Chevron 截骨與 Scarf 截骨治療外翻的療效對比 Meta 分析

王養發 呂陽 劉軍 潘建科 管建豪 陳海云

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 隨機對照試驗文獻；( 2 ) 明確診斷為 HV 者；( 3 ) 行截骨矯形術者；( 4 ) 行 ( 改良的 ) Chevron 截骨術或者 Scarf 截骨術者；( 5 ) 至少記錄一項以下觀察指標：外翻角 ( hallux valgus angle，HVA )，1～2 跖間角 ( 1～2 intermetatarsal angle，IMA )，跖骨遠端關節角 ( distal metatarsal articular angle，DMAA )，美國骨科足踝外科協會評分( American orthopaedic foot & ankle society，AOFAS )，術后并發癥例數。

2. 排除標準：( 1 ) 缺乏原始數據資料的文獻；( 2 ) 行 HV 再次手術或翻修手術的文獻；( 3 ) 未設置Chevron 截骨和 Scarf 截骨對照的文獻；( 4 ) 非中英文文獻。

二、檢索方法

由 2 名研究者以“hallux valgus”“chevron”“scarf”為英文檢索詞檢索 PubMed，Cochrane Library，EMBASE 等外文數據庫；以“chevron”“scarf”HV 為檢索詞檢索中國生物醫學文獻數據庫( CBM )、中國期刊全文數據庫 ( CNKI )、萬方、維普等中文數據庫。檢索時間自建庫到 2019 年 3 月。并通過人工檢索雜志、參考文獻回溯、搜索引擎追蹤檢索等方式以補充獲取相關文獻，確保查全率。檢索過程詳見圖 1。

三、文獻篩選

由 2 名研究者分別根據關鍵詞獨立檢索文獻，使用 NoteEcpress 文獻管理軟件剔除重復文獻。2 名研究者分別進行篩選出符合納入標準的文獻，通過閱讀文獻題目和摘要，排除明顯不符合納入標準的文獻，對可能符合納入標準的文獻進行全文閱讀，以確定是否真正符合納入標準，而后交叉核對，意見不一致時通過討論或征求第三方意見解決。

四、質量評價

采用偏倚風險評價工具和盲法，分別從 7 個方面 ( 是否描述隨機序列生成方法、是否實施分配隱藏、是否對試驗者與被試者雙盲、是否采用盲法測量研究結果、結果數據是否完整、是否選擇性報告研究結果、其它偏倚 ) 對納入的研究文獻進行質量評價。

五、數據提取

根據文獻納入標準對檢索所得文獻進行獨立篩選，完成初步篩查后認真閱讀全文并提取數據，2 位研究者進行交叉核對，以確保文獻納入標準的一致性及文獻數據提取的準確性，如果出現分歧，則所有調查人員通過討論和復查，最終對所有項目達成一致意見。提取的數據包括：第一作者的姓名，發表年份，研究類型，隨訪時間、Scarf 和 Chevron組一般人口數據的特征 ( 如病例數量和年齡 ) 以及術前術后的 HVA、DMAA、IMA 和 AOFAS 評分等。

六、統計學處理

采用 Cochrane 協作網 Review Manager 5.3 統計學軟件對所提取的數據進行分析。計數資料的組間比較采用優勢比 ( odds ratio，OR ) 及 95% 可信區間( confidence interval，CI )；連續資料的組間比較采用均數差 ( mean difference，MD ) 及 95% CI。文獻異質性檢驗聯系 P 值和 I2進行評價。若 I2> 50% 且P < 0.1，則說明研究間異質性明顯，采用隨機效應模式進行數據分析；若 I2< 50% 且 P > 0.1，則說明研究間無明顯異質性，選用固定效應模型進行數據分析。

圖 1 檢索步驟及結果Fig.1 Flow chart of literature screening

結 果

一、納入文獻基本特征及質量評價

本研究共納入 RCT 文獻 5 篇，全部為英文文獻，共 457 只患足，其中 Chevron 組 236 只患足，Scarf 組 221 只患足，平均隨訪至少 1 年，文獻發表年份為 2007 年至 2018 年，術前兩組的基線 HVA、IMA、DMAA 和 AOFAS 評分相似 ( 表 1 )。納入的5 篇文獻中有 2 篇[15-16]描述了具體的隨機方案，由計算機產生，其余 3 篇文獻未具體描述隨機方案；1 篇[19]采用密閉不透明信封進行隱蔽分組，1 篇[15]采用中心分配隱藏分組；1 篇[19]報道了僅對研究對象實施單盲；2 篇[14,19]存在結果數據的不完整性；所納入文獻均未出現選擇性報道研究結果 ( 表 2 )。

二、Meta 分析結果

1. HVA：納入的 5 篇文獻都報道了術后 HVA，異質性檢驗顯示各項研究間無明顯異質性 ( P =0.34，I2= 12% )，故選用固定效應模型進行合并效應量。

Meta 分析結果顯示：術后 Chevron 組的 HVA 明顯小于 Scarf 組，差異有統計學意義 [ MD = -1.18，95% CI ( -2.25，-0.10 )，P = 0.03] ( 圖 2 )。

本研究還提取了所有研究的術前 HVA 數據，異質性檢驗顯示各項研究間具有同質性 ( P = 0.69，I2= 0% )，故選用固定效應模型合并效應量，Meta 分析結果顯示兩組術前 HVA 比較差異有統計學意義[ MD = 1.22，95% CI ( 0.17，2.28 )，P = 0.02 ] ( 圖 3 )。

2. IMA：5 篇文獻也都報道了 IMA，異質性檢驗顯示各項研究間無明顯異質性 ( P = 0.18，I2=37% )，選用固定效應模型進行合并，Meta 分析結果顯示：兩組 IMA 比較，差異無統計學意義 [ MD =-0.12，95% CI ( -0.54，0.30 )，P = 0.57 ] ( 圖 4 )。

表 1 納入文獻基本特征表Tab.1 General information of the studies included

表 2 文獻風險質量評價Tab.2 Risk bias evaluation of the studies included

圖 2 兩組術后 HVA 比較結果森林圖Fig.2 Forest plot of the postsurgical HVA

3. DMAA：2 篇文獻報道了 DMAA，異質性檢驗顯示各項研究間具有同質性 ( P = 0.56，I2= 0% )，故選用固定效應模型合并效應量，Meta 分析結果顯示：兩組 DMAA 比較，差異無統計學意義 [ MD =0.78，95% CI ( -0.72，2.29 )，P = 0.31 ] ( 圖 5 )。

4. AOFAS 評分：2 篇文獻報道了 AOFAS，異質性檢驗顯示各項研究間具有同質性 ( P = 0.52，I2=0% )，故選用固定效應模型合并效應量，Meta 分析結果顯示：兩組 AOFAS 評分比較差異無統計學意義 [ MD = -1.27，95% CI ( -5.24，2.70 )，P = 0.53 ]( 圖 6 )。

圖 3 兩組術前 HVA 比較結果森林圖Fig.3 Forest plot of the presurgical HVA

圖 4 兩組術后 IMA 比較結果森林圖Fig.4 Forest plot of the postsurgical IMA

圖 5 兩組術后 DMAA 比較結果森林圖Fig.5 Forest plot of the postsurgical DMAA

圖 6 兩組術后 AOFAS 比較結果森林圖Fig.6 Forest plot of the postsurgical AOFAS

5. 并發癥：4 篇文獻報道了并發癥的情況，異質性檢驗顯示各項研究間具有同質性 ( P = 0.80，I2=0% )，故選用固定效應模型合并效應量，Meta 分析結果顯示兩組并發癥比較差異無統計學意義 [ OR =0.97，95% CI ( 0.45，2.10 )，P = 0.93] ( 圖 7 )。

討 論

一、本研究的發現

本研究通過比較兩組術后各方面指標，發現Chevron 截骨術在 IMA、DMAA 以及 AOFAS 評分、術后并發癥方面與 Scarf 截骨術的效果相當，而且在矯正 HVA 方面，要優于后者。Chevron 組與 Scarf 組相比，其術后 HVA 更小，這表明其對于 HVA 的矯正效果更好。既往研究表明該術式矯正能力較弱，只適用于輕中度 HV 的治療[12]，這與本研究結論不同。

本研究進一步提取了所有研究的術前數據，綜合比較了兩組術前 HVA 大小，結果顯示 Chevron 組的術前 HVA 比 Scarf 組還要更大，所以本研究排除了術前 HVA 基線的影響，進一步證實了結論的可靠性。鄧偉等[13]近期發表的一項研究同樣認為，在矯正 HVA 方面，Chevron 截骨術要優于 Scarf 截骨術，這與本研究的結論一致。筆者認為產生這種結果的原因可能是：相對跖骨頭來說，跖骨干是比較窄的，所以限制了 Scarf 截骨術后遠端骨塊向外側的平移程度；而由于跖骨頭更寬，Chevron 截骨后，可以讓遠端骨塊做更大的外側平移，所以對 HVA 矯正效果更好[15]。

另外，本研究發現兩組在 IMA 和 DMAA 的矯正效果以及術后 AOFAS 評分方面無明顯差異，說明兩種術式治療 HV 的效果相當。這與很多學者的觀點一致，在 Elshazly、Deenik 等的 3 項隨機對照試驗中，結果顯示 Chevron 截骨和 Scarf 截骨在 IMA、DMAA 和術后 AOFAS 評分方面無明顯差異，但前者的手術時間更短，截骨技術更簡單[15-17]。另外，Vopat 等[18]在對 70 只足中、重度 HV 畸形患者進行回顧性分析中發現，雖然 Scarf 截骨術比 Chevron 截骨術截骨位置更近端，理論上應該比 Chevron 截骨術得到更大的 IMA 的矯正，但結果卻顯示兩者在IMA 的矯正中作用相當，并且兩組在術后疼痛和術后僵硬方面也無明顯差異，這同樣與本研究的結果一致。

在術后并發癥方面，本研究結果顯示兩組間的總體情況無明顯差異，但在具體的并發癥方面，兩組則各有不同。術后并發癥主要有淺表感染、復雜性區域疼痛綜合征 ( complex r-egional pain syndrome，CRPS )、內翻以及跖骨頭壞死。3 篇文章共報道了4 足淺表感染，這可能與內固定的選擇有關，使用生物可吸收固定裝置或雙螺紋 HV 螺釘可能更好地避免針道感染[17]。2 篇文章報道了 13 足 CRPS，其中11 足發生在 Scarf 組，這可能是由于 Scarf 截骨方式的暴露相對較大所造成的[15,17]。1 篇文章報道了 2 例

圖 7 兩組術后并發癥比較結果森林圖Fig.7 Forest plot of the postsurgical complications

二、臨床實踐及研究意義

本研究結果提示兩種術式對于 HV 療效相當，但是 Chevron 截骨術對于 HVA 的矯正程度更大。而且，Chevron 截骨術還有操作簡單，手術時間短，創傷小的特點，另外有研究表明，Chevron 截骨術的經濟成本效益比優于 Scarf 截骨術[20]。這提示在臨床中：Chevron 截骨術后患者的 HV 角更小，療效更為直觀；創口可能更微創美觀，手術時間更為縮短，手術費用也相對較少，也能得到更高的滿意度。對于這些方面以及 Chevron 截骨術后發生跖骨頭壞死的概率，也都需要做進一步的研究，需要更多的多中心大樣本高質量的隨機對照試驗來進一步證實。

三、本研究的偏倚風險和局限性

( 1 ) 本研究的樣本量相對較小，影響結果的可靠性和結論的外部真實性和適用性，所以需要開展更多高質量、大樣本、多中心的隨機對照研究來驗證本研究的結論；( 2 ) 本研究納入文獻的隨訪時間點不夠統一，并且隨訪時間都比較短，這可能對研究結果的精準性造成一定影響，同時對兩種術式的遠期療效難以預測；( 3 ) 用于評價患者術后臨床效果的結局指標不夠統一，納入的研究中有 2 項沒有使用 AOFAS 評分表，而是采用曼徹斯特 - 牛津足部問卷 ( Manchester-oxford foot questionnaire，MOXFQ )進行 HV 術后功能評分，其中一項研究的數據沒有方差，不適合 Meta 分析，所以本研究中只分析了AOFAS 評分。

四、結論與展望

本研究結果提示 Chevron 截骨術在治療 HV 與Scarf 截骨術的效果相當，而在矯正 HVA 方面，要優于后者。并且，Chevron 截骨術還具有操作簡單，手術時間短，創傷小，經濟效益高的優點，所以建議廣大足踝外科醫生，在考慮了患者的詳細病情、具體需求、經濟條件和醫生的自身經驗以及手術條件的前提下，可以更多的嘗試采用 Chevron 截骨術來治療 HV。