精神科急診分診標準化問診流程的應用效果觀察

陳翠薇 翁穗蕓 劉松康 江妙玲 余敏 林建葵 周燕玲 孫彬

精神科急診主要收治各類精神病急性發(fā)作、乙醇中毒或戒斷綜合征等患者，我國精神科急診人次數(shù)具有逐年上升的趨勢[1]。朱平等[2]報道該院精神科1 年急診就診人數(shù)達到1302 例，其中 52.1%的患者具有自殺意圖或攻擊行為，而且35 例患者發(fā)生了攻擊醫(yī)護人員的行為。精神科急診患者與普通急診存在著一定的區(qū)別，具有較強的突發(fā)性及專科性，且普通急診的分診標準主要依據(jù)軀體狀況，并不完全適用于精神疾病患者，難以在現(xiàn)有標準中找到精神行為異常相匹配的問診流程以及分診依據(jù)，出現(xiàn)分診不當?shù)惹闆r，可能加重患者個人傷害，延長急診留觀時間，還可能加劇醫(yī)患矛盾，引發(fā)嚴重的社會問題[3-4]。國內(nèi)關(guān)于精神科急診分診標準化問診流程及分診標準的報道還較為缺乏，因此我院近年根據(jù)國內(nèi)現(xiàn)行的“醫(yī)院急診科規(guī)范化流程”“急診病人病情分級指導原則”，結(jié)合院內(nèi)醫(yī)護資源情況以及國外相關(guān)指南構(gòu)建了精神科急診分診標準化問診流程及分診標準，用于臨床取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇醫(yī)院2018 年3—5 月就診的精神科急診患者96 例作為對照組，2019 年3—5 月就診的精神科急診患者104 例作為觀察組。納入條件：年齡18～80 歲；具有明確的精神疾病診斷史；有家屬陪同就診。排除條件：合并嚴重的腦卒中、冠心病等內(nèi)科疾病；合并嚴重創(chuàng)傷；家屬不配合。 對照組中男56 例，女40 例；年齡27～72 歲，平均47.12±6.81 歲；雙相情感障礙24 例，精神分裂癥19 例，抑郁癥17 例，乙醇相關(guān)精神障礙12 例，其他24 例。觀察組中男59 例，女45 例；年齡29～77歲，平均46.87±6.84 歲；雙相情感障礙29 例，精神分裂癥18 例，抑郁癥18 例，乙醇相關(guān)精神障礙16 例，其他23 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員批準，患者或家屬已簽署知情同意書。

1.2 接診方法

1.2.1 對照組采用常規(guī)入院及接診的就診原則，詢問病史、癥狀等基本情況；根據(jù)患者癥狀情況經(jīng)驗性進行體位固定、用藥、約束等，特別注意狂躁癥、自殺及自傷傾向以及幻覺癥狀者。

1.2.2 觀察組采用精神科急診分診標準化問診流程及分診標準。

（1）成立協(xié)調(diào)小組：協(xié)調(diào)小組共8 人，正高職稱1人，副高職稱3人，中級職稱2人，初級職稱2人。其中醫(yī)師2 人，護師2 人，護士4 人。均為我院精神科從事精神病診療的醫(yī)師及護理人員；負責文獻查閱、整理、翻譯，設(shè)計專家咨詢問卷，問卷的發(fā)送、回收以及資料整理。

（2）設(shè)計精神科急診分診標準化問診初步流程：包括自傷自殘行為、暴力風險、服藥史、飲酒史、疾病史5 個方面，即第1 輪德爾菲專家咨詢問卷。

（3）專家遴選：擬遴選專家11 名，要求：本科及以上學歷；中級及以上職稱；精神科診療及護理工作經(jīng)驗＞10 年；精神科急診工作經(jīng)驗＞5 年；知情同意并自愿參與。專家中男6 人，女5 人；年齡35～56 歲，平均44.12±6.23 歲；主任醫(yī)師1 人，副主任醫(yī)師3 人，主任護師2 人，副主任護師5 人。

（4）第一輪咨詢：以郵件的形式將精神科急診分診標準化問診初步流程發(fā)送至專家郵箱，回答內(nèi)容包括是否同意、認可度（采用Likert 5 級評分法）、修改意見及理由；第一輪專家咨詢問卷回收率100%，“服藥史”“飲酒史”“疾病史”3 項認可度低于80%，根據(jù)修改意見及理由整合為“日常情況”以及“軀體狀況”兩項。

（5）精神科急診分診標準化問診流程：將自傷自殘行為、暴力風險、日常情況以及軀體狀況4 項精神科急診分診標準化問診流程，即第2 輪問卷，再次發(fā)送至專家郵箱，根據(jù)第2 輪認可度評估及修改意見最終生成精神科急診分診標準化問診初步，見圖1。即入院后依次評估傷自殘行為、暴力風險、日常情況以及軀體狀況4 項，最后再判斷病情分級并給予針對性處理措施。分診標準及處理原則見表1。

圖1 精神科急診分診標準化問診流程

表1 分診標準及處理原則

1.3 觀察指標

比較兩組患者急診停留時間、住院時間、鎮(zhèn)靜藥物使用次數(shù)；比較家屬的滿意度：分為非常滿意、滿意、基本滿意以及不滿意4 個等級，前三項所占比例為滿意度；比較急診期間不良事件發(fā)生率，包括自傷、傷害醫(yī)護人員等。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS22.00 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，正態(tài)分布計量數(shù)據(jù)以 “均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；非正態(tài)分布計量數(shù)據(jù)以“中位數(shù)（四分位間距）”表示，組間中位數(shù)比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組急診分診及住院情況比較

觀察組急診停留時間、住院時間短于對照組，鎮(zhèn)靜藥物使用次數(shù)少于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組急診分診及住院情況比較

2.2 兩組患者家屬滿意度比較

觀察組患者家屬滿意度高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者家屬滿意度比較

2.3 兩組患者不良事件發(fā)生率比較

觀察組患者急診期間自傷、傷害醫(yī)護人員等不良事件發(fā)生率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良事件發(fā)生率比較

3 討論

隨著醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)對精神科建設(shè)的重視以及普通民眾對精神疾病認知的逐步提高，綜合醫(yī)院以及專科醫(yī)院的精神疾病門急診就診病例不斷上升，尤其是急診患者，常伴隨急性癥狀以及自傷、破壞性行為，對急診分診以及處理造成了一定挑戰(zhàn)[7]。2018 年衛(wèi)生部發(fā)布了一項涉及精神病急診的指導文件，即《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》[8]，但僅僅是初步提出了對于急診精神病患者的危險性評估方法，尚缺乏問診流程及分診標準。我院在現(xiàn)行的普通急診分診標準的基礎(chǔ)上結(jié)合精神疾病急診患者特點制定了精神科急診分診標準化問診流程及分診標準，讓精神科急診分診護士的分診工作有據(jù)可依，更好地識別患者緊急情況程度，以便其得到最適宜的處理措施[9]。

本研究結(jié)果比較顯示，觀察組急診停留時間、住院時間短于對照組，鎮(zhèn)靜藥物使用次數(shù)少于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示標準化問診流程及分診標準能夠提高分診效率，縮短急診停留時間、住院時間，且準確的分診及針對性處理能夠減少鎮(zhèn)靜藥物使用次數(shù)。標準化問診流程首先明確患者有無自傷自殺風險，有報道顯示[10]，精神疾病急性發(fā)作時，其自殘或自殺的危害程度遠高于癥狀本身，因此首先進行了該項目的問診。其次評估暴力程度，以篩選出暴力傾向較高的患者，降低醫(yī)護受傷風險[11]。日常情況及軀體狀況的評估能夠幫助醫(yī)師掌握患者生命體征情況，以便采取有效的治療及護理措施，縮短患者住院時間[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者家屬滿意度明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組患者急診期間自傷、傷害醫(yī)護人員等不良事件發(fā)生率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示標準化問診流程及分診標準能夠有效控制不良事件發(fā)生，提高患者滿意度，對于精神科這一醫(yī)患關(guān)系緊張的科室提升醫(yī)患關(guān)系具有重要意義[13]。分診標準中，以MEWS 評分、暴力分級、自殺/自殺分級為主要標準進行評判，分為Ⅰ～Ⅳ級，危重級患者施行“先搶救、后繳費”，啟動暴力、自殺/自殺應急預案[14]，以便危重癥患者能夠及時得到救治；危急患者進行多學科會診，綠色通道輔助檢查、入院，減少急診停留時間，并減少醫(yī)患接觸時間，降低攻擊風險[15-16]。

綜上所述，精神科急診分診標準化問診流程及分診標準的構(gòu)建能夠有效縮短急診停留時間、住院時間，降低鎮(zhèn)靜藥物使用次數(shù)，提升家屬滿意度，降低不良事件發(fā)生率。