集束化護理策略對經尿道前列腺電切術后膀胱痙攣的影響

伍惠鳳 余燕芳 劉嘉茜

集束化護理是指集合一系列有循證基礎的治療及護理措施，來處理某種難治的臨床疾患，以實現患者結局優化的目標[1]。經尿道前列腺電切術(TURP)作為目前有癥狀前列腺增生癥“金標準”，存在切割準確、四周組織損傷小、低溫操作、止血效果好、不損傷神經、尿道痙攣癥狀減緩等優點[2]。國內數據統計[3]術后膀胱痙攣發病率可能接近50%，表現為強烈的膀胱憋脹感、急迫的尿便意、陣發性痙攣疼痛等惡性刺激，不僅阻礙切口的愈合，繼發性出血、漏尿，還會導致血壓升高、冠心病等嚴重并發癥，增加治療難度，延長住院時間，且病理機制尚不明確。部分學者指出[4]與膀胱過度活動癥有關，本研究探討集束化護理策略對TURP 患者膀胱痙攣的影響。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018 年8 月—2020 年8 月醫院泌尿外科收治的行TURP 治療且術后發生膀胱痙攣的100例男性患者作為研究對象。納入條件：膀胱鏡檢查、B 超及手術切除組織病理學檢查首次在我院確診為前列腺增生；符合TURP 手術治療標準；認知功能正常、意識清晰，可充分理解本次研究內容；自愿參與本次調查研究。排除條件：合并惡性腫瘤，或者腎、膀胱先天發育異常；合并精神疾病、認知功能低下等；既往有尿道手術史；因各種原因中途退出此次調查者。按照組間基本特征匹配的原則分為對照組和觀察組，各50 例。對照組：年齡51～71 歲，平均67.01±6.89 歲；合并高血壓18 例，糖尿病12 例，冠心病7 例，其他13 例。觀察組：年齡53～72 歲，平均68.79±6.70 歲；合并高血壓19 例，糖尿病10 例，冠心病6 例，其他15 例。本研究方案通過醫院倫理論證。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組采用常規膀胱痙攣護理方法，具體方法如下：

（1）心理護理：積極與患者和家屬溝通交流，舒緩焦慮、抑郁情緒，借助肌肉放松法、音樂療法等適宜形式轉移注意力。

（2）導尿管干預：將導尿管固定于大腿內側確保氣囊中注水量滿足要求，協同更換體位，動作輕柔，避免刺激膀胱所致痙攣。

（3）行為療法：術前1 周指導患者練習行為療法，包括盆底肌、呼吸、膀胱、排尿中斷訓練。具體措施如下：囑患者收緊放松會陰、肛門和尿道各10s，動作重復30 次，間隔10s；吸氣后屏氣同時將肛門緊縮5s，呼氣后放松肛門，動作重復20 次；通過轉移注意力、吸氣時上提肛提肌、交叉雙腿、坐下等延長排尿間隔時間，出現尿急情況鼓勵患者等5min 后再排尿，逐步培養自主排尿控制能力，每次間隔3～4h，每次排尿量＞300ml；排尿時有意中斷尿流2～3 次，指導患者術后可能出現膀胱痙攣癥狀前兆時，使用行為療法抑制膀胱痙攣并觀察癥狀。

（4）按摩膀胱訓練：順時針、逆時針方向先后按摩腰背部、下腹部恥骨上膀胱區，對足底膀胱穴雙足交替按摩，每個部位按摩20～30 次，由緩至重節律性持續5～6 min。

1.2.2 觀察組在對照組基礎實施集束化護理策略，查閱國內外相關文獻，制定適合醫院患者TURP 術后膀胱痙攣防護措施的風險預警與預防、分級健康教育、焦慮抑郁、核心溫度沖洗液、不穩定性膀胱、 導管刺激疼痛6 方面干預，具體措施如下：

1.2.2.1 TURP 術后膀胱痙攣風險預警與預防 結合謝華真等學者術后膀胱痙攣危險因素研究編制我院“TURP 術后膀胱痙攣風險預警與預防”量表，共 納 入SAS 評 分（0～3 分：＜50 分 為0 分、50～60分為1 分、61～70 分為2 分、＞70 分為3 分），管路狀況（0～1 分：未曲折為0 分、曲折為1 分），沖洗液溫度（0～2 分：40℃為0 分、20～39℃為1 分、＜20℃為2分），術后便秘或咳嗽（0～2分：均無為0分、便秘或咳嗽為1 分、便秘且咳嗽為2 分），氣囊注水量（0～2 分：20ml 為0 分、21～40ml 為1 分、＞40ml 為2 分）、低順應性（為0 分）或不穩定膀胱為1 分（0～1分）各項因素，累計總評分范圍0～11 分。將最終結果劃分為低（0～2 分）、中（3～7 分）、高（＞7 分）風險3 個等級，對應床頭分別粘貼“綠色”、“黃色”、“紅色”標識，制定對應防護對策后，定期評估項目問題頻次依次為2 次/日、3～5 次/日、1 次/h。

1.2.2.2 健商分級健康教育 自患者入院起采用自行擬定的“健商問卷”，包括自我保健、健康知識、生活方式、精神狀態、生活技能5 個維度100 個條目，按照標準化評分結果劃分為優(＞40分)、良(30～40分)、差(≤29 分)3 個等級，評分高低與健康狀況成正比。分級健康教育實施內容：

（1）等級優：數據激勵教育，搜集以往TURP 術數據臨床案例，包括手術時間、術后出血情況、術后并發癥發生率、住院時間等，對比其他手術以上指標繪制柱狀圖，并分別用“紅色”、“綠色”線條區分，向患者展示TURP 術優勢，舒緩膀胱痙攣等并發癥焦慮，教育課程持續10 min。

（2）等級良：思維導圖教育，繪制以“防護TURP 術后膀胱痙攣”主題卡通思維導圖，設立“癥狀表現”、“發生率”、“危險因素”、“防控措施”4 個一級主題；“鏡下血尿、膀胱憋脹感、導尿管四周存在血性尿液外溢等”、“詳細分析SAS 評分≥50 分、管路曲折、沖洗液溫度＜20 ℃、術后便秘、低順應性或不穩定膀胱、氣囊注水量40ml 各危險因素作用機制”、“介紹臨床健康教育、心理干預、管路管理、風險預警等臨床防護措施”對應的二級內容，教育課程持續20 min 以上。

（3）等級差：需立即補充健康知識，強化行動改善。多以臨床TURP 案例教育，詳細說明經尿道前列腺電切術流程，包括術前準備項目、術中操作、術后康復管理，專業醫護人員定期配合術后體位管理、術后咳嗽、定期排便等，邊操作邊講解，錄像并反復教學，如借助簡易模型、角色扮演等。

1.2.2.3 核心溫度沖洗液 對膀胱沖洗液安裝加溫控制裝置，溫度保持在35±2℃范圍內，通過術中留置三腔氣囊導尿管，予以懸掛高度距膀胱平面約70 cm 的生理鹽水持續膀胱沖洗，沖洗速度約90滴/min，根據引出尿液的顏色適當調整。

1.2.2.4 不穩定性膀胱 予以體位肢體系統康復訓練規避膀胱不穩定性，按照5min/次，3 次/日的臥位訓練→坐位訓練→40min/次，5 次/周的站立位訓練→30min/次綜合性訓練設計流程對常規療護基礎進行補充。具體內容包括：

（1）輔助平臥位：進行雙下肢懸空運動，緩慢由伸展到屈曲再至內收與外展等鍛煉，上肢相關運動按照上下、左右、伸展旋轉對應肩部、肘部直至手腕與手指運動。

（2）輔助坐位姿勢：順著肢體略微向一側傾斜方位輕柔推動，刺激患者產生姿勢反射至恢復直立。

（3）站立姿勢：對可站立患者輔助分開雙腿一定距離站立，接著自左到右，再自前至后幾個方位輕柔搖動重心，鍛煉站立平衡，接著指導保持站立姿勢，嘗試跨越障礙物。

（4）綜合性鍛煉：指導患者循序漸進從床上、床邊、床下活動，要求家屬按摩患者肢體，接受行走、上下樓梯等訓練。

1.3 觀察指標

（1）膀胱痙攣情況：比較兩組患者TURP 術后7 d 內膀胱痙攣發生次數、每次持續時間、沖洗液轉清時間等指標。其中膀胱痙攣發生及分度判斷標準如下[5]：輕度：導尿管四周血性尿液，少量血腥液溢出，有輕微尿意或肛門墜脹感并伴腹部輕度疼痛，頻率低于5 次/日。中度：膀胱憋脹、下腹部可耐受陣痛，導尿管四周有血性液體流出，下腹部明顯感受痙攣疼痛，1～2 h/次。重度：沖洗液停止甚至反流，導尿管四周有血性液大量涌出，急迫尿意或便意，下腹部十分劇烈痙攣疼痛，10～30min/次。

（2） 焦慮和抑郁情況[6]：采用Zung 焦慮自評量表(SAS)、Zung 抑郁自評量表(SDS)評估圍術期患者焦慮、抑郁情緒，其中SAS 評分＞50 分、SDS 評分＞53 分判定為存在焦慮、抑郁癥狀。

（3）護理質量和護理滿意度評定：選取自行擬定的“護理質量量表”“護理滿意度量表”評估患者護理質量、護理滿意度，指導患者獨立自主填寫，其中護理質量量表主要包括護理態度、護理項目、病情觀察與處置、人員素質、健康指導5 個領域，各部分評分范圍0～100 分，評分高低與護理質量水平好壞成正比。護理滿意度量表主要包括20個問題，各個問題評分范圍0～5 分，累計總評分0～100 分，評分越高，護理滿意度越高。上述量表均經信效度檢驗結果優良。

1.4 統計學處理

采用SPSS23.0 統計學軟件進行數據的統計分析。正態分布計量數據采取“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；非正態分布計量數據采取“中位數（四分位間距）”表示，組間中位數比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后指標比較

觀察組患者術后膀胱痙攣發生次數少于對照組，每次膀胱持續時間、沖洗液轉清時間短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1 。

2.2 兩組患者術后SAS、SDS 評分比較

觀察組患者術后SAS、SDS 評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后SAS,SDS 評分比較（分）

2.3 兩組患者護理質量、護理滿意度評分比較

觀察組患者護理質量、護理滿意度評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者護理質量、護理滿意度評分比較（分）

3 討論

集束化護理策略以循證醫學為指導，集合一系列有效護理措施逐步實施，依據每項具體標準進行達標結果評價，確保治療過程可行、規范與科學[7]。TURP 是泌尿外科學界公認治療良性前列腺增生、膀胱腫瘤等首選形式，而術后常發生膀胱過度活動癥，其以尿急、尿頻或急迫性尿失禁等系列表征群，有學者調查[8]該并發癥發生率在20%～40%；伴隨早期膀胱沖洗液大量進入膀胱，加上切除殘留小塊前列腺組織或血塊堵塞尿管、或對創面刺激，極易誘發無抑制性收縮、過度活動與膀胱痙攣，給患者身心造成負面影響，增加治療難度并延長住院時間。國內集束化護理起步較晚，循證科學在臨床廣泛開展并獲得良好效果[9]，但將集束化護理干預用于TURP 后膀胱痙攣應用研究尚少，因而本次研究對于臨床運用意義重大。

本研究遵循患者需求，集合多維度優質護理，逐步完善TURP 圍術期護理計劃，為臨床護士提供一套有循證依據的、優化后的集束化護理策略，最終得到的TURP 術后膀胱痙攣風險預警與預防、健商分級健康教育、焦慮抑郁、核心溫度沖洗液、不穩定性膀胱、導管刺激疼痛6 項集束化護理措施，一方面確保圍術期全程、針對性、連續性、細節化護理，另一方面注重中西醫聯合護理、疏導不良情緒，對術后出現的膀胱痙攣展開積極防治。結果顯示：觀察組TURP 后膀胱痙攣發生次數少于對照組，每次膀胱持續時間、沖洗液轉清時間均短于對照組(P＜0.05)，表明集束化護理后膀胱痙攣臨床癥狀顯著緩解；觀察組患者TURP 后SDS 評分，SAS 評分均低于對照組(P＜0.05)，表明集束化護理可緩解焦慮、抑郁等負面情緒，從根本上改善疾病預后，提升療效；同時觀察組患者對護理質量、護理滿意度評分均高于對照組(P＜0.05)，表明實施期間分級、有效溝通還可提升患者干預體驗。具體分析如下：手術創傷、精神因素、尿管刺激等都是TURP 術后膀胱痙攣發生諸多復雜原因，安全預警機制以往多用于患兒病情嚴重度與具體活動預測評估，但本研究針對主要膀胱痙攣并發高危因素制定的評估安全等級，實施對應針對性分級干預，降低意外事件發生率，實現全程監控降低膀胱痙攣發生風險。健商指數用于衡量健康意識、健康知識和健康能力及對應態度，其與患者疾病健康平衡成正相關，對于TURP 后通過健商評估分級，實現系統化健康教育[10]。基于上述評估結果，動態預先評估患者最佳生理溫度，調控核心沖洗液溫度，有效降低膀胱痙攣發生頻次，規避尿管阻塞，減緩膀胱刺激。誘發膀胱過度活動癥重要原因中精神心理因素必不可少，有研究已證實[11]TURP術后焦慮抑郁加重軀體和精神痛苦同時，顯著加大膀胱痙攣風險，而不良情緒所致自主神經功能紊亂，減輕中樞神經對逼尿肌抑制作用，進而會發生無抑制性收縮，加上緩激肽、前列腺素等活性物質合成，膀胱痙攣發生概率明顯升高。在西醫治療基礎上調研中醫理論足底膀胱區穴位意義，按摩通利小便、清熱瀉火、使膀胱生理功能得以氣化，實現膀胱貯尿和排尿功能改善，有效防止膀胱痙攣，可提升下丘腦—垂體—腎上腺皮質系統功能，這與相關權威文獻結局一定程度吻合[12]。

綜上所述，集束化護理策略可有效降低痙攣發作頻率，縮短每次膀胱沖洗持續時間、沖洗液轉清時間，緩解焦慮、抑郁負性情緒，提高護理質量與護理滿意度。