重組人血管內皮抑制素治療晚期非小細胞肺癌的效果及對血清促紅細胞生成素及其受體表達情況的影響

王娟，李翠榮，劉偉，苑仕超

北票市中心醫院1藥劑科，2呼吸科，遼寧 北票 122100

非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）是起源于支氣管黏膜、支氣管腺體及肺泡上皮的肺部惡性腫瘤，發病率較高。早期NSCLC患者無特殊臨床表現，大部分患者被確診時已處于中晚期階段，無法采用常規手術方法進行治療。針對該類患者，臨床制定了一系列治療方案，多西他賽+鉑類藥物（DP）化療方案是其一線治療方案之一。但晚期NSCLC患者對化療藥物的耐藥性亦隨之增加，提高了治療后的復發率和轉移率。近年來，靶向生物治療方案逐漸應用于臨床。研究證實，重組人血管內皮抑制素能夠較顯著地抑制血管生成，治療效果得到認可。重組人血管內皮抑制素是一種新型血管抑素生物制劑，能通過抑制形成血管的內皮細胞的遷移從而達到抑制腫瘤新血管形成的目的；另外，重組人血管內皮抑制素的靶點比其他靶向治療藥物更多。作為一種細胞因子超家族，促紅細胞生成素（erythropoietin，EPO）與其受體（erythropoietin receptor，EPOR）結合后能調節紅細胞的生成過程。研究表明，EPO與EPOR的相互作用能夠對多種腫瘤產生影響。血清EPO和EPOR mRNA水平能夠評估一些惡性疾病的治療效果，但是，目前尚無關于晚期NSCLC患者經DP方案化療聯合重組人血管內皮抑制素治療后血清EPO mRNA和EPOR mRNA水平變化情況的研究報道。鑒于此，本研究探討DP方案化療聯合重組人血管內皮抑制素治療晚期NSCLC的臨床效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月至2018年5月北票市中心醫院收治的122例晚期NSCLC患者。納入標準：①符合《中國臨床腫瘤學會（CSCO）原發性肺癌診療指南（2016）》中關于NSCLC的診斷標準；②TNM分期為ⅢB～Ⅳ期；③經CT、MRI或纖維支氣管鏡取活組織檢查確診；④具有影像學可測量的實體病灶；⑤美國東部腫瘤協作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）評分為 0～1分。排除標準：①轉移性肺癌；②手術后復發；③伴有其他部位惡性腫瘤；④合并嚴重的肝、腎疾病；⑤化療周期少于2個。采用隨機單盲法將122例晚期NSCLC患者隨機分為聯合組與對照組，各61例。聯合組中，男38例，女23例；年齡46～77歲，平均（64.5±6.2）歲；TNM分期：ⅢB期34例，Ⅳ期27例；ECOG評分：0分27例，1分34例；有吸煙史40例。對照組中，男33例，女28例；年齡48～75歲，平均（63.8±7.2）歲；TNM分期：ⅢB期39例，Ⅳ期22例；ECOG評分：0分32例，1分29例；有吸煙史37例。兩組患者的性別、年齡和TNM分期等基線特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經過醫院醫學倫理委員會審核批準，患者及其家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 化療方法

對照組采用DP化療方案：第1、8天，按60 mg/m的劑量靜脈滴注多西他賽，每天1次；第1～4天，按30 mg/m的劑量靜脈滴注順鉑。3周為1個化療周期。聯合組在對照組的基礎上靜脈注射重組人血管內皮抑制素注射液，每次注射7.5 mg，每天1次，3周為1個周期。兩組患者均化療兩個周期。由于鉑類藥物易產生不良反應，在使用過程中應適當使用利尿劑，并觀察患者尿量，防止因尿量過少而引起的尿酸結晶，并定期檢查肌酐、尿膽素等指標。最好于治療前靜脈注射3 mg地塞米松，預防經多西他賽與重組人血管內皮抑制素治療后發生的過敏反應。避免重組人血管內皮抑制素引發的消化道反應，患者需遵醫囑使用止吐藥物，及時補充水分。若出現口腔潰瘍，將重組人粒-巨噬細胞集落刺激因子、利多卡因及慶大霉素溶于生理鹽水制成混合制劑，用于患者漱口。

1.3 觀察指標

參照世界衛生組織（WHO）制定的實體瘤療效評價標準評價近期療效，依據治療前后腫瘤病灶直徑的變化情況進行評價，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩定（SD）、疾病進展（PD）。總有效率=（CR+PR）例數/總例數×100%，疾病控制率=（CR+PR+SD）例數/總例數×100%。采用逆轉錄聚合酶鏈反應（reverse transcription-polymerase chain reaction，RT-PCR）法檢測兩組患者化療前后的血清EPO mRNA、EPOR mRNA水平。于首次化療前及化療2個周期后，采集患者清晨空腹外周靜脈血3～5 ml，乙二胺四乙酸（ethylenediaminetetraacetic acid，EDTA）抗凝，離心分離血清，-80℃保存備用。使用Trizol試劑盒抽提RNA，逆轉錄合成cDNA，進行PCR擴增。內參GAPDH的引物序列：上游引物為 5'-TGGGTGTGAACCATGAGAAGT3'，下游引物為5'-TGAGTCCTTCCACGATACCAA-3'。EPO基因的引物序列：上游引物為5'-CCTGTTGGTCAACTCTTCCC-3'，下游引物為 5'-CAGAGCCCGAAGCAGAGT-3'。EPOR基因的引物序列：上游引物為 5'-TTGTGGTATCTGACTCTGGCA-3'，下游引物為5'-GCTGGGATAAGGCTGTTCTC-3'。反應條件：94℃變性30 s，63℃退火1 min，68℃延伸2 min，35個循環；72℃終末延伸 10 min，1個循環。以目的基因與內參基因GAPDH的比值表示目的基因的相對表達量，采用2法計算血清EPO mRNA、EPOR mRNA水平。參考美國國立癌癥研究所（National Cancer Institute，NCI）制定的常見不良事件評價標準（common terminology criteria for adverse event，CTCAE）4.0版評價兩組患者化療過程中的不良反應發生情況，分為1級（輕度）、2級（中度）、3級（嚴重，有醫學意義但不危及生命）、4級（危及生命）、5級（死亡）；為達到統計比較的目的，將≥2級視為發生不良反應。對全部患者均隨訪12個月，記錄失訪情況，比較兩組患者的無進展生存時間。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 近期療效的比較

聯合組患者的總有效率為55.74%（34/61），對照組患者的總有效率為45.90%（28/61），兩組患者的總有效率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者的近期療效

2.2 血清EPOmRNA、EPORmRNA水平的比較

化療前，兩組患者的血清EPO mRNA、EPOR mRNA水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。化療后，兩組患者的血清EPO mRNA、EPOR mRNA水平均較本組化療前降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）；聯合組患者的血清EPO mRNA、EPOR mRNA水平均低于對照組，差異均有統計學意義（t=2.824、2.126，P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者血清EPO mRNA、EPOR mRNA水平的比較（/GAPDH，±s）

2.3 不良反應發生情況的比較

化療過程中，兩組患者血小板減少、白細胞減少、周圍神經炎、肝腎功能損害的發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；聯合組患者惡心、嘔吐的發生率均高于對照組，差異均有統計學意義（χ=4.946、4.635，P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者的不良反應發生情況[n（%）]

2.4 無進展生存情況的比較

隨訪12個月，無失訪患者。聯合組患者的中位無進展生存時間為10.0個月，長于對照組患者的7.0個月，差異有統計學意義（P＜0.05）。（圖1）

圖1 聯合組（n=61）和對照組（n=61）NSCLC 患者的無進展生存曲線

3 討論

DP等含鉑類藥物方案是NSCLC的標準化療方案。近年來，靶向治療因其可靠的療效和輕度的不良反應已成為NSCLC治療的新方向。但是，適合靶向治療的患者有限，并且大多數接受靶向治療的患者均具有耐藥性。因此，需要在正確的時間引入化療。但是，化療效果已經達到了平穩期，有必要尋找新的治療方法以進一步提高療效。研究發現，腫瘤血管與正常血管存在很大差異，如腫瘤血管的通透性增加，內皮細胞間隙更寬，血管紊亂且分支更多，這些差異加劇了腫瘤的發生和發展。

EPO/EPOR信號通路能夠調節腫瘤細胞的增殖過程，加速腫瘤內部新生血管的生成，而新生血管數量的增加將會為腫瘤細胞的增殖提供有利因素，并促進其轉移與浸潤。EPO和EPOR能夠通過調節宿主細胞信號通路從而加速腫瘤內部新生血管的生成，進一步促進其他生長因子的釋放。研究表明，一些抗血管生成藥物與其他化療藥物的協同作用較好。重組人血管內皮抑制素具有廣譜的抗血管生成活性，已成為臨床中被廣泛認可的新型血管內皮抑制劑。

本研究結果顯示，兩組患者的總有效率無明顯差異；化療后，兩組患者的血清EPO mRNA、EPOR mRNA水平均較本組化療前降低，但是聯合組患者的降低程度更加顯著。本研究納入病例時，考慮了年齡、性別、分期等因素，一定程度上去除了以上因素對化療結果的影響。本研究認為，EPO通過與受體EPOR結合作用于相關信號轉導通路，促進一些激酶的活化，從而影響細胞的生理過程。此外，EPO與EPOR結合后促進了機體中血管內皮細胞生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）的表達。VEGF能夠調節血管生成過程，決定了腫瘤細胞的血管生成狀態。重組人血管內皮抑制素是血管生成抑制劑，當其作用于微血管內皮細胞時，能夠抑制血管的生成和遷移，促進其凋亡，抑制腫瘤細胞增殖，從而抑制腫瘤生長。重組人血管內皮抑制素通過降低VEGF mRNA的表達水平，使VEGF不能正常與受體結合，因而不能作用于機體內皮細胞，導致內皮細胞的遷移過程受到抑制，新生血管生成減少，血清EPO mRNA、EPOR mRNA水平降低。本研究發現，治療有效患者體內的腫瘤負荷相對減少，EPO、EPOR是由腫瘤組織產生的，其水平也相應減少。另外，重組人血管內皮抑制素還能作用于血管內皮細胞受體，抑制腫瘤的生長，且不發生不良反應。在缺氧條件下，EPO和EPOR還能影響腫瘤細胞的存活狀態。重組人血管內皮抑制素通過改善機體缺氧狀態，誘導缺氧反應基因EPO、EPOR失活，從而使腫瘤細胞快速凋亡。

本研究結果顯示，化療過程中，兩組患者血小板減少、白細胞減少、周圍神經炎、肝腎功能損害的發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；聯合組患者惡心、嘔吐的發生率均高于對照組（P＜0.05）；隨訪12個月，聯合組患者的中位無進展生存時間長于對照組患者（P＜0.05）。研究表明，重組人血管內皮抑制素能夠特異性作用于新生血管的內皮細胞，抑制其發生遷移，促進細胞凋亡；此外，它還可調節腫瘤細胞表面上VEGF的表達和蛋白水解酶的活性，通過多靶點發揮抗血管生成作用，間接導致腫瘤休眠或消退。重組人血管內皮抑制素具有良好的耐受性，可提高腫瘤對放療的敏感性，并阻止放療后血管的形成，對改善患者臨床癥狀、延長患者生存期具有重要意義。

重組人血管內皮抑制素被證實具有顯著的抗腫瘤作用，而且在重復使用多個周期后也不產生耐藥性，能夠選擇性破壞腫瘤新血管的形成，但對正常組織中的血管無影響。目前，國內關于DP方案化療聯合重組人血管內皮抑制素治療的晚期NSCLC患者血清EPO mRNA、EPOR mRNA水平的研究報道極少。重組人血管內皮抑制素可以直接作用于新生血管，并以不同方式通過VEGF治療腫瘤。本研究也證實了重組人血管內皮抑制素能與DP方案化療藥物聯合使用從而發揮協同作用，延長患者的無進展生存時間，且不會增加藥物不良反應。腫瘤血管生成不僅與EPO mRNA、EPOR mRNA有關，還與多種因子和信號通路有關。

綜上所述，與單純一線化療方案相比，一線化療聯合重組人血管內皮抑制素治療雖然不能較大程度地改善晚期NSCLC患者的近期療效，但能夠延長患者的無進展生存時間，具有一定的臨床應用價值。今后的研究會納入信號通路這一影響因素，通過大規模、多中心的試驗進一步驗證一線化療聯合重組人血管內皮抑制素的治療效果。