梅剛，劉真，王國(guó)興

平頂山市第一人民醫(yī)院普外科，河南 平頂山 467000

甲狀腺癌約占全身惡性腫瘤的1%，近年來(lái)，全球甲狀腺癌的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，且其發(fā)病與地區(qū)、種族、性別等均有關(guān)。分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）約占全部甲狀腺癌新發(fā)病例的94%，多數(shù)預(yù)后良好，僅少數(shù)存在較高的侵襲性，會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移甚至死亡。由于DTC的生物學(xué)行為多樣，病理過(guò)程緩慢且隱匿，臨床上常被誤診，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，需再次行手術(shù)治療，不僅嚴(yán)重影響患者的身心健康，還影響其預(yù)后。因此，DTC手術(shù)方式的選擇及療效一直是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)及爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。本研究收集了160例DTC患者的臨床資料，分析DTC術(shù)后局部復(fù)發(fā)的影響因素，為DTC的臨床治療提供理論參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月至2017年1月平頂山市第一人民醫(yī)院收治的DTC患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理活檢或穿刺證實(shí)為DTC，符合《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》中關(guān)于DTC的診斷標(biāo)準(zhǔn)；均行手術(shù)治療；無(wú)局部組織侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并咽部、喉部惡性腫瘤；轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)相互融合，淋巴結(jié)內(nèi)存在囊性成分；合并嚴(yán)重器質(zhì)性障礙或功能不全；臨床及隨訪資料不完整。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入160例DTC患者，其中，男54例，女106例；年齡38～53歲，平均（46.55±5.23）歲；病理類(lèi)型：乳頭狀癌94例，濾泡狀癌66例；病程1～5年，平均（2.35±1.47）年；依據(jù)2009年國(guó)際抗癌聯(lián)盟（Union for International Cancer Control，UICC）制定的國(guó)際臨床分類(lèi)及分期標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ期36例，Ⅱ期40例，Ⅲ期56例，Ⅳ期28例。

1.2 手術(shù)方法

160例DTC患者均行手術(shù)治療，其中，70例患者行患側(cè)葉加峽部切除術(shù)，64例患者行患側(cè)腺葉、峽部切除加對(duì)側(cè)次全切術(shù)，26例患者行甲狀腺全切加頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪

160例DTC患者首次手術(shù)治療后均進(jìn)行為期3年的隨訪，采用電話、門(mén)診或走訪等隨訪方式，隨訪截止時(shí)間為2020年1月，以隨訪截止時(shí)間或患者復(fù)發(fā)為隨訪終點(diǎn)。根據(jù)復(fù)發(fā)情況將DTC患者分為復(fù)發(fā)組和非復(fù)發(fā)組，對(duì)兩組患者的性別、年齡、臨床分期、病理類(lèi)型、腫瘤大小、分化程度、局部侵犯情況、淋巴結(jié)清掃情況、初次手術(shù)方式等臨床特征進(jìn)行比較。隨訪過(guò)程中，所有患者均行常規(guī)病理檢查，復(fù)發(fā)病例均有第二次病理診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果

截至隨訪結(jié)束，所有患者均全部完成隨訪，160例DTC術(shù)后患者中，局部復(fù)發(fā)患者32例，未局部復(fù)發(fā)患者128例，復(fù)發(fā)率為20.0%（32/160）。

2.2 DTC術(shù)后局部復(fù)發(fā)影響因素的單因素分析

160例DTC術(shù)后患者中，復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組患者的性別、病理類(lèi)型、腫瘤直徑、局部侵犯情況、初次手術(shù)方式比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組患者的年齡、臨床分期、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 DTC術(shù)后局部復(fù)發(fā)影響因素的單因素分析

2.3 DTC術(shù)后局部復(fù)發(fā)影響因素的多因素分析

將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡（≥55歲=1，＜55歲=0）、臨床分期（Ⅲ～Ⅳ期=1，Ⅰ～Ⅱ期=0）、分化程度（低分化=1，中高分化=0）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（有=1，無(wú)=0）作為自變量，DTC患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)情況作為因變量（復(fù)發(fā)=1，未復(fù)發(fā)=0），納入多因素Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，臨床分期、分化程度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況均是DTC患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)的影響因素（P＜0.05）。（表2）

表2 DTC術(shù)后局部復(fù)發(fā)影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.4 DTC術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者再次手術(shù)治療情況

32例DTC術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者中，頸淋巴結(jié)復(fù)發(fā)10例，甲狀腺?gòu)?fù)發(fā)22例。初次手術(shù)方式為甲狀腺次全切術(shù)的12例患者，復(fù)發(fā)后行甲狀腺殘葉切除術(shù)+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)+側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)；初次手術(shù)方式為甲狀腺全切術(shù)的6例患者術(shù)后發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)后行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)+側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)；初次手術(shù)方式為患側(cè)葉加峽部切除術(shù)的14例患者，復(fù)發(fā)后行甲狀腺次全切術(shù)。術(shù)后輔以促甲狀腺激素抑制劑為主的綜合治療。

再次手術(shù)療效：32例DTC術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者的再次手術(shù)均成功實(shí)施，其中，2例患者產(chǎn)生暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹，術(shù)后3天即恢復(fù)正常；4例患者出現(xiàn)暫時(shí)性低鈣血癥，予以靜脈補(bǔ)鈣后好轉(zhuǎn)；2例患者出現(xiàn)永久性喉返神經(jīng)麻痹，術(shù)后半年內(nèi)仍未恢復(fù)。

3 討論

甲狀腺癌的患病率占內(nèi)分泌腫瘤的第1位，其中，90%以上的甲狀腺癌為高分化癌，且多數(shù)甲狀腺癌生長(zhǎng)較緩慢，惡性程度較低。大部分患者因無(wú)意中發(fā)現(xiàn)頸部腫塊而就診，部分患者因聲音嘶啞或頸部淋巴結(jié)腫大等癥狀就診，預(yù)后多良好。甲狀腺癌的生物學(xué)行為具有多變性，外科手術(shù)治療不及時(shí)或選擇方式不恰當(dāng)均可能造成腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，需要再次接受手術(shù)治療。

DTC手術(shù)治療的目的是切除頸部腫瘤組織，即甲狀腺與受累頸部淋巴結(jié)均應(yīng)切除，臨床對(duì)于甲狀腺手術(shù)切除范圍仍存在爭(zhēng)議，但手術(shù)方式應(yīng)于對(duì)臨床分期、病理類(lèi)型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等因素綜合考慮的前提下進(jìn)行選擇。針對(duì)存在腫瘤直徑＞4 cm、侵犯包膜、高齡等因素的高危DTC患者，一般采取全甲狀腺切除術(shù)進(jìn)行治療，這一點(diǎn)已形成臨床共識(shí)。對(duì)于低危DTC患者，手術(shù)范圍及方式則存在一定爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為，DTC常為多中心性，可能通過(guò)淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至甲狀腺外，應(yīng)該行側(cè)甲狀腺全切術(shù)、峽部切除術(shù)；若發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)為陽(yáng)性，則應(yīng)行同側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)；若前哨淋巴結(jié)活檢結(jié)果為陽(yáng)性，則應(yīng)行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。依據(jù)《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》，確定DTC手術(shù)的切除范圍需考慮諸多因素，包括腫瘤大小、是否侵犯周?chē)M織、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、單灶或多灶、是否有放射線接觸史、甲狀腺癌病史、病理亞型等。本研究的160例DTC術(shù)后患者中，70例患者行患側(cè)葉加峽部切除術(shù)，64例患者行患側(cè)腺葉、峽部切除加對(duì)側(cè)次全切術(shù)，26例患者行甲狀腺全切術(shù)加頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)；截至隨訪結(jié)束，共有32例患者發(fā)生局部復(fù)發(fā)，需再次接受手術(shù)治療，其中，初次手術(shù)方式為甲狀腺次全切術(shù)的12例患者，復(fù)發(fā)后行甲狀腺殘葉切除術(shù)+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)+側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)；初次手術(shù)方式為甲狀腺全切術(shù)的6例患者術(shù)后發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)后行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)+側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)；初次手術(shù)方式為患側(cè)葉加峽部切除術(shù)的14例患者，復(fù)發(fā)后行甲狀腺次全切術(shù)。針對(duì)甲狀腺癌再次手術(shù)的原因，本研究進(jìn)行如下分析：由于早期甲狀腺癌除了腫塊外，無(wú)其他典型特征，難以與甲狀腺腺瘤、甲狀腺腫區(qū)分；細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)濾泡狀甲狀腺癌的診斷率較低，B超、CT、MRI及核醫(yī)學(xué)檢查等手段對(duì)甲狀腺癌的診斷缺乏特異性，從而易被誤診為甲狀腺良性腫瘤，導(dǎo)致選取的手術(shù)方式不當(dāng)，切除范圍過(guò)小，部分病例出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞殘留，不得不再次行手術(shù)；由于無(wú)術(shù)中冰凍檢查條件，部分患者術(shù)中未行冰凍病理檢查，加之對(duì)甲狀腺惡性腫瘤的警惕性不高，依照良性病變行腫物剜除術(shù)，導(dǎo)致腫瘤殘留。研究證實(shí)，術(shù)中冰凍病理診斷的符合率為80%～95%，假陽(yáng)性率不足1%，因此，建議甲狀腺手術(shù)中常規(guī)行冰凍病理檢查，及時(shí)明確診斷并選擇合理的手術(shù)方式，減少二次手術(shù)的概率。

本研究采用多因素Logistic回歸模型分析DTC術(shù)后局部復(fù)發(fā)的影響因素，結(jié)果顯示，臨床分期、分化程度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況均是DTC患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)的影響因素，Ⅲ～Ⅳ期DTC患者的術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是Ⅰ～Ⅱ期DTC患者的1.765倍，低分化DTC患者的術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是中高分化DTC患者的2.130倍，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移DTC患者的術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移DTC患者的12.354倍。有研究亦證實(shí)了DTC的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移與患者的年齡、性別、腫瘤大小、侵犯包膜情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移況、手術(shù)方式、頸部淋巴結(jié)清掃情況等諸多因素有關(guān)，佐證了本研究的結(jié)論，即臨床分期為Ⅲ～Ⅳ期、分化程度為低分化、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的DTC患者術(shù)后具有更高的復(fù)發(fā)率。

甲狀腺癌患者再次手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率較初次手術(shù)明顯增加，喉返神經(jīng)損傷是常見(jiàn)并發(fā)癥。由于初次手術(shù)改變了甲狀腺的正常解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致瘢痕粘連，喉返神經(jīng)難以分離，因此，損傷風(fēng)險(xiǎn)更大。甲狀旁腺損傷亦是常見(jiàn)并發(fā)癥，初次手術(shù)往往可能已損傷甲狀旁腺，再次手術(shù)若加重?fù)p傷，則會(huì)導(dǎo)致四肢麻痹、抽搐。因此，甲狀腺癌患者再次手術(shù)時(shí)應(yīng)注意甲狀旁腺的保護(hù)。

綜上所述，甲狀腺癌被誤診為良性病變、手術(shù)方式選擇不恰當(dāng)、術(shù)中未行冰凍病理檢查等是造成甲狀腺癌再次手術(shù)的重要原因。臨床分期、腫瘤分化程度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況均是影響甲狀腺癌復(fù)發(fā)的重要因素，因此，臨床應(yīng)提高醫(yī)師對(duì)甲狀腺癌的認(rèn)知水平，選取合適的手術(shù)方式，避免術(shù)后復(fù)發(fā)而進(jìn)行再次手術(shù)。