老年頸動脈狹窄患者頸內動脈支架置入術后認知功能障礙的影響因素分析

單曄

流行病學調查[1]顯示：頸動脈狹窄患病率在中老年人群中高達70%，其中狹窄程度＞50%患者接近7%，也成為30%以上老年腦梗死病發高危因素。藥物治療可起到穩定老年頸動脈狹窄患者動脈粥樣硬化斑塊等作用，但無法從根本上恢復腦組織血流、去除斑塊、改善預后[2]。頸動脈支架植入術(CAS)是當前頸動脈狹窄主要治療方式，其微創、局麻、術后恢復快等優勢使其在臨床應用廣泛[3]，但是進一步調查發現，CAS 后往往發生語言、計算、判斷及執行能力認知損傷，導致行為、情感及性格異常，即出現認知功能障礙(POCD)[4-5]。認知功能是獲取、運用知識并加工信息的能力，內容包含學習、知覺、記憶、思維、想象和語言等因素，POCD 患者會發生嚴重失語、失用、失認、失行等異常行為轉變[6-7]。因此，為降低CAS 后POCD 發生，本研究探討老年頸動脈狹窄患者CAS后POCD影響因素，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年10 月—2020 年8 月在醫院接受CAS 治療的老年頸動脈狹窄患者300 例為研究對象，腦梗死診斷符合中華醫學會制定的腦梗死診斷標準[8]，頸動脈狹窄評價依照數字減影血管造影(DSA)診斷標準。納入條件： 經頭顱CT 或磁共振成像(MRI)檢測或頸動脈超聲檢查證實為癥狀性頸動脈狹窄，吻合CAS 指征；年齡65～85 歲；均完成隨訪；病例資料及隨訪資料完整。排除條件：存在嚴重出血、凝血功能障礙等病癥；自身患精神疾病或癡呆史；手術無法處理頸動脈狹窄；預計生存期≤1 年；有阿司匹林、肝素等藥物使用禁忌證；存在嚴重視聽障礙。按照CAS 后是否并發POCD 分為POCD 組45 例和非POCD 組255 例，發生率為15%。

1.2 調查內容與方法

（1）頸動脈狹窄程度[9]：參考國際通用的北美癥狀性頸動脈內膜切除術試驗協作組（NASCET）標準進行分級評估，計算公式：狹窄率=(1-頸內動脈最窄處血流寬度/狹窄病變遠端正常頸內動脈內徑)×100%，并將結果劃分為血管閉塞100%、重度狹窄（70%～99%）、中度狹窄（30%～69%）、輕度狹窄（＜30%）、不存在狹窄等級（0%）。

（2）美國國立衛生院神經功能缺損量表評分(NIHSS)[10]：由科室專業神經內科醫師實施，該量表主要涵蓋意識水平、凝視、視野、面癱、上肢運動、下肢運動、共濟失調、感覺、語言、構音障礙、忽視癥等各方面評定，將評分結果劃分為輕度神經功能缺損(NIHSS 評分＜6 分)，中度神經功能缺損(6 分≤NIHSS 評分＜13 分)以及重度神經功能缺損(NIHSS 評分≥13 分)。

（3）數據收集：由專業受訓護士展開調查，調取電子病歷、檢查結果，收集受試者動脈粥樣硬化史，涵蓋動脈內膜厚度、有無斑塊及斑塊大小、形態及管腔狹窄情況評定。

（4）焦慮、抑郁量表：采用焦慮、抑郁自評量表(HADS)[11]共四部分，14 個條目，每項條目分為0～3 分，反向條目反向計分，焦慮與抑郁兩個分量表評分區間均為0～21分，均劃分為肯定存在癥狀(11～21分)、癥狀可疑(8～10 分)、無癥狀(0～7 分)，其中≥8 分判定結果呈陽性，該量表經檢驗信效度優良。

1.3 統計學處理

采用SPSS20.0 軟件進行統計分析，計數資料組間比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic 回歸分析進行多因素分析。檢驗水準 α=0.05，P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 影響CAS 術后POCD 因素的單因素分析

結果顯示，POCD 組和非POCD 組在性別、受教育年限、基礎疾病(高血壓、糖尿病等)、抗血小板藥物抵抗等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；在年齡、單核細胞計數、頸動脈狹窄程度、NIHSS 評分、動脈粥樣硬化史、焦慮抑郁等方面比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 CAS 后發生POCD 的單因素分析

2.2 影響CAS 后POCD 因素的多因素分析

將老年頸動脈狹窄患者CAS 術后POCD(發生=1，未發生=0)作為因變量，將年齡（＞60=1，≤60=0）、頸動脈狹窄程度（重度=1，輕度=0）、動脈粥樣硬化史（有=1，無=0）、焦慮抑郁（是=1，否=0）作為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示年齡＞60 歲、重度頸動脈狹窄、動脈粥樣硬化史、焦慮抑郁是術后POCD 獨立相關因素（P＜0.05）。見表2。

表2 CAS 后POCD 的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

有研究[12]表明，老年腦梗死患者病發增長率約為8.7%/年，多見于中老年患者，其通常由血栓引發，而頸動脈狹窄等會加重腦栓塞、頸動脈竇刺激進而需接受CAS 重要臨床療護，近幾年逐步替代頸動脈內膜切除術，多數患者搶救后常存在眩暈、單側肢體無力等癥狀或后遺癥，尤其對于神經系統損害所致意識障礙、顱內高壓等，致殘率高達80%。既往臨床調研[13]發現，CAS 對頸部血管神經損傷較小，術中阻斷頸動脈血流時間更短，某種程度提升安全性與成功性，但頸動脈狹窄患者認知功能降低仍十分復雜，與低灌注、隱匿性腦梗死、大腦半球內連接網絡非選擇性地廣泛中斷、大腦皮質電生理改變等關聯尚無定論。

為更好規避術后POCD，綜合改善血管狹窄和臨床癥狀，提升療效與生活質量水平，本研究結果顯示：年齡＞60 歲、重度頸動脈狹窄、有動脈粥樣硬化史、焦慮抑郁是術后POCD 獨立相關因素(P＜0.05)。分析如下：

（1）本文中CAS 后發生POCD 患者年齡普遍高于未發生POCD 者，表明年齡高低與老年頸動脈狹窄患者CAS 后POCD 發生風險呈正相關，分析原因可能是高齡患者存在血管、心肌細胞老化，傳導系統變性、竇房結內起搏細胞明顯更低等問題，同時針對術中刺激所致的心率減緩、血壓降低波動耐受度低，另外文獻還證實[14]高齡患者血管迂曲程度更重，尤其潰瘍型斑塊等癥狀，還增加了放置支架和腦保護裝置的難度，加上高血壓、糖尿病等心血管疾病，更易誘發組織缺血、血栓中斷血流供應等情況，形成腦細胞慢性缺血缺氧狀態，從而引發除感染、心力衰竭、應激性潰瘍、骨折等外的POCD 并發癥，嚴重影響預后。

（2）頸動脈狹窄程度與認知功能受損呈正相關，這與顱內血流動力學關聯緊密，頸動脈狹窄嚴重會往往導致閉塞，形成血栓或粥樣斑塊進展性增厚，并常伴有遠端血流塌陷，進而使得腦組織慢性低灌注造成腦組織慢性缺血缺氧，抑制局部神經元有氧代謝，無氧酵解代償性激活后神經元持續處于低能量狀態，成為阻礙腦細胞功能正常運作，增加患者POCD 的重要因素，這與張炎磊研究結論[15]相吻合。

（3）臨床上關于老年頸動脈狹窄患者CAS 后認知障礙機制尚不明確，但諸多學者提及動脈粥樣硬化不僅是老年腦梗死復發獨立危險因素，且與認知功能降低相關，這與本研究指出存在動脈粥樣硬化史患者術后POCD 風險明顯更高相一致。原因可能是：頸動脈粥樣硬化的不穩定斑塊脫落形成微栓子，會使遠端血管動脈至動脈栓塞，反復多發性腦梗塞會導致認知障礙。另一方面動脈粥樣硬化史一旦受圍術期長期血流壓力、炎癥、高脂血癥等因素刺激，動脈血管管壁病理性異常誘發動脈病變，認知功能會受到相應損害。

（4）認知功能障礙是腦梗死主要臨床表征之一，60%～80%老年腦梗死病發后遺留焦慮抑郁、血管性癡呆等不同程度差異的認知能力降低，繼而發生適應能力、感知能力障礙，嚴重影響日常生活質量，其中焦慮抑郁與術后POCD 相互影響與作用，誘發神經遞質含量等波動外，加重認知障礙程度。而通過對老年腦梗死盡早心理干預及康復護理可有效消除負面情緒，提升腦組織高級結構功能，有效促進腦神經重塑和學習、記憶等認知功能恢復。

（5）干預對策。入院后科室組織針對頸動脈狹窄老年腦梗死相關講座，邀請專家簡要講解病發機制、療護辦法與應急對策，并在講座結束后將涉及內容整理打印便于提升康復訓練內容與疾病認知。責任護士積極引導患者回憶美好經歷，鼓勵其舒緩焦慮抑郁等情緒，適時配合點頭、握手等動作，代表支持與理解。同時在常規運動、吞咽功能、情緒障礙康復訓練基礎上配合計算機輔助訓練，應用認知障礙診治儀(Haobro3C)5 次/周，30 min/次進行結構組織能力訓練(空間理解、綜合、結構等)，定向能力訓練(結合日常生活活動，進行時間、地點及人物定向訓練)，專注能力訓練(數字、順序、接球游戲、連線游戲、綜合專注)，語言能力訓練(復述、命名、判斷、理解、閱讀、組句、選擇、匹配)，記憶能力訓練(視覺、聽覺、邏輯、運動記憶)，計算能力訓練(直接、間接、創造性運算)，推理能力訓練(次序、空間、事件、結構推理、比較能力、記憶推理、相似性訓練、視物歸類、聲音感知、語文歸類等)等，靈活組合訓練。同時要求親友積極輔助四肢按摩、滿足情感需求等療護配合。

綜上所述，本研究得出老年頸動脈狹窄患者CAS 后POCD 的影響因素多而復雜，年齡、頸動脈狹窄程度、動脈粥樣硬化史、焦慮抑郁均會使術后POCD 發生風險加大，因此臨床護理人員應積極進行風險評估培訓，合理調控身心健康指標控制，以降低術后POCD 風險，改善預后。