三造瘺術在十二指腸損傷修補術后的護理實踐

杜 巧，畢小剛，趙倩妮，方志強

山西省人民醫院,山西030012

腹部閉合傷導致十二指腸損傷約占腹腔臟器損傷的3%～5%[1],由于十二指腸生理性質及解剖結構較為獨特，受創后診治難度較大，且病人多伴有其他臟器損傷[2]，一旦處理不當，將導致十二指腸瘺、腹腔感染、出血等并發癥發生。據統計，十二指腸戰傷的死亡率為40%左右，平時傷死亡率為12%～30%，若同時伴有胰腺、大血管等相鄰器官損傷，死亡率更高[3]。因此，對十二指腸損傷術后并發癥進行積極預防顯得尤為重要。已有研究表明，在手術過程中安全、高效地進行十二指腸減壓引流是減少并發癥的有效措施[4]。近年來，有學者將Hassan 三管減壓應用于十二指腸損傷修補術中，可同時滿足減壓、引流和營養支持的目的[5]，但三管法中鼻胃管長期留置會引起呼吸道并發癥[6]。因此，我院胃腸胰腺外科嘗試將胃造瘺、經胃十二指腸造瘺、營養性空腸造瘺（簡稱三造瘺術）應用于十二指腸損傷修補術中，以期達到有效引流和減壓、提供充足營養支持、避免長期留置胃管引起并發癥的目的，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我科2018 年7 月—2019 年7 月收治的4 例十二指腸損傷病人作為研究對象，其中，男3 例，女1 例；年齡18～46 歲，平均32.8 歲；單杠運動中擠壓致中上腹部受傷1 例，與工友打鬧致右中腹部受到拳擊傷1 例，車禍致腹部外傷2 例；損傷后距離手術時間平均為21.5 h；平均住院日為25.5 d。4 例病人一般資料詳見表1，病例1 和病例3 為受傷24 h 后由外院轉入我院行手術治療者。

表1 4 例病人一般資料

1.2 干預方法

1.2.1 手術方法 4 例病人均為急診入院，入院時伴發燒、惡心、右側/右中側腹部疼痛不適，病例1 和病例2 嘔吐物為胃內容物，病例3 嘔吐物為新鮮血性液，病例4 無嘔吐。入院后急診給予重癥監護、心電監測，聯合進行抗感染、抑酸、抑酶、鎮痛、止血、補液及營養支持治療，密切觀察生命體征變化，積極完善術前準備。4 例病人均于急診下行剖腹探查、十二指腸破裂修補術、三造瘺術。三造瘺術導管選擇及制備：胃造瘺管選用F18 號T 管，剪去斷臂，做出3 個側孔，側孔不宜太大，直徑<5 mm，以防拔除時折斷；經胃十二指腸造瘺管優先選用F16 號紅導尿管，其次為F16 號T 管，制作方法與胃造瘺管相同；營養性空腸造瘺管選用螺旋形鼻腸管（商品名：復爾凱），經胃十二指腸造瘺管和胃造瘺管不宜選用同一型號，以防術后混淆。手術方法：以十二指腸降部損傷為例，胃造瘺管切口在上腹正中經過白線入腹，在胃前壁中部作一漿肌層荷包縫合，暫不結扎，用紗布圍繞后于荷包縫線中央切開胃壁，放入胃造瘺管，結扎荷包縫線[7]。經胃十二指腸造瘺管留置部位常選擇胃體大彎側靠近胃竇2～3 cm 處，將制作好的造瘺管置入胃腔后通過十二指腸放置于十二指腸修補處，留置十二指腸造瘺管的胃壁戳孔處全層包埋縫合并形成約3 cm 的隧道包埋，旨在利于拔管時隧道閉合，避免拔管后胃和腹壁形成久經不愈的漏口。術中要求選用3-0 的可吸收縫線將胃造瘺管、十二指腸造瘺管縫合固定于胃壁上，以防導管脫出，最后在距Treize 韌帶遠端40 cm 處行營養性空腸造瘺。

1.2.2 術后常規護理 遵醫囑給予胃腸減壓、抑酸、生長抑素抑制消化液分泌、抗感染、補液、營養支持治療，必要時補充白蛋白糾正低蛋白血癥，密切觀察病人生命體征及腹腔引流情況。病例3 術后15 d 發生傷口感染，給予雙套管沖洗引流。

1.2.3 三造瘺管的術后護理 ①胃造瘺管：病人術后安返病房后接負壓盒持續減壓，保持引流通暢，每日更換負壓盒，準確記錄引流量以及引流液顏色、性狀。②經胃十二指腸造瘺管：連接抗反流引流袋自然引流，遵醫囑每日或隔日用5 mL 生理鹽水沖洗1 次經胃十二指腸造瘺管，保持十二指腸有效減壓，準確記錄引流量以及引流液顏色、性狀。③營養性空腸造瘺管：于術后24 h 經空腸造瘺管泵入0.9%氯化鈉注射液250 mL+5%葡萄糖注射液250 mL，起始速度為10 mL/h，2～3 d 后過渡為30 mL/h，術后4 d 左右開始泵入短肽型腸內營養散劑，之后逐漸過渡至流質飲食。病例1 術后10 d 出現胃排空障礙，回輸胃造瘺管、經胃十二指腸造瘺管引流出的消化液以及T 管引流出的膽汁，速度為100～150 mL/h，同時根據病人耐受情況調節營養液泵入速度。

2 結果

4 例病人術后2～5 d 排便，均未出現修補處破裂、十二指腸瘺、腹腔感染、出血等嚴重并發癥，平均住院時間為25.5 d。病例1 術后10 d 出現胃排空障礙，給予持續胃腸減壓及消化液回輸等對癥治療后恢復良好；病例3 術后15 d 天發生傷口感染，給予雙套管沖洗引流后恢復良好；病例2 和病例4 恢復順利。

3 討論

十二指腸有胃液、胰液、膽汁等多種消化液經過，這些消化液均有較強腐蝕性，十二指腸損傷破裂后，具有較強腐蝕性的消化液可經破口流入腹腔，病人早期即會出現腹膜炎癥狀[3]。十二指腸損傷修補術后修補處腸管水腫、污染，可導致腸蠕動無力、排空延長；加之十二指腸血管為終末血供，血運較差，術后愈合困難，容易導致修補處破裂及腸瘺發生[8]。劉棟才等[9]研究顯示，十二指腸外傷術后腸瘺發生率與損傷后距手術時間呈正相關，十二指腸損傷后距手術時間<12 h，腸瘺機會顯著減少。本研究4 例病人十二指腸損傷后距手術時間平均為21.5 h，所有病人均未出現腸瘺、出血、梗阻等十二指腸外科術后常見并發癥，與有效的十二指腸減壓引流密不可分。

3.1 胃造瘺術在十二指腸損傷修補術中的作用 胃排空障礙又稱胃癱綜合征，是胰十二指腸術后主要并發癥，大部分胃排空障礙能夠通過非手術治療得以康復，不會威脅病人生命，但會使病人住院時間延長，醫療費用增加，病人心理及生理痛苦加重[10]。病例1 在術后10 d 出現胃排空障礙，胃造瘺管代替鼻胃管行胃腸減壓，引流更充分，有利于減輕病人長期留置鼻胃管的痛苦，避免呼吸道并發癥發生，且可降低十二指腸張力。

3.2 經胃十二指腸造瘺術在十二指腸損傷修補術中的作用 十二指腸為胃液、胰液、膽汁3 種消化液的匯合處，正常情況下每天約有7 000 mL 消化液流過[11]，它起始于幽門，可防止十二指腸液反流入胃，終止于十二指腸空腸曲，形成了相對密閉的空間。為使食物與消化液充分混合，十二指腸有逆蠕動功能，使得其腸腔內壓力較高，因此，手術時廣泛游離十二指腸易造成十二指腸蠕動功能障礙，出現“十二指腸癱”，導致大量胰液與膽汁瘀沚，最終導致十二指腸腔內壓力進一步升高，縫合部位破裂。十二指腸修補處破裂及十二指腸瘺是十二指腸術后最常見且最嚴重的并發癥，可引起全身及局部生理紊亂，臨床治療困難，致死率高達25%[12-13]。如何在十二指腸術后有效減壓引流，減輕損傷及腸管張力是臨床治療的關鍵，也是手術引流的基本原則[11]。與胃相比，十二指腸直徑較小，因此在其部位造瘺、置入直徑略大的引流管后不易嚴密縫合等，容易引起造瘺口質量不高，術后可能出現造瘺口漏或者十二指腸狹窄。而經胃十二指腸造瘺有利于彌補這一缺點，既不易引起滲漏和梗阻，又可以保證有效減壓。

3.3 營養性空腸造瘺術在十二指腸損傷修補術中的作用 腸內營養即通過胃腸道途徑為病人提供營養支持，具有符合生理、有利于術后恢復、避免各種胃腸道黏膜并發癥發生等優點。臨床常采用鼻空腸營養或空腸造瘺營養進行腸內營養[14]。賴銀清[15]研究顯示，與鼻空腸營養組營養方式相比，空腸造瘺營養組肺部感染發病率低、首次排便時間短、營養管留置時間長；且空腸造瘺營養組在依從性、舒適性、滿意度評價方面得分均高于鼻空腸營養組。本研究中4 例病人均于術后48 h 內經空腸造瘺管行腸內營養治療，早期有效地糾正了由胃十二指腸排空障礙導致不能經口進食引起的營養不良。

總之，應用三造瘺術可降低十二指腸損傷修補術后發生腸瘺的可能性，解決病人長期不能進食的營養問題，降低十二指腸手術圍術期風險與死亡率。