侵肺戴阿李斯特菌致菌血癥1例

郭玉迎，沈健，趙水娣，徐新艷，駱曉鳳，朱葉飛，胡慧敏

(南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院a.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心，b.普外科，南京 210011)

戴阿李斯特菌屬(Dialistersp.)是厭氧或微需氧革蘭陰性細(xì)小球桿菌，含有5個(gè)人源性菌種：侵肺戴阿李斯特菌(D.pneumosintes)[1]、渾濁戴阿李斯特菌(D.invisus)[2]、微嗜氧戴阿李斯特菌(D.micraerophilus)、產(chǎn)丙酸戴阿李斯特菌(D.propionicifaciens)[3]和喜琥珀酸戴阿李斯特菌(D.succinatiphilus)[4]。該菌屬在哥倫比亞血瓊脂平板上形成針尖大小、圓形、透明菌落，在混合培養(yǎng)物中很容易被忽略[3]。其中，侵肺戴阿李斯特菌是口腔(主要是牙齦縫隙)共生菌[1]，也存在于鼻咽部、消化道、陰道菌群中[5]，可引起牙周膿腫[6]、腦膿腫[5]、菌血癥[7]等。我院從1例肝膿腫患者血培養(yǎng)中分離1株侵肺戴阿李斯特菌，報(bào)道如下。

1 病歷摘要

患者，男，70歲，因“反復(fù)發(fā)熱10余天”于2019年9月5日入院?；颊?0余天前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，有流涕，色清、量少，至當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院就診，予左氧氟沙星抗感染治療3 d，體溫恢復(fù)正?！，F(xiàn)因再次發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.7 ℃，伴抽搐、行走不穩(wěn)，就診于我院呼吸科?；颊呒韧心懩已住⒛懩医Y(jié)石，否認(rèn)冠心病、糖尿病、腦梗死、高血壓等病史。體格檢查：T：38.7 ℃，BP：130/80 mmHg，R：20次/分，P：72次/分，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音或哮鳴音，心律齊，各瓣膜聽診未及病理性雜音，腹平軟，無壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 21.25×109/L、N 95.0%、C反應(yīng)蛋白101.3 mg/L、血沉70 mm/h、降鈣素原(PCT)71.18 ng/mL、肌酐(Cr) 158.8 μmol/L；胸部正位片：兩肺片絮影，炎癥可能。上腹部MRI增強(qiáng)：肝左葉膿腫，肝臟多發(fā)囊腫，膽囊結(jié)石，膽囊炎。多學(xué)科會(huì)診后考慮肝膿腫，9月6日轉(zhuǎn)入普外科，采集血培養(yǎng)檢出侵肺戴阿李斯特菌?；颊呷朐汉箪o脈輸注莫西沙星聯(lián)合美羅培南抗感染，治療1周后再次發(fā)熱，臨床依據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果，加用奧硝唑抗感染治療。肝膿腫未采取外科介入診療。9月17日B超：液化區(qū)收縮，膿腫處于吸收期，后患者無發(fā)熱，無不適，于9月25日出院。出院后繼續(xù)口服鹽酸莫西沙星片10 d，3個(gè)月隨訪時(shí)患者一般情況良好。

2 細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定

2.1細(xì)菌培養(yǎng) 患者入院后，隨即送檢血培養(yǎng)(2瓶需氧瓶和1瓶厭氧瓶)。血培養(yǎng)采用BacT/Alert 3D血培養(yǎng)儀進(jìn)行，厭氧瓶40 h報(bào)陽(yáng)，需氧瓶5 d未報(bào)陽(yáng)。取陽(yáng)性瓶?jī)?nèi)菌懸液直接涂片革蘭染色(珠海貝索公司)，鏡下可見革蘭陰性細(xì)小球桿菌，轉(zhuǎn)種血瓊脂平板和巧克力瓊脂平板(科瑪嘉公司)，分別放置35 ℃厭氧和5% CO2環(huán)境各1套，培養(yǎng)24 h無肉眼可見菌落，盲涂行革蘭染色，鏡下可見革蘭陰性細(xì)小球桿菌。繼續(xù)厭氧和5% CO2培養(yǎng)至48 h，血瓊脂平板和巧克力瓊脂平板上出現(xiàn)針尖大小、圓形、透明菌落(圖1)。涂片、革蘭染色鏡下見微小、無芽胞革蘭陰性球桿菌。挑取該菌進(jìn)行耐氧試驗(yàn)，僅厭氧環(huán)境下生長(zhǎng)，確定該菌為厭氧菌。9月12日患者再次發(fā)熱，采集血培養(yǎng)，厭氧瓶117 h報(bào)陽(yáng)，菌體及菌落形態(tài)與第1次待測(cè)菌一致。9月19日第3次血培養(yǎng)5 d厭氧瓶和需氧瓶均未報(bào)陽(yáng)。

圖1 35 ℃厭氧培養(yǎng)48 h菌落形態(tài)

2.2菌種鑒定 該菌觸酶試驗(yàn)、氧化酶試驗(yàn)均陰性，不分解葡萄糖、麥芽糖、蔗糖、甘露糖。Vitek 2 Compact全自動(dòng)生化鑒定儀(法國(guó)生物梅里埃公司)配套厭氧菌鑒定卡(ANC)鑒定為解脲擬桿菌(鑒定率為90%)。用Vitek MS全自動(dòng)微生物質(zhì)譜檢測(cè)系統(tǒng)(法國(guó)生物梅里埃公司)進(jìn)行2次質(zhì)譜鑒定，均未獲得結(jié)果。隨后用16S rRNA基因測(cè)序法進(jìn)一步鑒定，通用引物合成及雙向基因測(cè)序由南京擎科生物公司完成。引物序列為：F:5′-AGAGTTTGATCCTGGCTCAG-3′，R:5′-AAGGAGGTGATCCAGCCGCA-3′。測(cè)序結(jié)果上傳GenBank(登錄號(hào)MN955540),經(jīng)BLAST比對(duì)，與侵肺戴阿李斯特菌株R-27502(GenBank登錄號(hào)KX683931.1)、侵肺戴阿李斯特菌株F0677(GenBank登錄號(hào)CP017037.1)、侵肺戴阿李斯特菌株JCM10004(GenBank登錄號(hào)LC037225.1)同源性結(jié)果為前3位，均為97.24%。

3 藥敏試驗(yàn)

參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(CLSI)M11-A8厭氧菌標(biāo)準(zhǔn)，采用瓊脂稀釋法[8]，將強(qiáng)化布氏瓊脂(含5 μg/mL氯化血紅蛋白、1 μg/mL維生素K)(英國(guó)Oxoid公司)高壓滅菌，冷卻至50 ℃左右，加入5%無菌細(xì)胞裂解羊血(河南一祺公司)混勻后再分別加入不同濃度的受試藥(南京圣和公司)，最終藥物濃度梯度為0.5、1.0、2.0、4.0、8.0、16、32、64、128 μg/mL，混勻后傾注平板備用。接種布氏肉湯稀釋的新鮮菌懸液10 μL(0.5 麥?zhǔn)蠞岫葐挝坏木?∶200稀釋)于瓊脂上，最終接種菌量105CFU/點(diǎn)，35 ℃厭氧培養(yǎng)42～48 h判讀平板上無該菌生長(zhǎng)的藥物最低濃度為最低抑菌濃度(MIC)。質(zhì)控菌株：ATCC25285(脆弱擬桿菌)，ATCC 29741(多形擬桿菌)；每批試驗(yàn)均設(shè)生長(zhǎng)對(duì)照、無菌對(duì)照和耐氧試驗(yàn)。MIC結(jié)果見表1。

表1 侵肺戴阿李斯特菌體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果

4 討論

本例肝膿腫患者血液中分離細(xì)菌最終鑒定為侵肺戴阿李斯特菌，由于僅采取保守抗感染治療，未進(jìn)行膿腫引流，無法判斷肝膿腫與菌血癥是否由同一種病原體引起。已有病例報(bào)道侵肺戴阿李斯特菌引起的肝膿腫、腦膿腫和菌血癥等來源于口腔疾病或腸道[5,7,9]；Morio等[10]也從臨床患者皮膚軟組織、呼吸道、陰道、胰腺膿腫、腹腔積液和胃液等標(biāo)本中分離出侵肺戴阿李斯特菌。本患者既往有膽囊炎和膽囊結(jié)石，否認(rèn)牙齦等口腔疾病，經(jīng)抗感染治療患者病情好轉(zhuǎn)且膿腫有所吸收，我們推測(cè)血液中病原體來源于肝膿腫或消化道。

生化鑒定儀配套ANC卡鑒定結(jié)果為解脲擬桿菌，一方面可能是分辨率限制，另一方面現(xiàn)用的菌種庫(kù)(軟件版本8.01)不含有侵肺戴阿李斯特菌，因1970年曾將戴阿李斯特菌屬歸類為擬桿菌屬[1]，而錯(cuò)誤鑒定為解脲擬桿菌。侵肺戴阿李斯特菌專性厭氧，生長(zhǎng)緩慢，菌落針尖大小，對(duì)大多生物化學(xué)試驗(yàn)不反應(yīng)，故傳統(tǒng)的鑒定技術(shù)很難進(jìn)行鑒別[10]，通常需要分子方法，如16S rRNA基因測(cè)序[3]。本例經(jīng)16S rRNA基因序列分析，確定該患者是由侵肺戴阿李斯特菌引起的菌血癥。

文獻(xiàn)報(bào)道侵肺戴阿李斯特菌對(duì)萬(wàn)古霉素(5 μg)和黏菌素(10 μg)耐藥，尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類和甲硝唑等抗菌藥物耐藥[10]。目前CLSI尚無戴阿李斯特菌屬的藥敏推薦方法，本文根據(jù)厭氧菌的藥敏標(biāo)準(zhǔn)，嘗試對(duì)幾種臨床常用藥物進(jìn)行敏感性試驗(yàn)，結(jié)果顯示萬(wàn)古霉素有較高的MIC，其他藥物均具有較低的MIC，但是左氧氟沙星、左奧硝唑和萬(wàn)古霉素沒有適用的敏感性折點(diǎn)。本病例入院前曾予左氧氟沙星抗感染治療3 d，入院后經(jīng)驗(yàn)性予莫西沙星聯(lián)合美羅培南治療，1周后患者再次發(fā)熱，根據(jù)血培養(yǎng)分離出厭氧革蘭陰性球桿菌，臨床加用奧硝唑治療?；颊呦群?次血培養(yǎng)的報(bào)陽(yáng)時(shí)間分別為40 h和117 h，說明抗菌藥物對(duì)該菌有效，但是效果緩慢。第2次培養(yǎng)陽(yáng)性，盡管沒有完全清除該菌，但報(bào)陽(yáng)時(shí)間延長(zhǎng)，表明菌量顯著下降，治療1周仍然陽(yáng)性，可能與該患者未行外科引流有關(guān)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，抗菌治療的持續(xù)時(shí)間沒有明確定義，但一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，膿腫引流充分后，4～5 d療程的抗菌藥物與8～10 d療程的治療結(jié)果相似[11]。本病例抗感染療效緩慢，連續(xù)治療20 d后患者好轉(zhuǎn)出院。

本病例雖未能追溯到患者的感染源，但表明了16S rRNA基因測(cè)序技術(shù)對(duì)臨床疑難菌和少見菌的快速鑒定有重大意義，可幫助臨床盡早制定合理的診療方案。