預防低體溫專項護理專案管理對老年全膝關節表面置換術后患者的影響

王和 唐月琴 林春霞 高小莉

低體溫是圍術期或麻醉期機體體溫低于36℃出現的熱紊亂現象之一，發生率高達50%～90%[1]；報道顯示[2-3]低體溫病患中老年患者占約50.0%，而正常體溫為機體新陳代謝及生命活動正常的重要條件。老年全膝關節表面置換術患者除與自身免疫力低有關外，還具手術時間長、創傷大、術中大量輸液、沖洗等特點，以及藥物代謝速度減慢、組織細胞氧含量降低、凝血功能障礙、血鉀濃度異常等系列生理轉變，使得手術區域體表暴露時間過長，造成術后寒戰、體溫較大幅度波動等問題[4-5]。鑒于低體溫可導致全膝關節表面置換術心肌缺血、凝血異常、延長麻醉復蘇時長，部分生理功能、保護性反射功能無法恢復，嚴重影響術后恢復與預后[6]。近幾年定量定程的環境溫度、軀體被動保暖改善、主動沖洗液加溫等形式為防護低體溫關鍵手段，并強調護士在圍術期低體溫預防扮演重要角色，而深入調研發現[7-8]國內全膝關節表面置換術護理人員對低體溫概念、復溫相關知識和技能認知程度普遍偏低，同時護理專案為針對低體溫特定問題，采取科學、系統、全面分析調控手段，為此，本研究選擇76 例在醫院接受治療的老年全膝關節表面置換術患者，對其實施預防低體溫專項護理干預措施，探究其在術后恢復安全性，現就過程與結果匯報如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年4 月—2020 年3 月醫院就診的76例老年全膝關節表面置換術患者為研究對象，納入條件：年齡60～80 歲；術前肝腎功能、凝血功能檢查指標均正常；患者與家屬療護期積極配合檢查治療。排除條件：合并心腦血管系統疾病、下肢靜脈曲張病史；伴腫瘤、嚴重感染、內科疾病、凝血功能障礙者；意識障礙、認知疾病等無法配合護理治療者。按照就診順序及其性別、年齡組間匹配將其均分為對照組和觀察組，對照組男20 例，女18 例；年齡61～76 歲，平均68.14±3.49 歲。觀察組男19 例，女19 例；年齡63～77 歲，平均68.09±3.51 歲。兩組性別、年齡差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組實施常規低體溫預防護理，具體內容包括：①完善術前健康教育，詳細向患者講解麻醉過程、感官異常情況、圍術期保溫重要性，調節心理構建防御機制；②強化基礎護理，圍術期密切監測心率、血壓、呼吸及動脈血氣，調控室內溫度維持24℃左右，合理調控體溫；③術前30 min 啟動溫控系統預熱，并輔以溫毯儀手術床加溫調節至36～37℃恒溫，預先利用恒溫水箱、輸液加溫器加溫輸注液體、庫存血等，溫度可在37～41℃間調節，術中紗布和沖洗液、濕化瓶加熱，積極協助麻醉醫師補充能量；④術后予以適宜鎮痛，降低蘇醒躁動風險與疼痛感，加速營養干預與恢復。

1.2.2 觀察組

在對照組基礎上采取預防低體溫專項護理專案管理措施，從醫護一體化低體溫專項防護技能培訓、構建層級保溫護理人力資源調節、強化設備的維護與安全管理、電子化病患體溫管理指標監測與追蹤、SBAR 溝通應用與復溫護理質量控制5 個方面開展，具體包括：

（1）醫護一體化低體溫專項防護技能培訓：通過專題理論講座、現場模擬教學、經驗交流分享等形式，由骨科護士長、主任組織2 次科室相關醫護人員專項培訓，內容包括：全膝關節表面置換術體溫調節原理和特點、體溫監測技術、低體溫風險與后果、基于最佳證據術后復溫方案。培訓時間：60～90min /月，1 次/月。將體溫管理相關理論及技能操作納入各級護士專科勝任力評價項目中，如：核心體溫測定、呼吸機或過床或懸浮床操作等進行床邊案例考核，指導使用體溫管理質量追蹤表結合現場查看落實效果。

（2）構建層級保溫護理人力資源調節：①將中重度全膝關節表面置換術圍術期低體溫管理流程制作成海報，張貼至病房、手術室及ICU 墻面；②護士長安排N2 及以上層級護士對重度全膝關節表面置換術患者干預；③設立2 人間專項復溫床位，同時安裝精密溫濕度監測表，聯合“病房溫濕度記錄表單”，術后病房床頭固定柜子擺放體溫監測裝置與復溫設備，并明確標識；④改良各層級護士服材質與款式，確保干熱環境中持續工作4h 舒適且高耐受，及時調節工作狀態。

（3）強化設備的維護與安全管理：①每隔1 周檢查中央空調濾網清洗、升溫性能，護士每隔30 min 測量核心體溫，評估患者熱舒適度并錄入電子病歷；②增設輸液/血加溫設備、電子肛溫測量探頭和模塊、呼吸機加溫濕化器、輸液加溫儀等數量；③臨床報修采取電子系統申請，定期上門維修以確保體溫測量、測試復溫設備準確使用；④邀請臨床工程師開展“復溫醫療器械培訓”講座，內容分為設備用途、使用流程、報警與處理，進一步提升護士有源醫療器械勝任力。

（4）電子化病患體溫管理指標監測與追蹤：利用電子化“老年全膝關節表面置換術”體溫管理質量追蹤表，主要從環境與用物準備、評估與處置、護患體溫管理知識培訓、保暖輔助設備4 個方面，依據老年病患循證特點，擬定關鍵監測指標，借助手持iPad 體溫管理防治視頻落實圍術期床旁督查與指導，該追蹤表錄入數據后，后臺自動保存、運行數據，分析各維度、各條目落實率，協助發現主要問題、改進措施建議。

（5）現況—背景—評估—建議(SBAR)溝通應用與復溫護理質量控制：醫護、護護間交接班低體溫相關內容遺漏與醫護溝通障礙成為我科室圍術期低體溫發生60%原因。將SBAR 溝通模式聯合電子化病患體溫管理指標監測與追蹤用于準確、及時、有效交接班信息傳遞，實施從各層級護士、醫師、患者自身護理管理落實，通過線下線上數據提交、后臺計算條目落實率，實現督查實時化、數據精確化、改進及時化，確保臨床低體溫護理質量持續改進。

1.3 觀察指標

記錄對照組和觀察組圍術期各階段體溫指標變化以及寒顫、躁動等不良反應發生率狀況。

1.4 統計學處理

應用SPSS 23.0 統計軟件進行分析。計量資料以“均數±標準差”表示，均數比較采用t檢驗；計數資料組間率比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期各階段體溫情況比較

觀察組術前體溫與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術中30min、手術結束時、術后30min 內各階段體溫較對照組高，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術期各階段體溫情況比較（℃）

2.2 兩組術后寒顫、躁動等不良反應發生率比較

觀察組不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后寒顫、躁動等不良反應發生率比較

3 討論

圍術期低體溫分為機體核心體溫34～ 36℃(輕)、30～＜34℃(中)、＜30℃(重)3 個等級，是全麻患者術后常見并發癥，發生概率高達50%～70%[9]。老年全膝關節表面置換術患者低體溫狀態下，不僅減慢麻醉藥物代謝、延緩麻醉復蘇時間、降低組織細胞氧含量，還會損傷凝血功能、抑制免疫反應，加重創面出血和感染風險等意外事件，嚴重影響預后[10]。文獻報道[11]，骨折多發于磕碰、摔倒等外傷導致的老年患者，尤其行全膝關節表面置換術老年患者，病情復雜、創傷大、手術時間長(≥120min)、沖洗與輸液量大(≥2000ml)，均為誘發術中低體溫高危因素。在針對老年全膝關節表面置換術常用預防低體溫方法中，以環境溫度提升、軀體被動保暖為主，卻容易忽視醫護一體化低體溫專項防護技能掌握提升、設備的維護與安全管理、動態體溫監測。另外老年病患臟器功能減退、體質虛弱給患者造成巨大心理負擔與嚴重負性情緒，進一步加重低體溫風險[12]。所以醫護患溝通強化與健康教育管理為復溫的關鍵。

基于既往與新興專業化、整體化護理工作模式，以提供連續、系統、重合優質干預為目標，此次研究從醫護一體化低體溫專項防護技能培訓、構建層級保溫護理人力資源調節、強化設備的維護與安全管理、電子化病患體溫管理指標監測與追蹤、SBAR 溝通應用與復溫護理質量控制等5 個維度構建預防低體溫專項護理方案，結果顯示：①觀察組術中30min、手術結束時、術后30min 內各階段體溫情況均優于對照組（P均＜0.05）；②觀察組寒顫、躁動等不良反應發生率較對照組更高，差異有統計學意義（P＜0.05），有研究提及[13-14]體溫降低與寒顫程度呈正相關，寒顫可迅速增加機體耗氧、增加CO2含量，加重心臟負荷與心血管疾病風險，而蘇醒期躁動表征為交感神經興奮、心律增快、心肺功能不全、血壓升高及不適當的肢體動作，也由低體溫所致，與本研究結論相近。

常規低體溫預防護理基礎上實施預防低體溫專項護理專案管理措施優勢為以下幾點：

（1）通過專題理論講座、現場模擬教學、經驗交流分享等形式，由骨科護士長、主任組織2 次科室相關醫護人員專項培訓利于醫護一體化低體溫專項防護技能提升，并將如：核心體溫測定、呼吸機或過床或懸浮床操作等，納入各級護士專科勝任力評價項目中，使低體溫防護“一對一”等級別干預，最大限度提升護理效率，完善各階段指標[15]。

（2）設備的維護與安全管理在低體溫防護中容易被忽視，由于量表評估患者機體免疫力、傷口感染或血栓、持續低體溫及焦慮恐懼負性情緒存在一定主觀性，而輸液/血加溫設備、電子肛溫測量探頭和模塊、呼吸機加溫濕化器、輸液加溫儀等儀器可精準以及客觀對電子化病患體溫管理指標進行監測與追蹤，確保予以手持iPad 體溫管理防治視頻等自護能力提升指導。

（3）醫護、護護間交接班低體溫相關內容遺漏與醫護溝通障礙是我科室圍術期低體溫發生的主要原因。以往我科室單獨使用SBAR 溝通模式[16]，低效、紙質數據、工作量大；聯合電子化患者體溫管理指標監測與追蹤用于準確、及時、有效交接班信息傳遞后，通過線下線上數據提交、后臺計算條目落實率，從各層級護士、醫師、患者自身護理管理落實，實現了督查實時化、數據精確化、改進及時化，確保臨床低體溫護理質量持續改進。

綜上所述，對老年全膝關節表面置換術后患者采用預防低體溫專項護理，可改善各階段體溫情況，減少寒顫、躁動等不良反應發生率。