CTA 對外傷性四肢動脈損傷的診斷價值

劉東勝，劉慧云

動脈損傷是一種較為嚴重的血管損傷，由于損傷部位與損傷嚴重程度的不同，導致病情較為復雜，臨床表現差異性較大，準確判斷損傷部位、評估損傷嚴重程度對于后續治療有重要指導作用［1］。數字減影血管造影 （digital subtraction angiography，DSA）是血管損傷診斷最直接、可靠的方法，但由于該方法屬于有創性檢查，檢查成本也較高，可能會引發腎損傷等并發癥，對于治療的及時性與預后質量有一定影響。多層螺旋CT 技術的發展，使計算機斷層掃描血管成像（computed tomography angiography，CTA） 技術成為一種可靠的四肢動脈損傷診斷方法［2］。筆者對CTA 在外傷性四肢動脈損傷的診斷效果進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇筆者醫院2017 年7 月—2019年7 月收治的70例外傷性四肢動脈損傷患者作為研究對象，患者入院時，均有不同程度大出血、皮下瘀斑、肢體遠端血供障礙、動脈損傷等臨床表現，均經DSA、MRI 等超聲影像學檢查確診為外傷性四肢動脈損傷。男47例，女23例；年齡16～71 歲，平均（49.52±12.43）歲；其中交通事故傷25例，切割傷14例，重物砸傷11例，爆炸傷9例，擠壓傷7例，火器傷4例；上肢傷22例，下肢傷48例，合并骨折或脫位者59例。

1.2 方法采用飛利浦Ingenuity CT 進行檢查，患者取仰臥位，頭尾向。管電壓120 kV，智能管電流自動控制，電流量100～500 mA，重建層距1 mm，層厚0.625 mm，矩陣512×512，螺距1∶1，掃描速度0.5 s；掃描時間根據對比劑推注跟蹤技術選擇，下肢動脈掃描自腹主動脈分叉處至足背動脈范圍內，上肢動脈掃描自鎖骨下動脈起始部至掌部動脈范圍內。向上肢動脈注射濃度為370 mgI/ml 優維顯80 ml，下肢動脈注射100 ml，采用高壓注射器經外周靜脈注射，注射速度3.5～4.0 ml/s，注射結束后立即以3.5～4.0 ml/s 的速度注射40 ml 生理鹽水沖洗血管。上肢動脈ROI 選擇主動脈弓處，下肢動脈則選擇腹主動脈分叉處，觸發閾值150 HU，到達閾值后，下肢延遲28～35 s 開始掃描，上肢延時25～30 s開始掃描。掃描結束后，所有圖像均送入ADW4.0工作站處理，采用多平面重建（multiplanar reformation，MPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、容積再現（volume renderin，VR）、去骨VR 技術，觀察四肢動脈走行、動脈血管管壁與管腔內變化，分析動脈損傷部位、損傷程度，分析其與骨折的關系。

2 結果

2.1 70例患者動脈損傷診斷結果70例患者包括動脈斷裂42例，其中完全離斷25例，部分斷裂17例；動脈閉塞10例；動脈狹窄7例；假性動脈瘤9例（切割傷損傷壁上動脈形成）；動靜脈瘺2例。見圖1、表1。

2.2 原始軸位像與后處理圖像的動脈損傷與栓塞顯示情況70例患者中，原始軸位像確診全部70例（100%），后處理技術確診67例（95.71%），58例有血栓形成，CTA 顯示42例（72.41%），原始軸位像顯 示42例 （72.41%），后處理圖像顯 示41例（70.69%）。見表2。

圖1 動脈損傷患者CTA 結果

2.3 CTA 表現與手術結果比較9例假性動脈瘤患者均給予動脈探查與破口修復術，術中發現與CTA 對于破口位置、伴發血栓顯示完全一致。49例行動脈探查與吻合術，CTA 對于血管損傷的診斷與術中所見完全吻合，但CTA 漏診14例血栓形成，均為動脈斷裂伴發血栓。7例行截肢術、5例行下腔靜脈濾器植入術，未與CTA 結果比較。

表1 70例患者動脈損傷部位（例）

表2 原始軸位像與后處理圖像的動脈損傷顯示情況［例（%）］

2.4 CTA 與DSA、MRI 動脈損傷診斷符合率比較以手術結果作為金標準，DSA 與MRI 診斷符合率均為98.57%（69/70），CTA 為100%（70/70）。見表3。

表3 CTA 與DSA、MRI 動脈損傷診斷符合率比較

3 討論

在外科損傷中，血管損傷約占3%，四肢血管損傷在血管損傷中約占70%，以年輕人群居多。損傷發生后，會造成不同程度急性肢體出血或缺血，伴有周邊器官與組織損傷，傷情復雜，部分嚴重患者可能會有休克、意識障礙等，對受傷肢體、損傷部位、損傷情況的及時診斷，是后續治療方案選擇的重要依據，對于患者病死率與截肢率的降低有重要作用［3］。

該研究顯示，70例患者確診動脈斷裂42例，動脈閉塞10例，動脈狹窄7例，假性動脈瘤9例，動靜脈瘺2例，其中58例患者的術中所見與CTA 結果比較顯示，CTA 對于動脈損傷部位、損傷程度與術中所見完全吻合，對于動脈血栓形成的診斷準確率則為72.41%（42/58），CTA 對于外傷性四肢動脈損傷的診斷診斷性很高。meta 分析顯示，以DSA 與外科手術診斷結果為金標準，CTA 對于外傷性四肢動脈損傷的診斷靈敏度達0.98（95%CI：0.96～1.00），特異度達0.99（95%CI：0.97～1.00），合并診斷OR 值為1100.47（95%CI：376.48～3216.73），表明CTA 對于外傷性四肢動脈損傷有很高的病變檢出率［4］。

CTA 對四肢血管損傷具有良好的識別性與敏感性，經二維與三維處理后，能清晰顯示外傷性狹窄、動靜脈瘺、閉塞、假性動脈瘤、周圍血腫等征象，MPR 能夠多平面重組血管，準確顯示管壁與管腔變化，對血栓形成等病因診斷較為清晰，但識別范圍有限，無法全程展示血管。MIP 能夠很好地觀察側支循環，但無法準確觀察血管狹窄程度。VR 能夠直接反映血管與骨骼解剖關系，但遠端動脈顯影不良。去骨VR 能夠去除骨骼，直觀觀察血管走行與狹窄情況［5，6］。原始軸位圖像能夠清晰顯示動脈損傷與伴隨的靜脈情況，動脈期后加靜脈期觀察效果更佳，但缺點是圖像太多，存儲空間較大，不利于存檔與保存，且直觀效果較差，但診斷效果略優于后處理圖像，在必要時可聯合采用原始軸位圖像進行診斷［7-9］。