右美托咪定對老年宮頸癌手術患者術后譫妄的影響

徐凱平，徐彥，沈妍，顧沈曄#

1上海嘉會國際醫院麻醉科，上海 200000

2華東醫院麻醉科，上海 200000

手術是宮頸癌的最佳治療方式之一。譫妄是老年宮頸癌患者術后的常見并發癥，這是一種急性的、可逆的、波動性的精神紊亂狀態，主要表現為活動能力減退、記憶力衰退、睡眠不佳和專注力下降等。老年宮頸癌患者術后譫妄的發生率為15%～53%，會延長住院時間和術后恢復時間，加重醫療負擔。相關研究表明，約1/3的譫妄是可以預防的，且采取相關的預防措施是降低譫妄發生率、改善預后最有效的措施之一。右美托咪定是一種新型的具有高選擇性的α受體激動劑，具有神經保護作用，研究表明，右美托咪定能夠降低機械通氣患者的譫妄發生率，減少麻醉藥物的使用劑量，但目前右美托咪定對老年宮頸癌患者術后譫妄發生率及譫妄時間的報道較少。因此，本研究探討右美托咪定對老年宮頸癌患者術后譫妄發生情況的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2020年7月在上海嘉會國際醫院接受手術治療的宮頸癌患者。納入標準：①經病理學檢查確診為宮頸癌并于全身麻醉下接受宮頸癌根治術治療；②年齡65～75歲；③美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：①合并肝腎功能異常或其他惡性腫瘤；②長期服用鎮靜藥物或精神障礙；③麻醉手術恢復史。根據納入標準和排除標準，本研究共納入108例老年宮頸癌患者，依據右美托咪定使用情況分為觀察組（n=57）和對照組（n=51），觀察組患者麻醉誘導前給予右美托咪定1.0 μg/kg，對照組患者麻醉誘導前給予0.9%的氯化鈉溶液1.0 μg/kg。觀察組患者年齡65～70歲29例，71～75歲28例；體重指數（body mass index，BMI）為（24.26±2.25）kg/m；ASA分級：Ⅰ級30例，Ⅱ級27例；TNM分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期14例，Ⅲ期13例，Ⅳ期9例。對照組患者年齡65～70歲22例，71～75歲29例；BMI為（24.67±2.41）kg/m；ASA分級：Ⅰ級25例，Ⅱ級26例；TNM分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期16例，Ⅲ期10例，Ⅳ期8例。兩組患者年齡、BMI和ASA分級等臨床特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

兩組患者均于術前30 min接受鹽酸戊乙奎醚注射液0.01 mg肌內注射。麻醉誘導采用丙泊酚0.2 mg、瑞芬太尼0.5～1.0 μg/kg至患者睫毛反應消失，失去意識；然后靜脈注射0.2 mg/kg順阿曲庫銨，氣管插管。麻醉維持：術中靜脈推注丙泊酚和瑞芬太尼，血漿濃度分別為 3 μg/ml和 4 μg/ml，并間斷給予順阿曲庫銨。

觀察組患者麻醉前15 min給予1.0 μg/kg右美托咪定，靜脈滴注約30 min，術中維持劑量為0.5 μg/（kg·h）至手術結束前30 min。對照組患者麻醉前15 min給予相同體積的0.9%的氯化鈉溶液，直至手術完成。

兩組患者術后均采用自控電子輸注泵（瑞芬太尼0.2 μg/kg+地佐辛20.0 mg+托烷司瓊10.0 mg+生理鹽水，200 ml，4.0 ml/h）鎮痛。術后均先轉至ICU觀察24 h，第2天轉回普通病房。

1.3 觀察指標和評價標準

比較兩組患者圍手術期相關指標，包括手術時間、術中出血量、追加丙泊酚和瑞芬太尼的用量、術后蘇醒時間及拔管時間。術后6、12和24 h，采用視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）評估兩組患者的疼痛程度，總分0～10分，0分代表無痛，10分代表難以忍受的劇烈疼痛，評分越高，疼痛程度越重。術后72 h，采用意識模糊評定法（confusion assessment method，CAM）評估兩組患者的譫妄發生情況，譫妄判定標準：①急性出現、病情反復；②注意力不集中；③思維混亂；④意識水平發生改變；患者同時出現①和②，再加上③和④中任一條，即可診斷為譫妄。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 圍手術期相關指標的比較

兩組患者手術時間及術中出血量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者手術期間丙泊酚和瑞芬太尼用量均明顯少于對照組患者，蘇醒時間、拔管時間及住院時間均明顯短于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者圍手術期相關指標的比較

2.2 VAS評分的比較

術后6、12、24 h，觀察組患者的VAS評分均低于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者不同時間點VAS評分的比較

2.3 譫妄發生情況的比較

觀察組患者譫妄發生率為7.02%（4/57），低于對照組患者的21.57%（11/51），差異有統計學意義（χ=4.765，P=0.029）；不同年齡、TNM分期、BMI及ASA分級老年宮頸癌患者譫妄發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表3）。觀察組譫妄開始發生時間為（21.25±5.88）h，明顯晚于對照組的（7.43±2.73）h，差異有統計學意義（t=6.392，P=0.000）；觀察組患者譫妄持續時間為（2.48±0.55）d，明顯短于對照組患者的（3.72±1.01）d，差異有統計學意義（t=2.297，P=0.039）。

表3 不同臨床特征老年宮頸癌患者的譫妄發生情況（n=108）

3 討論

譫妄是老年宮頸癌患者術后的常見并發癥之一，會導致患者發生暫時性身體機能障礙，主要出現在圍手術期，具體表現為精神恍惚、注意力不集中、意識障礙等，可明顯延長康復時間和住院時間，加重醫療負擔。多數患者的癥狀較輕，通常于術后數天或數周就可自愈，因此，常被醫護人員忽略。嚴重的術后譫妄會引起嚴重的認知功能障礙，導致患者社交能力減退、思維能力變差、記憶力衰退等，嚴重會導致老年癡呆。目前，術后譫妄的發生機制仍不明確，麻醉方式、麻醉藥物種類均可能是其影響因素。右美托咪定是一種高選擇性的α受體激動劑，可通過作用于大腦皮層下的藍斑核，產生鎮靜鎮痛、催眠、抗焦慮及抑制交感神經興奮的作用。Maldonado等研究發現，心臟或心血管手術前，注射一定劑量的右美托咪定能降低患者的術后譫妄發生率。

本研究結果顯示，觀察組患者丙泊酚和瑞芬太尼用量均明顯少于對照組，提示右美托咪定可減少麻醉藥物的使用劑量。相關研究顯示，右美托咪定能夠通過改變血流動力學而改變丙泊酚的藥代動力學，使丙泊酚在中樞神經系統作用位點的分布出現變化，影響肝臟對其降解，從而降低丙泊酚使意識消失時的血藥濃度，減少丙泊酚用量。觀察組患者蘇醒時間、拔管時間及住院時間均短于對照組患者，表明右美托咪定可縮短患者的術后蘇醒和拔管時間，促進患者的術后恢復。術后6、12、24 h，觀察組患者的VAS評分均低于對照組患者，表明右美托咪定具有較好的鎮痛效果，這可能是因為右美托咪定的鎮痛作用可通過以下三種途徑實現：①抑制Aα纖維和C纖維，從而對外周神經產生鎮痛作用。②與脊髓突觸前、后膜的α受體結合，細胞發生超極化，抑制疼痛信號的傳導。③作用于藍斑，藍斑是延髓-脊髓去甲腎上腺素的下行通路，可阻滯傷害性信號的傳遞，并抑制突觸前膜相關物質的釋放，從而產生鎮痛效果。

本研究結果顯示，觀察組患者譫妄發生率為7.02%，低于對照組患者的21.57%；觀察組患者譫妄平均發生時間明顯晚于對照組，譫妄持續時間明顯短于對照組，表明右美托咪定對譫妄有一定的預防效果。分析原因可能包括以下四個方面：①右美托咪定減少了麻醉藥物的用量，其是譫妄發生的獨立危險因素；②普通麻醉藥物的作用位點在大腦皮層，而右美托咪定的作用位點在藍斑，因此，患者會產生類似于自然睡眠的狀態；③右美托咪定能夠改善中樞神經氧代謝和應激反應；④右美托咪定對神經有一定的保護作用。此外，本研究結果顯示，不同年齡、TNM分期老年宮頸癌患者譫妄發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。相關研究顯示，高齡是譫妄發生的獨立危險因素，與本研究結果不符，這可能與本研究納入的樣本量較小有關。此外，不同年齡、TNM分期、BMI及ASA分級患者的譫妄發生情況均無明顯差異，提示以上因素對譫妄發生無影響。

綜上所述，麻醉誘導前使用右美托咪定能夠減少術中丙泊酚和瑞芬太尼的用量，縮短患者蘇醒和拔管時間，減輕患者術后的疼痛感，并能夠降低患者譫妄發生率，延緩并縮短譫妄發作時間。