淺析從肝脾腎三臟論治中心性漿液性脈絡膜視網膜病變

劉陽，楊嘉瑋，朱思泉

中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（central serous chorioretinopathy，CSC）是一種常見的慢性眼部疾病，其臨床表現為患眼視力突然降低或視覺對象發生變形、變小或輕微發黃以及位于中央光線視野相對暗區等[1]。該病多發于青壯年男性，具有明顯自限性，易復發，可在單眼或雙眼先后多次出現，病因尚不清楚。近年來，隨著人們工作壓力的不斷增加，因睡眠不足、情緒波動等常見誘發因素造成本病的發病率不斷增加，CSC 已成為眼科醫生關注的熱點。

現代醫學認為，脈絡膜血管通透性升高是CSC最主要病變，可能與循環淤滯、缺血有關。彭晶瑩等[2]研究表明，構成CSC 的病理生理學機制仍不清楚，但脈絡膜循環異常對CSC 的研究至關重要。在治療方面，有閾下微脈沖激光、光動力療法等治療手段及抗血管內皮生長因子（anti-vascular endothelial growth factor,anti-VEGF）、甲氨蝶呤、依普利酮等用于CSC 的實驗性治療藥物[3]。盡管手術治療具有微創、便捷的優點，但長期使用糖皮質激素類藥物可能容易造成CSC 復發。曹緒勝等[4]研究表明，與普通CSC 患者相比，全身使用糖皮質激素繼發CSC 的患者更容易雙眼發病，且視網膜色素上皮（retinal pigment epithelitis，RPE）功能受損更為嚴重。高路等[5]通過復明地黃湯聯合西藥與單純西藥治療對照表明，中西醫結合治療CSC 能進一步縮短眼底滲出、水腫吸收的時間。本文立足中醫學理論從臨床病例出發就CSC 與肝脾腎三臟的關系展開分析，旨在為臨床治療提供診療思路，以期通過中西醫結合治療提高療效，減輕副作用。

1 CSC 中醫認識

CSC 屬中醫學“視瞻昏渺”“視直如曲”“視惑”等疾病范疇。《靈樞·大惑論》[5]記載：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精”。可見五臟六腑與眼的聯系是密不可分的，且通過經絡上行輸注加以貫通。李傳課[6]重視診斷眼部病變與人體全身疾病癥狀的密切聯系，認為黃斑病證屬脾。謝立科[7]認為，CSC 病位在瞳神，屬于五輪之水輪，內應于腎；病變于黃斑，因“五臟六腑之精氣皆稟受于脾，上貫于目”“諸濕腫滿皆屬于脾”，故將黃斑歸屬于脾。彭清華[8]將CSC 分為3 種不同證型，即肝經郁熱證、脾虛濕泛證、腎虛證，且加以活血利水進行論治。李銘等[9]認為，黃斑區疾病先以脾氣虛為主，緊接著黃斑區出現水濕、痰瘀互結等，最后形成肝腎虧虛證。李慶生[10]將CSC 分為脾氣虛、肝腎陰虛、腎陰虛、肝郁犯脾、陰虛火旺等證，治療以肝脾腎三臟為主，輔之調心肺。從西醫的發病機制可知，CSC 是由于脈絡膜毛細血管通透性增加，RPE 的脫離及屏障功能發生障礙，導致視網膜后極部漿液性神經上皮脫離。中醫學認為脈絡膜毛細血管通透性增加及RPE屏障功能障礙的關鍵因素在于濕邪困脾。濕為陰邪，其性重濁黏滯，易阻礙脾胃導致脾虛濕盛，導致三焦氣化不利出現明顯濕濁內阻的癥狀，又進一步影響肝腎兩臟，從而出現眼部癥狀。故臨床應注重判斷本病中濕邪與肝脾腎三臟的關系，再結合患者主訴及主要臨床癥狀進行中藥方劑的加減，將中醫辨證論治與整體觀念結合，往往能獲得明顯的治療效果。

2 從肝脾腎論治CSC

2.1 脾虛濕盛，積滯目絡

《蘭室秘藏》[11]曰：“夫五臟六腑之精氣，皆稟受于脾，上貫于目，脾者諸陰之首也，目者血脈之宗也，故脾虛則五臟之精氣皆失所司，不能歸明于目矣。”脾臟位于中焦，且與五色中的黃色相對應，通過無赤光眼底鏡觀察到黃斑區域呈淡黃色，故陳達夫教授提出了黃斑屬于脾的論斷，即眼部黃斑病變與五臟中脾臟的關系密切相關。中醫學認為，脾主升清，胃主降濁。脾虛不運則伴有清陽不升，濁陰不降，水濕隨濁陰上泛，濕濁容易阻滯于目絡，而易導致發病。且黃斑屬脾，脾虛濕盛則進一步加重黃斑部位病變。朱成義[12]通過黃斑水腫方（半夏8 g，陳皮、柴胡、桂枝、豬苓各10 g，丹參、白術、澤瀉各15 g，生黃芪、茯苓各20 g）與復方樟柳堿注射液顳淺動脈旁注射治療結果對照后可得出，對于嚴重的痰濕內蘊型CSC 患者，能有效減輕病變區視網膜水腫的嚴重程度，促進視網膜功能的恢復。韋企平等[13]采用四物五苓湯加減治療CSC 能夠明顯縮短病程，提升視力。羅虎林[14]臨床對照研究證明，四苓散對急性CSC 具有良好的療效。

2.2 肝氣不舒，瘀血內阻

《靈樞·脈度》[15]記載：“肝氣通于目，目和則能辨五色矣”，五臟六腑之精氣上注于目，眼睛發揮了視覺作用，陳達夫指出視網膜與視神經均屬于足厥陰肝經。肝臟與脾臟彼此之間關系密切，即使是遇到黃斑區病變時，也同樣應慎重考慮與肝臟的密切關系。肝臟喜條達而惡抑郁，主疏泄，主藏血，肝氣不舒、肝陽上亢則易化火，且根據五行木克土，則肝郁易犯脾，形成水濕困脾、肝絡瘀滯、瘀血內生之象。在臨床治療上往往疏肝利水，活血祛瘀并加以燥濕健脾取得良好的效果。李明澤、童毅等[16]通過逍遙散加減治療，此方具有疏肝健脾，養血祛瘀之功，3 個月后復查光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）示：雙眼神經上皮脫離情況較前明顯改善。魏偉[17]認為，此病當“從肝論治”，認為CSC 發病與肝密不可分，氣滯、痰濕、血瘀聯合而發病。早期疏肝利水，中期祛瘀化痰、利水軟堅，后期補益肝腎，并在疾病發展中疏肝、養肝以治肝，調肝與健脾并重。

2.3 肝腎虧虛，濕濁上犯

《素問·上古天真論》[18]曰：“腎者主水，受五臟六腑之精藏之”，腎主藏精，精充則目明。中醫學又提出肝腎同源、精血同源等說法，且腎為先天之本，脾為后天之本，故可說肝脾腎三臟功能的相互協調、相互制約、相互配合、相互資生，才能完成從生化運行到濡養五臟六腑、四肢百骸的作用，而使氣血充沛，灌注于眼部脈絡，從而達到眼受血而能視的功能。腎臟為維持人體陰陽之根本，熬夜、疲倦、久視等都會使真陰消耗、精血虧虛，不能上榮于目導致視力明顯下降。亢澤峰[19]辨證為少陰陽虛，濕濁上犯，處以麻黃細辛附子湯合真武湯加減，黃斑區水濕自消，療效明顯。孟文明[20]采用試驗組予以駐景丸加減，對照組予以20 mg 曲克蘆丁注射液+0.2 g 肌苷注射液靜脈滴注，結果顯示駐景丸加減能更有效地幫助改善CSC患者的視力及眼底情況。胡素英[21]辨證為腎陰不足，虛火上炎，用知柏地黃湯加減治療，視力得到明顯恢復。

3 病案舉隅

王某，男，35 歲。2019 年5 月30 日前來就診。主訴左眼突然出現視物變形伴視力下降7 d，無眼紅、眼痛等眼表不適，無既往發病史。患者自訴發病1個月前由于工作原因，每天加班至凌晨，7 d 前突然出左眼視力下降伴視物變形遂來就診。視力：右眼1.0，左眼0.3（矯正不提高），雙眼屈光間質透明，晶狀體位正，左眼黃斑部光反射消失，周圍呈暗灰色，中心凹旁出現淡黃色點狀滲出，散在分布，余大致正常。黃斑OCT 示：中心凹區神經上皮層與色素上皮層脫離，色素上皮下可見一處中高反射凸起（圖1A）。患者全身癥見眠差，納可，大便黏膩不成形，小便正常；舌質淡紅伴齒痕，舌苔厚膩，脈浮滑。西醫診斷：左眼中心性漿液性脈絡膜視網膜病變。中醫診斷：左眼視瞻有色（脾虛濕盛，肝腎虧虛證）。治則：滋補肝腎，醒脾利濕。方藥：五苓散及駐景丸加減方。楮實子25 g、菟絲子25 g、茺蔚子20 g、枸杞子15 g、車前子包煎15 g、茯苓15 g、澤瀉25 g、豬苓15 g、白術15 g、桂枝15 g、山藥25 g、薏苡仁30 g、丹參30 g，7劑。服用方法：每日1 劑，早晚飯后服用。

二診（2019 年6 月7 日）。患者左眼視力恢復至0.6。眼底鏡示：眼底黃斑區光反射弱，淡黃色滲出較之前減少。黃斑OCT 示：僅存在部分橢圓體帶及嵌合體帶不連續及色素上皮下可見兩處中高反射凸起（圖1B）。效不更方，繼續守方14 劑，15 d 后復查示患者左眼視力達1.0，黃斑部滲出完全吸收，周圍殘留少量黑色色素沉著。

隨訪：停止服藥后繼續觀察，6 個月后隨訪，兩眼底照相及黃斑OCT 均正常，未見復發。

按語：根據患者病史,以“左眼突然出現視物變形伴視力下降7 d”為主訴，結合病史及眼科專科檢查，西醫診斷為中心性漿液性脈絡膜視網膜病變；中醫診斷為視瞻有色。本病案患者全身癥狀大便黏膩不成形，小便正常，舌質淡紅伴齒痕，舌苔厚膩，脈浮滑；眼底黃斑區淡黃色點狀滲出，但病程僅有1 周，認為其病因病機以脾虛濕盛為主，兼見肝腎虧虛；方選五苓散及駐景丸加減方，意在醒脾利濕而明目，兼以滋補肝腎。方中五苓散利水滲濕、駐景丸加減以補益肝腎，山藥、薏苡仁以健脾祛濕，又考慮水血同調，加丹參以活血化瘀，諸藥合用，共奏醒脾利濕、滋補肝腎、活血利水之功效。治療此病選方用藥中體現了肝脾腎同治，水血共調的治療思路。

圖1 患者治療前后左眼OCT 圖。1A 初診左眼OCT 圖；1B 二診左眼OCT 圖

4 小結

CSC 確切病因還不清楚，筆者認為，本病初期由于脾虛濕困中焦，當著重從脾論治。隨著患者病情進一步的進展，由脾及肝腎導致肝腎陰虛，治療在健脾祛濕的基礎上滋補肝腎之陰，并輔以活血利水。后期由于疾病的遷延日久，失治誤治，津液匱乏，造成腎陽虛衰，治療則溫陽化氣，利水消腫為主，兼以健脾補肝腎之陰為輔，同時兼顧一身之陰陽，使其得到良好的療效。