血小板計數與脾面積比值和血小板計數與脾長徑比值診斷乙肝肝硬化患者食管靜脈曲張的對比研究

楊學平 王雪梅 王 玥 于 靜 張 記 張 瑤

食管靜脈曲張（EV）破裂出血是乙肝肝硬化患者的嚴重并發癥和致死因素，需早期明確診斷并采取相應措施［1-2］。電子胃鏡是診斷EV的金標準，但其為有創性操作且價格昂貴，臨床應用有一定局限。因此，探索一種無創診斷EV的方法成為研究熱點。本研究旨在對比分析血小板計數與脾面積比值（PC/SA）和血小板計數與脾長徑比值（PC/SD）診斷乙肝肝硬化患者EV的價值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2019年4月至2020年2月我院收治的172例乙肝肝硬化患者，男122例，女50例，年齡26～74歲，平均（49.94±11.07）歲；根據胃鏡檢查結果分為EV組121例和無EV組51例。EV分為無、G1、G2、G3 4級［3］，EV組G1、G2、G3級分別為37、23、61例。納入標準：①根據實驗室、影像學及臨床表現診斷為乙肝肝硬化，符合慢性乙型肝炎防治指南（2019）［4］診斷標準；②無EV胃鏡治療史；③無原發性肝癌。排除標準：①合并甲、丙、丁、戊型肝炎病毒感染；②合并酒精性肝病、自身免疫性肝炎及脂肪肝；③合并巨細胞病毒、人類皰疹病毒、HIV感染；④脾切除術后。本研究經我院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。

二、儀器與方法

所有患者均于入院1周內完成電子胃鏡、血常規及腹部超聲檢查，檢查前空腹8 h。采集相關數據，包括：年齡、性別、體質量、身高、血小板計數（PC）、脾長徑、脾厚徑及EV分級。

使用Supersonic Imaging Aixplorer彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率1～6 MHz。患者取右側臥位，探頭置于左肋間斜切掃查，選取最大脾長徑所在切面及有脾門血管處凍結圖像，測量脾長徑（脾下端至脾上端）和脾厚徑（脾門至脾膈面），測量3次取平均值。計算脾面積，公式：脾面積=脾厚徑×脾長徑［5］；計算PC/SA、PC/SD。以上操作均由同一高年資超聲醫師完成。

三、統計學處理

應用Medcalc 12.7.0統計軟件，符合正態分布的計量資料以xˉ±s表示，行獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數（四分位距）表示，行Mann-Whitney U檢驗；計數資料以例表示，行χ2檢驗。繪制受試者工作特征（ROC）曲線評估PC/SA、PC/SD對EV的診斷效能，計算曲線下面積（AUC），行Z檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組一般資料及超聲檢查指標比較

兩組年齡、性別構成比、體質量指數比較差異均無統計學意義。EV組脾長徑和脾厚徑均大于無EV組，PC、PC/SD、PC/SA均小于無EV組（均P＜0.001）。見表1和圖1，2。

表1 EV組與無EV組一般資料及超聲檢查指標比較

圖1 無EV組脾臟聲像圖和胃鏡檢查圖

圖2 EV組脾臟聲像圖和胃鏡檢查圖

二、PC/SA與PC/SD對乙肝肝硬化患者EV的診斷效能比較

PC/SA診斷EV的AUC為0.846（95%可信區間：0.784～0.897），截斷值為10.29時，其診斷敏感性、特異性、陽性預測值及陰性預測值分別為79.4%、76.5%、88.9%、60.9%；PC/SD診斷EV的AUC為0.816（95%可信區間：0.750～0.871），截斷值為629.65時，其診斷敏感性、特異性、陽性預測值及陰性預測值分別為87.6%、64.7%、85.5%、68.7%。PC/SA診斷EV的AUC高于PC/SD（Z=2.954，P=0.003）。見圖3。

圖3 PC/SA和PC/SD診斷乙肝肝硬化患者EV的ROC曲線圖

討 論

肝硬化是大部分慢性乙肝的最終結局。門脈高壓與肝硬化的預后緊密相關，門脈高壓可導致EV破裂出血。約50%的肝硬化患者存在EV，2年內EV破裂出血發生率達25%［5］。目前指南［6］推薦使用胃鏡篩查肝硬化患者EV，但胃鏡為有創操作，可引起并發癥，臨床篩查及隨訪應用受限。以無創模型篩查乙肝肝硬化患者EV可避免胃鏡檢查的不適，以及患者精神和經濟負擔，亦可根據無創模型檢查結果，有針對性地對部分患者進行胃鏡檢查，必要時預防性干預。

目前認為PC/SD是診斷EV的良好模型，早期研究［7］顯示PC/SD截斷值為909可準確診斷肝硬化患者EV。一項針對62例埃及丙肝肝硬化患者的研究［8］顯示，PC/SD為638時，其診斷EV的敏感性、特異性、陽性預測值及陰性預測值分別為72.7%、67.0%、84.2%、50.0%。另一針對91例墨西哥肝硬化患者的研究［9］則指出，當PC/SD為884.3時，診斷EV的敏感性、特異性、陽性預測值及陰性預測值分別為84%、70%、94%、40%，研究對象包括酒精性肝硬化、病毒性肝硬化、原發性膽汁性肝硬化及不明原因肝硬化。不同研究截斷值存在偏差可能與納入對象的種族、病因、地域不同有關，限制了PC/SD的臨床應用。目前尚未見PC/SA診斷乙肝肝硬化患者EV的相關報道。本研究納入我國乙肝肝硬化患者，探討PC/SA和PC/SD診斷乙肝肝硬化患者EV的臨床價值。

本研究結果顯示PC/SD、PC/SA對乙肝肝硬化患者EV均有較高的診斷效能，AUC分別為0.816、0.846，提示PC/SD和PC/SA均可有效篩查我國乙肝肝硬化人群中的EV患者。原因可能為：在乙肝肝硬化患者中，肝硬化門脈高壓導致EV及脾功能亢進，脾腫大是門脈高壓的主要表現之一；PC減少除受脾功能亢進影響外，血小板生成素減少為另一原因，血小板生成素主要由肝細胞產生，當肝細胞受損時，血小板生成素的含量會減少［10］；另外，血小板平均壽命縮短及肝炎病毒的骨髓毒性作用也降低了PC［7］。有研究［11］指出單項指標PC與EV獨立相關，但鑒于PC受上述較多因素影響，且脾臟大小與PC關系密切，綜合運用PC及脾臟大小的診斷價值優于兩者單獨診斷。本研究將脾面積引入模型中，結果顯示含有脾面積變量的PC/SA診斷效能優于PC/SD（Z=2.954，P=0.003）。原因可能為：脾臟腫大時不僅向脾長徑方向增長，也會向脾厚徑方向增長，脾長徑是單一徑線，脾面積在反映脾腫大的精確性方面優于脾長徑。且臨床上脾長徑、脾厚徑及PC易獲取，不會增加患者的精神及經濟負擔，可行性更高。

綜上所述，PC/SA和PC/SD均可用于篩查乙肝肝硬化患者EV，具有較高臨床應用價值。其中PC/SA診斷價值更高，具有較好的臨床推廣應用潛力。但PC/SA、PC/SD模型不適用于脾切除術后患者，且本研究為初步的單中心研究，今后需更多研究進一步分析探討。