋文靜，李 慧

鋸齒狀息肉（serrated polyp，SP）是一組隱窩上皮存在鋸齒狀形態結構且具有異質性的病變，包括增生性息肉（hyperplastic polyp，HP）、無蒂鋸齒狀腺瘤/息肉（sessile serrated adenoma/polyp，SSA/P）和傳統鋸齒狀腺瘤（traditional serrated adenoma，TSA），是近年來研究發現極具惡變潛能的一組癌前病變。該文通過回顧性分析30例SSA/P 的臨床及病理特征，目的是早期發現并切除SSA/P，有效阻斷其進展及癌變，對預防大腸癌起著十分重要的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集解放軍第970 醫院2017 年1月—2019 年12 月病理診斷為結直腸SSA/P 的內鏡下切除標本30例。

1.2 方法內鏡下切除標本經4%中性甲醛液固定，常規脫水、石蠟包埋，3～4 μm 厚度切片，HE 染色，光鏡觀察。

1.3 統計學分析數據分析采用 SPSS 23.0 統計軟件，正態分布的計量資料以（）表示，計數資料組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較結直腸SSA/P 患者共30例，其中男22例，女8例。年齡34～77 歲，平均（58.57±10.25）歲。＜50 歲者4例，均為男性；50～70 歲者21例，其中男13例，女8例；＞70 歲者5例，均為男性；不同年齡性別差異無統計學意義（χ2=4.68，P=0.097）。

2.2 內鏡下特征30例SSA/P 患者中，扁平或半球形隆起26 枚（86.7%），亞蒂4 枚（13.3%）；右半結腸11 枚（36.7%），左半結腸12 枚（40.0%），直腸7枚（23.3%）；SSA/P 的最大徑≤5mm 者7 枚（23.3%），6～10 mm 者15 枚（50%），＞10 mm 者8 枚（26.7%），不同部位的大小分布差異無統計學意義（χ2=1.01，P=0.909）。見表1。

表1 SSA/P 生長部位與最大徑大小的比較

2.3 病理特征無腺上皮異型增生 （圖1）5 枚（16.7%），最大徑5～10 mm；伴有低級別上皮內瘤變（圖2）19 枚（63.3%），最大徑5～20 mm；伴有高級別上皮內瘤變（圖3）5 枚（16.7%），最大徑10～25 mm；癌變（圖4）1 枚（3.3%），最大徑40 mm，不同病理特征的大小差異有統計學意義 （χ2=21.86，P=0.001）。見表2。

表2 SSA/P 病理特征與最大徑大小的比較

3 討論

結直腸癌是威脅人類健康的常見惡性腫瘤，在全球惡性腫瘤中發病率位于第3 位，每年新發約120 萬例；病死率位于第4 位，每年死亡約60.8 萬例［1］。大部分結直腸癌是由常見的腺瘤-腺癌通路中的APC 基因突變發展而來，但近幾十年來研究發現，除腺瘤外，鋸齒狀息肉也具有癌變傾向，約20%～35%的結直腸癌通過 “增生性息肉-鋸齒狀腺瘤-鋸齒狀腺癌”這一途徑發展而來［2］。鋸齒狀息肉是由此旁路中CpG 島的甲基化和BRAF 基因突變 （伴/不伴微衛星不穩定）所致。MLH1 基因是錯配修復基因之一，其缺失會導致散發性腫瘤的微衛星不穩定，進而導致結直腸癌的發生［3］。SSA/P 占鋸齒狀病變的15%～25%，目前被認為是伴有MSI 特征的散發性結直腸癌和CpG 島甲基化MSS 性癌的前驅病變［4］。

SSA/P 通常位于近端結腸，直徑＞10 mm，為無蒂的扁平隆起，表面蒼白且與黏膜背景色接近，普通內鏡下很難發現，容易造成漏診［5］。Yang 等［6］發現，白光內鏡下黏液帽、模糊的邊界、積云樣表面結構這三個特征是預測SSA/P 的獨立因素。Tadepalli等［7］發現黏液帽是SSA/P 最常見的特征。該次研究顯示SSA/P 多呈扁平或半球形隆起，最大徑＜10 mm者居多，在右半結腸與左半結腸及直腸的分布特點無明顯差異，與大多文獻描述不太符合。這可能是由于樣本量較少，右半結腸的活檢率低或腸道準備欠佳不易發現導致。有研究表明高脂飲食、紅色肉類，肥胖、吸煙是左半結腸和直腸病變的高危因素［8］，隨著人們生活水平的提高和飲食習慣的改變，左半結腸和直腸SSA/P 的發病率日益增高。

圖1 SSA/P 無腺上皮異型增生（HE×200）

圖2 SSA/P 伴低級別上皮內瘤變（HE×200）

圖3 SSA/P 伴高級別上皮內瘤變（HE×200）

圖4 SSA/P 伴癌變（HE×100）

SSA/P 病理學特征表現為隱窩結構的變形，這種變形是發生在從隱窩的基底部到側壁及頂端的增殖區的形態改變，整個隱窩扭曲變形，增殖區不位于基底部，而是在隱窩側壁呈不對稱分布，因此鏡下觀察可見腺窩基底部呈現“L”和倒置的“T”的形態。細胞核異型性輕微，泡狀核，核仁明顯，核分裂象可在隱窩任何部位出現。WHO（2010）消化系統腫瘤分類將SSA/P 分為伴/不伴細胞異型增生。不伴細胞異型增生的SSA/P 同樣可進展為癌，其發展到結直腸癌平均需要15 年［9］。伴有細胞異型增生的SSA/P 進展為癌的速度相對較快［10］，有報道顯示兩例SSA/P 伴異型增生的患者，從發現到進展為浸潤性癌僅用不到兩年時間［11］。該次回顧性研究發現，SSA/P 伴有低級別上皮內瘤變的最大徑以6～10 mm居多，約占68.4%；而伴有高級別上皮內瘤變及癌變的最大徑絕大多數>10 mm，約占83.3%，明顯大于伴低級別上皮內瘤變的SSA/P。這說明SSA/P 體積越大，越容易伴有異型增生或癌變。

目前對SSA/P 的切除標準尚未統一。美國［12］提出，乙狀結腸近端所有的鋸齒狀病變及乙狀結腸直腸所有直徑＞5 mm 的鋸齒狀病變均需完整切除。日本［13］推薦，≥10 mm 的SSA/P 和≥5 mm 的TSA 應該內鏡下切除；≥10 mm 且位于近端結腸的HP，因難以與SSA/P 辨別，也應行內鏡下切除。

盡管SSA/P 目前在國內研究較少，發病率較低，但因其極具惡變潛能，應引起足夠重視。隨著新的內鏡診斷技術不斷出現和病理醫師對鋸齒狀病變的不斷認識和學習，提高SSA/P 的診斷率，并早期行內鏡下切除，對預防結直腸癌的發生發展起到重要作用。