集束化護理干預對肺癌根治術后機械通氣患者血氣指標、呼吸機相關肺炎發生率的影響

馬慧，韓玉，關耀武，孫春曉，張毓

駐馬店市中心醫院1胸外科，2麻醉科手術部，河南 駐馬店 463000

肺癌是臨床常見的呼吸系統惡性腫瘤，根治性手術是其首選治療方法，可有效控制病情，延長患者的生存期，但肺癌根治術的手術創傷較大，術后患者需要接受機械通氣以預防呼吸衰竭，減少并發癥的發生。在臨床工作中，接受機械通氣的患者繼發呼吸機相關肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的風險較大，可導致脫機困難、嚴重感染，甚至患者死亡。因此，肺癌根治術后實施機械通氣應重視護理干預，積極預防VAP等相關并發癥的發生。集束化護理是一種新興的護理模式，通過集合一系列有循證基礎的治療和護理措施處理某種難治性疾病，以優化護理服務和護理結局。集束化護理在重癥監護室的應用較廣泛，有助于縮短重癥監護室患者的機械通氣時間，改善患者預后。本研究探討了集束化護理干預措施在肺癌根治術后機械通氣患者中的應用價值，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年4月至2019年4月駐馬店市中心醫院于肺癌根治術后實施機械通氣的128例患者。納入標準：①參考《2010中國肺癌臨床指南》中關于肺癌的診斷標準；②患者均于駐馬店市中心醫院接受肺癌根治性手術；③年齡為19～75歲；④術后進入重癥監護室（intensive care unit，ICU）接受機械通氣治療；⑤機械通氣治療時間＞48 h。排除標準：①伴有肺結核、慢性阻塞性肺疾病、肺纖維化等其他肺部疾病；②有肺部、胸腔部位手術史；③長期應用糖皮質激素；④伴有免疫功能疾病。采用單盲法，按照隨機數字表將128例肺癌根治術后實施機械通氣的肺癌患者分為觀察組和對照組，各64例。觀察組中，男36例，女28例；年齡46～75歲，平均（58.2±5.1）歲；單側全肺切除13例，肺葉切除51例；病理類型：腺癌56例，鱗狀細胞癌8例；合并疾病：高血壓15例，糖尿病8例。對照組中，男32例，女32例；年齡49～75歲，平均（59.4±6.0）歲；單側全肺切除11例，肺葉切除53例；病理類型：腺癌59例，鱗狀細胞癌5例；合并疾病：高血壓19例，糖尿病6例。兩組患者的性別、年齡、病理類型等基線特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過，所有患者及家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預方法

對照組采取常規護理干預措施，包括生命體征監測、呼吸環路護理、病房整潔維持、安靜環境保持，呼吸機、管道定期消毒等，根據患者的病情配合醫師實施吸痰操作。

觀察組采取集束化護理干預措施，成立集束化護理干預小組，成員包括病區護士長、責任護士，對小組成員實施集束化護理培訓，制定專用生命體征監測表，內容包括患者的一般資料、手術時間、呼吸機使用時間，重點監測呼吸、體溫。根據患者的具體情況制訂和實施護理計劃，除特殊醫囑外，將患者床頭抬高30°，定期更換被褥、床單，每日進行口腔護理。每周定時更換呼吸機管道，若發現管道污染，應立即更換。及時將管路中的冷凝水傾倒至帶蓋的含氯消毒液小桶，保證呼吸機集水杯水位處于正常范圍。保持病房溫度和濕度適宜，管理人工氣道，防止脫落或錯位。吸痰時，嚴格遵循無菌操作規程。吸痰前后給予純氧吸入。將上述預防護理措施集中捆綁，于規定時間內程序化應用于肺癌根治術后實施機械通氣的患者。

1.3 觀察指標

比較兩組患者干預前、干預48 h后的血氣指標[動脈血氧分壓（partial pressure of oxygen in arterial blood，PaO）、動脈血二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO）]、心 率（heart rate，HR），比較兩組患者干預1周后的VAP發生率、機械通氣時間。采用簡化舒適狀況量表對兩組患者干預前（入院時）和干預1周后的舒適度進行評分并比較，該量表共包含4個維度，35個條目，正向條目采用正向評分法，反向條目采用反向評分法，評分范圍為30～120分，分數越高表示患者的舒適度越高。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 血氣指標和HR的比較

干預前，兩組患者的PaO、PaCO、HR比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預48 h后，觀察組患者的PaO明顯高于對照組患者，PaCO明顯低于對照組患者，差異均有統計學意義（t=3.388、3.086，P＜0.01）。干預48 h后，兩組患者的HR比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者干預前后PaO2、PaCO2、HR的比較（±s）

2.2 VAP發生率、機械通氣時間的比較

干預1周后，觀察組患者的VAP發生率為1.56%（1/64），低于對照組患者的10.94%（7/64），差異有統計學意義（χ=4.800，P＜0.05）。觀察組患者的機械通氣時間為（89.6±13.2）h，短于對照組患者的（96.0±12.8）h，差異有統計學意義（t=2.785，P＜0.05）。

2.3 舒適度的比較

干預前，兩組患者簡化舒適狀況量表中生理、心理、社會文化、環境維度的評分及總分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預1周后，觀察組患者生理、心理、社會文化、環境維度的評分及總分均明顯高于對照組患者，差異均有統計學意義（t=4.454、4.713、5.736、2.812、3.206，P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者干預前后簡化舒適狀況量表評分的比較（±s）

3 討論

肺癌根治術后需要接受機械通氣以改善肺癌患者的肺通氣情況，糾正機體低氧血癥狀態，在肺通氣功能逐步恢復后脫機。但是，近年來，抗生素的濫用、細菌耐藥性的增加導致院內感染的發生率越來越高。VAP是機械通氣治療的常見并發癥，多發生于機械通氣48 h后至拔管48 h內，其致病微生物以革蘭陰性菌多見。研究發現，高齡、營養不良、免疫功能低下等是VAP發生的危險因素。肺癌根治術患者受惡性腫瘤病情及手術創傷的影響，機體處于負氮平衡狀態，免疫功能低下，是發生VAP的高危人群。

集束化護理以循證醫學為指導，對某種特定疾病進行有循證證據的系統化護理支持，使患者得到優質的護理服務，在臨床多學科、多領域均有所應用，取得了良好的效果。本研究對肺癌根治術后實施機械通氣的患者實施集束化護理干預，基于“肺癌患者易發生VAP”的循證醫學證據，通過將床頭適當抬高及定期更換被褥、床單等措施維持干凈的環境。每日進行口腔護理，防止口腔定植菌引起氣道感染。做好呼吸機管道管理、保持病房溫度和濕度適宜、防止人工氣道脫落或錯位等措施，從而維持正常的機械通氣。吸痰應嚴格遵循無菌操作規程，吸痰前后給予純氧吸入，以防發生感染和低氧血癥。本研究發現，集束化護理干預可以更好地縮短肺癌根治術后實施機械通氣患者的機械通氣時間，降低VAP發生率。這是由于集束化護理干預通過嚴格監測患者的生命體征，使護理人員對患者的病情形成全面的認知，更細致、有針對性地實施預防措施，使患者能夠順利脫機，降低感染風險，縮短住ICU時間。

理想的機械通氣應該能滿足機體對氧供的需求，并使患者逐步恢復自身呼吸功能，改善肺通氣功能。本研究發現，集束化護理干預可以更好地糾正機體缺氧狀態，改善血氣水平，提高PaO，降低PaCO。這是由于集束化護理干預通過管道護理使患者更好地完成機械通氣輔助治療，同時降低VAP的發生風險，使患者的自主呼吸功能能夠得到更好的恢復，進而使血氣指標維持在正常水平。

本研究還發現，集束化護理干預可以更好地提高患者的舒適度。這與集束化護理干預模式有關，其通過改善病房環境、優化溫度和濕度從而提高患者的生理舒適度。同時，重視呼吸機管道、人工氣道護理等措施，使患者感受到優質的護理服務，減輕了負性情緒，減少了因呼吸機相關并發癥治療所致的痛苦，從而提高舒適度。

對于肺癌根治術后實施機械通氣的患者，若發生VAP，不僅會增加患者的身心痛苦和治療費用，還會影響順利脫機，嚴重者可導致死亡。因此，臨床應重視預防。護理工作是醫療工作的重要組成部分，通過優質的護理服務有助于促進患者康復。本研究將集束化護理應用于肺癌根治術后實施機械通氣的肺癌患者中，發現其在減少VAP發生、改善機體氧供、提高患者舒適度方面具有一定優勢，值得在臨床中推廣應用。

綜上所述，對于肺癌根治術后實施機械通氣的患者，應用集束化護理干預有利于改善其血氣指標，糾正機體低氧狀態，提高舒適度。