基于思維導圖的三級康復訓練在腦卒中偏癱患者中的應用研究

呂俊麗

偏癱是腦卒中常見并發癥，發病率約為40%，發病后24 周內為康復訓練的“黃金窗口期”，康復訓練有助于建立側支循環的軸突-突觸聯系，拮抗受損的神經功能，恢復肢體肌肉運動協調性與平衡功能[1]。這對患者康復自我效能、康復訓練依從行為是一個極大的考驗[2-3]。思維導圖（mind map）是一種模擬人腦發散性的可視化思維工具，圖文并重，直觀展現各級主題之間的隸屬關系與層級結構，為患者提供明確的路徑指引及信息支持[4-5]。本文以康復自我效能、康復訓練依從行為為切入點，分析基于思維導圖的三級康復訓練在腦卒中偏癱患者中的應用效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017 年5 月—2019 年6 月醫院收治腦卒中偏癱患者92 例，納入標準：符合中華神經科學會《各類腦血管病診斷要點》[6]中腦卒中診斷標準，且經頭顱CT 或MRI 確定；生命體征平穩，具有正常閱讀、溝通、交流、理解能力；伴有不同程度肢體功能障礙；告知研究事項后，患者或家屬均簽署知情同意書。排除標準：合并嚴重心肝腎等重要臟器功能障礙；合并精神疾病或認知功能障礙；中途退出或隨訪脫落。依據兩組患者性別、年齡、卒中類型、偏癱部位、肌力分級、文化程度等具有可比性的方法分為觀察組48 例和對照組44 例。觀察組中男27 例，女21 例；年齡46～69 歲，平均55.42±6.31 歲；卒中類型：腦出血34 例，腦梗死14 例；偏癱部位：左側20 例，右側28 例；偏癱肢體肌力：0～2 級22 例，3～4 級26 例；文化程度：≤初中16 例，高中或中專23 例，≥大專9 例。對照組中男28 例，女16 例；年齡43～68 歲，平均54.05±6.16 歲；卒中類型：腦出血33 例，腦梗死11 例；偏癱部位：左側23 例，右側21 例；偏癱肢體肌力：0～2 級15 例，3～4 級29 例；文化程度：≤初中11 例，高中或中專21 例，≥大專12 例。兩組基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組給予腦卒中偏癱三級康復訓練。參照文獻資料[7-8]編制并發放《腦卒中偏癱患者三級康復訓練手冊》，院內集中宣教、個體指導2～3 次，常規隨訪管理。①一級康復訓練，病情穩定1 個月內進行肢體擺放與體位轉換、患肢關節運動、健患側翻身練習、坐位與站位平衡訓練等。30～45 min/次，1 次/d。②二級康復訓練，病情穩定2～3 個月進行體位轉移、站立平衡訓練、步行與上下樓梯訓練、日常生活能力（穿衣、吃飯）等訓練。30～45 min/次，2 次/d。③三級康復訓練，病情穩定4～6個月進行穿衣、吃飯、梳洗，處理個人衛生等日常生活能力訓練，重點練習健肢對患肢的代償功能。30～45 min/次，2 次/d。

1.2.2 觀察組在對照組基礎上，應用基于思維導圖的三級康復訓練，具體如下：

（1）組建研究小組：包括主治醫師1 名、護士長1 名、專科護士5 名、同伴教育者5 名、患者家屬若干名，組織學習腦卒中偏癱、三級康復訓練、基于思維導圖的三級康復訓練、同伴教育、微信教育等知識，專科護士、同伴教育者經培訓合格后方可參與其中。

（2）設計三級康復訓練健康教育思維導圖：以“腦卒中偏癱三級康復訓練”為中心關鍵詞，向外發散一級康復訓練、二級康復訓練、三級康復訓練3 個一級分支，每個1 級分支再向外發散4 個二級分支，再繼續延伸細化各個二級分支項目，構成一個完整“腦卒中偏癱患者三級康復訓練健康教育思維導圖”。見圖1。

（3）健康教育：①專科護士培訓，由護士長進行腦卒中偏癱患者基于思維導圖的三級康復訓練培訓（40 min），圍繞3 個一級分支，組織專科護士開展情景模擬演練，要求專科護士熟練掌握三級康復訓練健康教育內容及示范操作，最終拍攝3個健康教育視頻，20～30 min/個；②患者及家屬教育，向患者及家屬集中介紹三級康復訓練健康教育思維導圖形成過程、思維導圖主要內容、使用方法（45～60 min）。在每級康復訓練前，采用個體指導的方法向患者講解三級康復訓練的具體內容，直至患者或家屬完全掌握；③組建“康復之友”微信群，將健康教育思維圖推送到群中，指定專科護士于各級康復訓練前重點介紹康復訓練相關知識、注意事項；④開展同伴教育、家屬同步教育活動，為腦卒中偏癱患者構建康復訓練社會支持系統。強化二級康復訓練管理，加大康復訓練健康教育頻率，如專科護士思維導圖介紹、隨訪管理、同伴教育活動、家屬監督管理等。

1.3 觀察指標

（1）康復自我效能：采用李鴻艷等[9]中文版卒中康復自我效能量表（SSEQ）進行評估，包括日常生活活動效能（6 條目）、自我管理效能（5條目）2 維度，共11 條目，每個條目采用0～10分評分法，分值越高，康復自我效能越好。量表Cronbach’sα=0.875。

（2）康復訓練依從性：采用林蓓蕾等[10]腦卒中康復鍛煉依從性量表進行評估，包括身體鍛煉依從性（8 條目）、鍛煉效果監測依從性（3 條目）、主動尋求建議依從性（3 條目）3 個維度，共14 個條目，每個條目采用1～4 分4 級評分法。根據實際評分百分比（實際得分/理論最高分×100%）分為完全依從（＞75%）、部分依從（50%～75%）、不依從（＜50%）。量表Cronbach’sα=0.912。

圖1 腦卒中偏癱患者三級康復訓練健康教育思維導圖

（3）康復效果：采用Fugl-Meyer 運動功能量表（FMA）[11]、Berg 平衡量表（BBS）[12]、Barthel指數[13]分別評估運動功能、平衡功能、日常生活能力。其中，FMA 量表包含上肢66 分，下肢34 分，總分100 分，評分越高，運動功能越好。BBS 量表包含14 個條目，每個條目評分0～4 分，總分0～56 分，評分越高表示平衡能力越好。Barthel 指數量表包括10 個條目，滿分100 分。其中，0～24 分為完全依賴；25～45 分為重度依賴；46～70 分為中度依賴；71～99分為輕度依賴；100 分為無需依賴。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0 統計學軟件，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t 檢驗;計數資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組腦卒中偏癱患者日常生活活動效能、康復自我效能、FMA、BBS、Barthel 指數評分比較

隨訪6 個月，觀察組腦卒中偏癱患者日常生活活動效能、自我管理效能、FMA、BBS、Barthel 指數評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組腦卒中偏癱患者健康教育前后康復訓練依從性比較

隨訪6 個月，觀察組腦卒中偏癱患者身體鍛煉依從性、鍛煉效果監測依從性、主動尋求建議依從性高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組腦卒中偏癱患者日常生活活動效能、康復自我效能、FMA、BBS、Barthel 指數評分比較

表2 兩組腦卒中偏癱患者健康教育前后康復訓練依從性比較

3 討論

我國現有40 歲以上腦卒中患者高達1242 萬，且以每年250 萬例的速度遞增，每年死亡病例接近200 萬，幸存患者中致殘率高達70%～85%，其中偏癱約為40%左右[14]。中樞神經具有重組與可塑性，康復訓練能夠刺激軸突與突觸聯系，重建大腦損傷部位功能環路，這是腦卒中偏癱患者三級康復訓練的理論基礎[15]。三級康復訓練是一個長期、專業且痛苦的過程，訓練信息量大、專業性強、時間長，不同訓練階段訓練內容存在差異，而腦卒中多為中老年患者，記憶力減退，理解力下降，常規集中或個體口頭宣教形式難以滿足患者健康教育需求，需要其具有良好的認知水平、康復訓練依從行為[16-17]。

思維導圖是一種以發散性思考為基礎的思維工具，將線性語言邏輯思維轉化為層級結構分明的空間圖形，彌補語言思考表達的單一性與線性不足。圖文并茂的形式將復雜、枯燥的教育內容轉換為一個有高度組織邏輯的結構圖，直接展現各級主題之間的隸屬關系，且層級結構分明，便于關鍵信息的提取與記憶，特別適用于有明顯遺忘曲線的老年群體。張麗娜[18]研究認為，基于思維導圖的三級康復訓練更容易受到全喉切除術喉癌患者認同與接受。譚玉婷等[19]研究報道，基于思維導圖的三級康復訓練有助于提高0 級糖尿病足患者自我效能及自護能力。本研究中，以腦卒中偏癱患者三級康復訓練為中心關鍵詞設計健康教育思維圖，發散為3個一級分支、12 個二級分支、若干三級分支，采用專科護士培訓、患者及家屬教育、微信教育、同伴教育等多元化教育形式，給予腦卒中偏癱患者康復訓練明確的路徑指引及行為監督。結果表明，觀察組患者日常生活活動效能、自我管理效能評分明顯高于對照組（P＜0.05）。

腦卒中偏癱患者康復訓練依從行為低下是一個不容置疑的客觀事實，不同時期康復訓練依從行為也存在差異。一級康復訓練期內，患者求生欲望強烈，更多關注訓練知識，康復訓練依從行為較高；二級康復訓練期，專業性強，時效性較差，患者康復訓練表現為一個持續的減退過程，康復自我效能低下；三級康復訓練期屬于一個不斷“負強化”累積過程，康復訓練依從行為多維持在較低水平[20]。思維導圖特點在于以圖表形式為患者建立一個有邏輯關系的樹狀結構圖，配以不同圖像、顏色、線條，標識不同層級，能夠突出中心與層級，保證關鍵信息的識別，避免分支結構信息遺漏現象,如腦卒中偏癱患者二級康復訓練中，除強調體位轉移、站立平衡訓練、步行與上下樓梯訓練等訓練項目外，還針對這個時期康復訓練依從性持續減退的特點，強化心理干預、認知行為干預、康復訓練依從性教育，如專科護士二級康復訓練項目教育及隨訪管理，同伴教育與家屬監督等。從結果上分析，觀察組患者身體鍛煉、鍛煉效果監測、主動尋求建議依從性高于對照組（P＜0.05），這也是觀察組腦卒中偏癱患者FMA、BBS、Barthel 指數高于對照組（P＜0.05）的主要原因。

總之，基于思維導圖的三級康復訓練應用于腦卒中偏癱患者，能夠促進其康復自我效能感的養成，對于提高康復訓練依從行為、保證康復訓練效果，有積極的應用價值。本研究中，思維導圖尚缺乏三級分支項目的分析，缺乏對腦卒中偏癱患者不同時期康復訓練過程中康復自我效能、康復訓練依從性的動態分析，需要后續研究中不斷完善。