桌面推演在基地醫院戰傷救治原則制定中的應用＊

康 健，陳活良，羅正學

戰時基地醫院衛勤保障面臨以下挑戰，即傷員分布范圍廣，態勢感知困難；傷情嚴重復雜，救治難度大；衛勤力量分散，綜合保障救治能力偏弱，危重傷員后送鏈條不健全。桌面推演是參演人員針對事先設定的演練情景，討論和推演應急決策及現場處置的過程，可促進相關人員掌握有關職責和程序，提高指揮決策和協同配合能力［1，2］。筆者通過桌面推演研究基地醫院戰傷救治原則，旨在完善基地醫院戰傷救治預案的設計［3，4］。

1 資料與方法

1.1 研究對象采用目的抽樣方法，選取參加基地化訓練的3 支機動衛勤分隊24 名隊員作為研究對象，進行基地醫院戰傷救治的桌面推演。其中男13名，女11 名，年齡34～42 歲。參加基地醫院戰傷救治的桌面推演者均為參訓分隊組長或護士長，且有多次參訓或參演經歷，有較好的語言表達能力，且自愿接受訪談。一般資料見表1。

表1 研究對象的一般資料

1.2 方 法

1.2.1 資料收集 （1）邀請軍醫大學衛勤專家及軍醫大學附屬醫院臨床專家任評委，以各分隊所屬單位主要作戰方向建立基地醫院為題，組織各分隊的分類后送組、救治收容組、手術組、醫療保障組等15名組長9 名護士長，對基地醫院的救治范圍、救治時機和救治時程變化進行桌面推演。（2）將桌子擺放成回字形，衛勤專家和臨床專家根據各基地醫院的救治任務，針對救治活動中可能出現的各種情況不斷提出問題，由推演人員回答并討論基地醫院的救治范圍等相關內容。（3）各分隊分別進行桌面推演，推演人員可在一定時間內相互討論，隨后各組推薦一人（組長/護士長）進行回答。（4）最后由專家分別進行總結講評。（5）推演結束后1 周內，采用半結構式訪談提綱對參加桌面推演人員進行訪談。訪談提綱如下：①您對參加基地醫院戰傷救治的桌面推演有哪些感受？ ②您認為桌面推演對劃分基地醫院戰傷救治的救治范圍、救治時機和救治時程有幫助嗎？ ③您如何看待桌面推演對基地醫院戰傷救治范圍的界定作用？ ④您認為此次桌面推演的難點在哪里，您是如何應對的？ ⑤您希望基地醫院戰傷救治的范圍采取哪種方式方法界定？ 有什么意見建議？

1.2.2 資料分析 訪談結束48 h 內，研究者將資料整理為文字，采用Colaizzi 現象學的7 步分析法進行分析：（1）仔細閱讀所有記錄；（2）選取有重要意義的陳述；（3） 對反復出現的觀點進行編碼；（4）將編碼后的觀點匯集；（5）寫出詳細、無遺漏的描述；（6）辨別出相似觀點，升華出主題概念；（7）返回參與者處求證，以避免理解偏差。

2 結果

通過桌面推演對基地醫院戰傷救治進行討論分析，回答了3 個主要問題：基地醫院的戰傷救治范圍、基地醫院的戰傷救治時機、基地醫院戰傷救治時程。

2.1 明確基地醫院戰傷救治范圍N1：“基地醫院戰傷救治范圍包括：（1）到機場、碼頭或火車站接收各醫院主要作戰方向轉運來的傷病員；（2） 收容各醫院附近部隊救治機構轉送的傷病員，對傷病員實施?？浦委?、護理和生活保障。”N9：“基地醫院戰傷救治范圍還包括：（1） 對治療終結傷員進行殘情鑒定；（2） 將治療終結需要康復和療養的傷員送療養院；（3）對下級醫院和部隊實施技術支援和指導，包括?？剖中g隊的前伸加強?！?/p>

2.2 明確基地醫院戰傷救治時機

2.2.1 顱腦傷救治時機 N3：“戰時基地醫院前伸加強?？凭戎瘟α浚砷_展部分緊急外科手術（如生命體征穩定傷員的顱腦清創術、其他重要部位的復蘇手術、進行性腦疝患者的鉆孔減壓術或去骨瓣減壓術），力求在傷后2～4 h 內實施，6 h 內到基地醫院進行專科治療?！?/p>

2.2.2 眼戰傷救治時機 N19：“戰時基地醫院合理運用眼科救治技術（表2），盡量促進視力功能恢復或挽救殘存的視力，在基地醫院救治以前，應該在戰場環境允許和全身情況允許的條件下，及時進行眼戰傷檢傷分類?！?/p>

表2 眼戰傷救治時機

2.2.3 頜面部戰傷救治時機 N14：“戰時基地醫院主要救治因下級救治能力不濟、對預后把握不足的頜面部損傷傷員（表3）。前期頜面部傷急救和緊急救治的主要措施是保持呼吸道通暢，控制大出血?！?/p>

表3 頜面部戰傷救治時機

2.2.4 頸部戰傷救治時機 N5：“戰時基地醫院前伸加強?？凭戎瘟α?，處理需要早期救治（外科復蘇）的頸部戰傷傷員（表4）。前期頸部戰傷急救和早期救治的重點是防治上呼吸道阻塞、止血和抗休克。［5］”

2.2.5 四肢大血管傷救治時機 N11：“戰時基地醫院前伸加強專科救治力量，處置外科復蘇階段的四肢大血管傷傷員（表5）。救治重點是控制大出血，防治失血性休克；糾正肢體缺血，預防和減少肢體組織壞死。［6］”

表4 頸部戰傷救治時機

表5 四肢大血管傷救治時機

2.2.6 胸部戰傷救治時機 N4：“胸部戰傷救治由基地醫院完成，最佳救治時機為傷員傷后6～24 h，可實施胸外科的初期手術和確定性手術，包括呼吸窘迫綜合征、嚴重肺挫傷、心臟挫傷傷員等合并多發傷傷員的處置（表6）。”

表6 胸部戰傷救治時機

2.2.7 腹部戰傷救治時機 N21：“腹部戰傷是戰時基地醫院處置主要的傷情之一，需要大量?？浦委熑藛T在手術室開展專科手術，不伴有明顯出血的腹部臟器損傷如膽、胰、胃、小腸、結腸等臟器損害應當及時進行損傷臟器修復，修復手術宜在傷后6～8 h實施，其他確定性手術也應在8 h 內完成。對傷情嚴重不便于行復雜的血管修補或重建者可暫時腔內插管橋接，按損害控制的原則待患者情況穩定后再行確定性手術（表7）。”

2.2.8 骨盆部戰傷救治時機 N12：“戰時，凡有骨盆骨折的傷員均后送至基地醫院或具有?？凭戎文芰Φ暮蠓骄戎螜C構，一般救治時機為傷后4～8 h。骨盆戰傷救治的重點是快速控制出血和感染，防治休克，同時穩定骨盆［7］?；蒯t院主要收治：有限的骨盆和臀部軟組織傷；火器傷骨折而無外出血，伴有局部軟組織損傷者；非火器性骨折但無持續性骨盆內出血者。”

表7 腹部戰傷救治時機

2.2.9 脊柱脊髓戰傷救治時機 N6：“戰時基地醫院脊柱脊髓戰傷的救治重點是及時發現脊柱脊髓損傷；盡快穩定脊柱，防止脊髓進一步損傷；早期防治低血壓，維持脊髓的有效灌注；對高位截癱患者進行呼吸輔助和肺部護理，防治呼吸功能衰竭和墜積性肺炎。脊柱脊髓戰傷后的病理過程中無明顯的代償期和失代償期，但針對不同的傷情也有明確的時效救治要求（表8）?！?/p>

表8 腹部戰傷救治時機

2.3 確定戰時基地醫院救治時程

2.3.1 肢體血管戰傷救治時程 N13：“肢體血管損傷后肌組織缺血的病理分4 期：代償前期，組織缺血時間1 h 內；代償期，組織缺血時間1～2 h；失代償期，組織缺血時間2～6 h；不可逆期，組織缺血時間6～8 h 及以后。基地醫院主要處置失代償期和不可逆期的肢體血管戰傷傷員?！?/p>

2.3.2 失血性休克救治時程 N20：“四肢失血性休克的病理過程可分為代償期、失代償期、不可逆期3個階段，每個階段發生的時間長短，根據失血量的多少及戰傷整體狀況而定?；蒯t院處置的失血性休克常見于胸部、腹部戰傷發生并發癥時。”

2.3.3 戰傷感染救治時程 N15：“基地醫院在進行截肢術時，常見傷員發生嚴重感染，軟組織感染的病理時程大體可分為4 期：污染期，傷后6 h 內；感染期，傷后6～12 h；膿毒血癥期，傷后12～48 h；衰竭期，傷后48 h 以后?；蒯t院一般根據戰傷傷口感染的病理時程確定傷后預防性抗生素的應用?！?/p>

2.3.4 重要部位戰傷救治時程 N22：“顱腦戰傷的臨床及病理改變大體可分為急性期、感染期、感染控制期和恢復期4 期；根據戰時胸部創傷的特點及戰場救治的原則，基于病理生理變化過程和臨床表現可分為3 期：臨床早期、臨床惡化期和瀕死期［8］；脊髓脊柱戰傷病理時程包括原發性病理改變和繼發性病理改變，臨床分期包括脊髓休克期和脊髓休克期后。”

3 討論

桌面推演是針對戰時基地醫院衛勤保障的任務情景，提前將相關人員召集起來，討論和推演救治決策及現場處置的過程，能夠促進相關人員掌握區域主要作戰方向醫院的救治職責和程序，提高決策和協同配合的能力，提前進入臨戰狀態，加快戰備等級轉換時間，實現戰訓一體的高效訓練模式［9，10］。

桌面推演采用演訓結合的方法，參訓人員在隨機救治任務中進行分析與討論，將戰時基地醫院救治可能遇到的各種情況均充分考量，激發了參演人員的參與熱情，收集了許多客觀數據以外的有效情報，實現了基地醫院戰傷救治預案的編制要求［11］。

桌面推演，相關人員在演練中不斷發現問題，完善處置，救治理論與整體實戰緊密聯系，有助于救治預案的落實和修改［12］。

桌面推演是實戰化衛勤模擬訓練的重要途徑與手段［13］，有利于隊員早期發現任務中的薄弱環節，如西部某醫院在戰時傷員通過高峰期，新建基地醫院因麻醉醫師不足不能完成批量傷員救治；中部某醫院新建基地醫院存在設備老化，需升級后才能匹配任務的問題；同時，還發現戰時基地醫院無法開展血管外科、心胸外科、肝膽外科等手術，需加強配屬?？漆t療隊才能完成任務的現狀。

桌面推演是一種科學而高效的研究方法，能夠加快任務單位戰備等級的轉換，提高任務單位戰救預案的質量，確保任務單位戰救預案的實施，但實施的難點在于需要參加推演人員具備相應的戰略意識、站位意識和備戰意識，從而快速進入任務想定的設計中，更好地與專家進行互動交流。