三維斑點追蹤技術與血清學指標評估子癇前期患者左心功能損傷的應用價值

景軍寧 關崇麗 張 昀 魯 琰

子癇前期患者左心功能損傷會增加妊娠不良結局的發生率，盡早識別其左心功能損傷對于提高圍產質量具有重要意義。超聲是評價孕產婦心臟功能的常用手段，研究［1］顯示，三維斑點追蹤（3D-STI）技術在肺癌、糖尿病、心力衰竭患者心功能評估中均有良好價值。另有學者［2］指出參與心臟收縮、舒張功能的Ca+、內皮素，以及心臟損傷標志物心臟型脂肪酸結合蛋白（H-FABP）、N末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）也能在一定程度上反映患者心功能。本研究旨在探討3D-STI結合血清學指標對子癇前期患者左心功能損傷的評估價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2018年12月至2019年12月我院收治的143例子癇前期孕婦，根據其是否合并左室功能異常分為兩組：子癇前期組82例，年齡20～40歲，平均（34.52±2.80）歲，平均產次（1.55±0.15）次，左室射血分數（LVEF）≥50%；合并組61例，年齡20～40歲，平均（34.60±2.70）歲，平均產次（1.49±0.16）次，LVEF＜50%。納入標準：①均符合子癇前期診斷標準［3］，孕中期超聲及血清學檢查資料完整；②均在我院行規律性產檢；③年齡20～40歲，孕周≥34周；④依從性高，能配合完成各項檢查。排除標準：①合并先天性心臟病、肝腎功能不全及其他妊娠期并發癥；②腫瘤及重大臟器器質性病變患者。另選同期體檢正常的40例孕婦為對照組，年齡20～40歲，平均（34.25±2.51）歲，平均產次（1.52±0.12）次。各組孕婦年齡、產次等基線資料比較差異均無統計學意義。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有受檢者均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用GEVivid E 9彩色多普勒超聲診斷儀，M5S探頭頻率1.7～3.3 MHz，幀頻60～90幀/s；4V探頭頻率1.5～4.0 MHz，幀頻25～40幀/s。受檢者取左側臥位，連接導聯心電圖，探頭置于受檢者胸骨旁左室長軸切面，測量并記錄左室各參數，取清晰穩定的心尖四腔心切面，獲取二尖瓣瓣環運動曲線，計算LVEF和Tei指數。然后切換為4V探頭，使整個左室在圖像內，觀察6個連續心動周期的動態圖像并儲存，將圖像上傳至4D Auto LVQ軟件進行分析，記錄左室整體縱向應變（GLS）、左室整體圓周應變（GCS）、左室整體徑向應變（GRS）及左室整體面積應變（GAS）。所有數據均測量3次，取平均值。以上檢查均由同一超聲醫師完成。

2.血清學檢查：于3D-STI檢查同日行血清學檢查，使用西門子Atellica CH 930全自動生化分析儀檢測Ca+、H-FABP、NT-proBNP水平；采用放射免疫分析法檢測內皮素水平。

三、統計學處理

應用SPSS22.0統計軟件，計量資料以xˉ±s表示，兩組比較行t檢驗，多組比較采用方差分析。相關性分析采用Pearson相關分析法，繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析各指標預測子癇前期患者左心功能損傷的診斷效能，計算曲線下面積（AUC），行Z檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、超聲檢查情況

各組患者LVEF、Tei指數、GLS及GAS比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。合并組GLS、GAS均低于子癇前期組和對照組（均P＜0.05），合并組和子癇前期組Tei指數均高于對照組，GLS均低于對照組（均P＜0.05）。見表1和圖1。

表1 各組超聲檢查情況比較（±s）

與對照組比較，*P＜0.05；與子癇前期組比較，#P＜0.05。LVEF：左室射血分數；GLS：左室整體縱向應變；GCS：左室整體圓周應變；GRS：左室整體徑向應變；GAS：左室整體面積應變

組別合并組（61）子癇前期組（82）對照組（40）F值P值LVEF（%）68.22±5.67 70.21±6.60 72.57±7.09 5.585 0.001 Tei指數0.52±0.14*#0.44±0.10*0.39±0.11 16.340＜0.001 GLS（%）10.38±3.54*#16.59±3.35*20.86±3.73 116.186＜0.001 GCS（%）25.05±4.66 26.41±3.98 26.38±3.96 2.087 0.127 GRS（%）33.11±5.27 34.43±5.56*35.66±5.38 2.742 0.067 GAS（%）32.44±5.95*#36.89±6.09*38.92±5.52 16.742＜0.001

圖1 各組3D-STI圖像

二、血清學指標檢查情況

各組Ca+、內皮素、H-FABP及NT-proBNP水平比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。子癇前期組、合并組Ca+均低于對照組，而內皮素、H-FABP、NTproBNP水平均高于對照組（均P＜0.05），合并組內皮素、H-FABP、NT-proBNP水平均高于子癇前期組（均P＜0.05）。見表2。

三、相關性分析

Pearson相關分析顯示，LVEF與GLS、GAS、Ca+均呈正相關（均P＜0.05），與內皮素、H-FABP、NTproBNP均呈負相關（均P＜0.05）；Tei指數與GLS、GAS、Ca+均呈負相關（均P＜0.05），與內皮素、H-FABP、NTproBNP均呈正相關（均P＜0.05）。見表3。

表2 各組血清學指標檢查情況比較（±s）

表2 各組血清學指標檢查情況比較（±s）

與對照組比較，*P＜0.05；與子癇前期組比較，#P＜0.05。H-FABP：心臟型脂肪酸結合蛋白；NT-proBNP：N末端B型腦鈉肽前體

組別合并組（61）子癇前期組（82）對照組（40）F值P值Ca+（mmol/L）1.92±0.12*1.89±0.19*2.29±0.17 86.380＜0.001內皮素（μg/L）80.39±14.08*#75.37±16.52*60.95±12.11 21.424＜0.001 H-FABP（μg/L）25.29±3.23*#13.79±5.29*6.32±1.43 284.983＜0.001 NT-proBNP（μg/L）626.95±184.14*#335.54±92.99*189.77±20.36 171.764＜0.001

四、ROC曲線分析

ROC曲線分析顯示，GLS、內皮素、H-FABP、NT-proBNP截斷值分別為15.585%、77.775μg/L、21.9μg/L、341.725μg/L時，其預測子癇前期患者左心功能損傷的AUC為0.627、0.643、0.774、0.627，敏感性分別為0.639、0.885、0.787、0.984，特異性分別為0.622、0.451、0.634、0.305；上述指標聯合應用的敏感性為0.738，特異性為0.768，AUC為0.819，均高于各指標單獨應用（均P＜0.05）。見圖2。

表3 3D-STI及血清學指標與左心功能指標的相關性分析

圖2 各指標及其聯合應用預測子癇前期患者左心功能損傷的ROC曲線圖

討 論

子癇前期孕婦因全身臟器血流不暢、微循環供應不足等易發生左心功能受損，甚至出現左心衰竭，故早期評估其左心功能損傷對于指導臨床干預具有重要意義。LVEF是臨床常用的評價心功能損傷的指標，一般認為當LVEF＜50%時出現心肌損傷；Tei指數是評價心臟整體功能的指標之一，臨床應用廣泛。雖然LVEF、Tei指數能評價子癇前期患者左室功能，但受超聲檢查角度、患者心率、血壓等影響，不能對收縮功能損傷或舒張功能損傷加以區分，因此，臨床仍需通過其他手段獲取更多信息以預測子癇前期孕婦左心功能損傷情況。

3D-STI可在三維立體空間內追蹤每個聲學斑點運動的軌跡，能對心肌縱向、橫向、徑向、環向等應變進行分析。劉麗萍等［4］應用3D-STI評價妊娠期高血壓綜合征孕婦左室功能，結果顯示其左室縱向應變較正常孕婦下降（P＜0.05）；Sonaglioni等［5］研究也指出，妊娠期高血壓病患者左心GAS顯著下降。本研究結果顯示，與對照組比較，子癇前期孕婦GLS、GAS均低于對照組（均P＜0.05）。子癇前期組GLS首先下降，可能與左室收縮功能主要以左室縱向應變為主，且心內膜較心外膜心肌細胞受到缺血狀態影響更敏感有關［6］。隨著子癇前期病情進展，心肌細胞損傷擴大，發生心肌纖維化、微細血管障礙等，其長軸、短軸心肌應變均會發生改變，故GAS也會逐漸顯示其差異［7］。本研究子癇前期組GAS與對照組比較差異無統計學意義，原因可能為子癇前期患者心臟縱向應變降低，短軸應變方向代償性增加。盡管3D-STI評價子癇前期患者左室功能有較好價值，但該技術受頻幀、受檢者心率、體位等影響，可能降低圖像準確性，進而影響左室功能的評價。

研究［2］表明，子癇前期患者血清Ca+水平過低會導致細胞內Ca+的超載狀態，促進心肌細胞骨架降解，造成心肌細胞死亡。內皮素可與血管平滑肌細胞膜上受體相結合而激活相關信號通路，導致血管平滑肌強烈而持久的收縮，因此認為子癇前期患者心臟功能受損是Ca+、內皮素的相互作用。H-FABP是主要分布于心肌細胞基質中的蛋白質，當心肌細胞大量凋亡、損傷時，H-FABP從心肌細胞膜中釋放出來，在血清中呈高表達。NT-proBNP是proBNP降解的無活性代謝產物，在左室壓力改變時可大量合成和釋放［8］。本研究結果顯示，子癇前期組患者Ca+、內皮素、H-FABP及NT-proBNP水平與對照組比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。Pearson相關分析也顯示3D-STI指標GLS、GAS及血清學指標Ca+、內皮素、H-FABP、NTproBNP與左心功能受損均相關。ROC曲線進一步分析顯示，3D-STI及血清學指標單獨應用均有一定診斷效能，但聯合應用預測子癇前期合并左心功能損傷的AUC和特異性均提高，且聯合應用的AUC高于各指標單獨應用（均P＜0.05)。表明臨床醫師可結合3D-STI及血清學指標盡早制定干預手段，降低子癇前期患者心功能損害對妊娠結局的影響。

對子癇前期孕婦而言，當Ca+降低而內皮素、HFABP、NT-proBNP水平升高時，應注意GLS的變化，若出現GLS改變應及早制定干預計劃以減輕或延緩其左心功能損傷；對子癇前期合并左心衰竭患者而言，應嚴密監測其血清學指標的變化，并于干預后行3DSTI觀察GLS是否恢復正常。

綜上所述，3D-STI結合血清學指標可提高臨床預測子癇前期患者左心損傷的效果，具有較好的應用價值。但本研究未追蹤分析正常組和子癇前期組孕婦產后心功能情況，有待今后進一步分析研究。