兒童肱骨髁上骨折區域性流行病學調查研究

熊竹 曾帥丹 韓帥 李書琴 曾秋茹 汪麗 郭曉丹 李亞楠 唐盛平 朱田豐

肱骨髁上骨折是兒童最常見的骨折類型，占兒 童肘部損傷的 55%～80%[1-3]，近年來，其發病率一直在增加[3-5]，由于季節、區域經濟發展水平、文化和人文環境的不同，兒童時期開展的娛樂和體育活動有所不同[6]，骨折的類型、發生率和分布在不同的地區是不同的。另外，由于年齡、性別、病因的不同，患兒面臨著不同的危險因素。因此，作為本地區惟一的兒童醫院，定期更新流行病學數據，對于預防和治療策略具有重要意義。本研究總結了5 年來我中心住院治療 [ 需進行麻醉 / 鎮靜下骨折復位、內植物固定和 ( 或 ) 石膏外固定 ] 的兒童肱骨髁上的流行病學資料，有助于制訂預防措施和進行教育，特別是活動安全方面的教育，使兒童減少發生肱骨髁上骨折。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：本院在該時期內收治的 0～17 歲的肱骨髁上骨折患兒。

2. 排除標準：( 1 ) 產傷；( 2 ) 病理性骨折；( 3 ) 6 個月內的二次骨折；( 4 ) 肱骨遠端所有骨骺已閉合。

二、一般資料

通過搜索我院病歷數據庫，收集 2015 年 1 月至2019 年 12 月，收治的肱骨髁上骨折患兒的人口學信息、病史、受傷時間、術前 X 線片和病歷等，進行進一步的回顧和記錄整理。

三、評估方法

圖 1 2015 年至 2019 年我院收治肱骨髁上骨折患兒例數Fig.1 The number of children with humerus supracondylar fracture admitted to our hospital from 2015 to 2019

收集并記錄患兒的年齡、性別、受傷時間、骨折類型 ( 開放性 / 閉合性、左右側 )、骨折機制和損傷的病因，所有的術前 X 線片由 2 位研究者查閱，采用 Gartland 分型對所有肱骨髁上骨折分型。伴隨損傷包括神經和血管損傷，血管損傷由患兒橈動脈不能捫及、術中動脈超聲未見血流信號或切開復位直視下見確診血管損傷；神經損傷通過術前查體或切開復位直視下確診神經損傷。受傷機制分為：同平面摔傷 ( 地面摔傷 )；直接損傷 ( 被物體砸傷、夾傷 )；運動損傷 ( 涉及上肢體育類運動的損傷 )；車禍傷 ( 包括行人或乘客因交通事故造成的損傷 )；低處墜落傷 ( 從 1 m 以內高度跌落致傷 )；高處墜落傷( 從 1 m 以上高度跌落致傷 )。將患兒按照年齡分為四組 0～2 歲、2～6 歲、6～12 歲和 12～17 歲并進行統計學對比。

結 果

一、發生數量及患兒來源

在 2015 年至 2019 年期間，我院共收治肱骨髁上骨折 2913 例，每年患兒例數如圖 1 所示，除外2017 年患兒數量有所減少，其余年份發生率均有增加，總體發生率呈上升趨勢。從患兒來源信息可知，90% 以上均為我市本地患兒，其次為來自東莞( 5.1% )、惠州 ( 2.0% )；其它省外地區患兒占 2.1%，以湖南、湖北、安徽地區為主 ( 圖 2 )。

二、骨折發生時間特點

通過對所有肱骨髁上骨折發生時間統計，可以看出患兒的例數呈周期性變化 ( 圖 3 )，從 1 月到4 月逐漸上升達到第一個峰值后至 6 月為下降趨勢。7、8 月再次上升后到達第二個峰值，而后開始下降；11 月開始到 12 月上升至三個高峰后再次開始下降。此外，每周的數據顯示骨折發生頻率從周一至周四均無明顯變化，周五是發生頻率最高的一天 ( 17.4% )，其次是周六 ( 14.9% )，周日是每周發生頻率最低的 ( 12.6% ) ( 圖 4 )。

三、年齡分組和性別分布

圖 2 患兒來源地區分布Fig.2 Geographical distribution of patients’ origins

在 2913 例肱骨髁上骨折患兒中，1759 例( 60.4% ) 為男孩，1154 例 ( 39.6% ) 為女孩，男女比例約 1.5∶1。2～6 歲年齡組的患兒最多 ( 50.8% )，其次是 6～12 歲 ( 28.6% )、0～2 歲 ( 18.9% ) 和 12～17 歲 ( 1.7% )。此外，除了 0～2 歲組以外，其他年齡段的男性患兒均多于女性患兒，特別是 6 歲以上的患兒中，男性是女性的 2 倍以上 ( 圖 5 )。

四、各組中骨折情況

各組平均年齡分別為 1.5、4.6、8.4 和 12.4 歲。左側肱骨髁上骨折占 53.2%，其中包括 1 例雙側。在骨折分型方面，Ⅰ 型肱骨髁上骨折占 9.2%，Ⅱ 型占36.0%，Ⅲ 型占 49.4%，有 5.4% 因診斷信息不全未能分型；另外在骨折移位統計中顯示，伸直型和屈曲型肱骨髁上骨折共 2354 例，其中伸直型占 75.2%，屈曲型占 5.6%，無明顯移位骨折 9.7%，有 9.5% 的患兒因無本院術前 X 線片而無法查看移位 ( 表 1 )。

圖 3 肱骨髁上骨折發生例數每月分布圖Fig.3 Monthly distribution of the number of supracondylar fractures

圖 4 周一至周日肱骨髁上骨折的發生頻率 ( % )Fig.4 Frequences of humerus supracondylar fractures from Monday to Sunday ( % )

圖 5 年齡分組和性別分布圖Fig.5 Gender distribution in age groups

伴隨損傷統計顯示，神經血管損傷發生率隨著年齡增加而升高，12～17 歲年齡組患兒伴隨損傷發生率最高 ( 51.1% )。總體統計可見 16.5% 的患兒存在上肢神經損傷 ( 正中神經、橈神經 )；血管損傷同樣在 12～17 歲組發生率較高 ( 18.4% )，總體發生率為 12.7%，所有伴隨損傷均通過保守治療治愈或自然恢復，無外科干預。在所有肱骨髁上骨折中，開放性骨折發生率約 5.4%。所有患兒住院時間平均4.2 天，住院費用平均約 6011 元 ( 表 1 )。

表 1 各年齡組中肱骨髁上骨折流行病學信息及相關特征 ( 例 )Tab.1 Epidemiological information and related characteristics of humerus supracondylar fracture in all age groups ( case )

五、受傷原因

所有患兒的受傷原因顯示，同一平面摔傷占96.0%，是最為普遍的受傷原因，其發生率在所有年齡組患兒中都是最高的，特別是在 0～12 歲年齡組。第二個最常見的原因是低處墜落傷 ( 1.6% )，主要發生在 2～12 歲年齡組。但在 12～17 歲年齡組，運動損傷成為了第二的主要原因。車禍傷主要發生在 0～2 歲和 6～12 歲男性患兒中。在男女患兒對比中，同平面摔傷仍然是首要原因，分別為 96.6%、95.1%；男性患兒中運動損傷和車禍傷比例較女性患兒高。由高處墜落傷導致的肱骨髁上骨折比較少見( 0.1% ) ( 表 2 )。

表 2 各年齡組及性別組中骨折原因分析 ( 例 )Tab.2 Causes of fractures in age and sex groups ( case )

討 論

肱骨髁上骨折是兒童最常見的肘關節骨折類型。兒童肘關節骨折的發生率約 177.3 / 100 000 兒童[7]，其中 55%～58% 是肱骨髁上骨折[1-3]。本研究是本市首個兒童肱骨髁上骨折的流行病學調查，也提供了一些獨特的骨折特征和病因信息，我院是本市內惟一的兒童專科醫療中心，負責收治幾乎全市的肌肉骨骼創傷和嚴重的多發性創傷患兒，在本研究中，筆者調查了本市兒童肱骨髁上骨折在不同年齡和性別相關差異。

在 2015 年至 2019 年期間，本研究共納入 2913例兒童肱骨髁上骨折患兒，其中大部分來自本地區患兒 ( 90.8% )，少量來自省內其它城市和其它省份( 9.2% )。總體發生數量呈上升趨勢，發生率在每年中呈周期性變化，在 2、6 和 11 月有三個最低點，在 4、7 和 12 月有三個峰值，整體同樣呈上升趨勢。這種現象可能是由于 1、2 月份是春節和兒童寒假期間，深圳作為一個移民城市，有近 800 萬流動人口，大多數人可能會在春節期間舉家返回原籍。自 2 月之后開始，流動人群陸續返回本市，氣溫逐漸上升，每年 4、5 月是 1 年中最適宜戶外活動的時期，此時兒童的意外傷害可能會隨之增多。之后的6 月通常是學齡期兒童學業最為繁忙的時候 ( 期末考試或入學考試 )，在此期間他們往往會減少戶外活動。隨著 7、8 月暑假開始，活動又再次開始增加，直至假期結束才下降至正常水平。最后年底的發病高峰可能是因為整體人群活動增加，另外監護人會因為該時期工作比較繁忙而忽視照顧兒童，可能導致兒童意外受傷的風險增高。另外，每周統計結果顯示，大多數髁上骨折發生在星期五和星期六，也是學齡期和學齡前期兒童最為活躍的時候，這可能是因為第二天是休息日，所以兩天的活動時間會比其它幾天要多。有研究報道顯示，肘部骨折的發病率在夏季較高，冬季較低[8-10]，這些研究認為夏季骨折的發病率增加是因為戶外活動增加。但季節變化只是其中一個因素，還有許多其它因素影響骨折發生率，例如日照時間、當地文化和人文地理環境因素等[11]。

本研究中所有患兒平均年齡 5.2 歲，在 2～6 歲年齡段患兒最多 ( 50.8% )，其次是 6～12 歲 ( 28.6% )。男女比例約 1.5∶1，這與男孩天性好動、好奇心較強，更喜歡高風險戶外活動有關。有研究表明肘部骨折的最高發生年齡是 6 歲，且大多數發生在 6～10 歲的兒童[8,10]。肘關節骨折多發生在非優勢側，可能是因為非優勢側上肢在受傷時起保護作用。但也有解釋是因為大多數人都是右側優勢，左上肢較弱，受力時容易導致骨折。在本研究中，53.3% 病例發生于左側，與既往研究相似[8,10]。

所有肱骨髁上骨折分型中，Gartland Ⅲ 型骨折最多 ( 49.4% )，其次為 Ⅱ 型 ( 36.0% ) 和 Ⅰ 型( 9.2% )，可能與我院住院患兒主要收治傷勢較重的肱骨髁上骨折有關，部分較輕的 Ⅱ 型和 Ⅰ 型髁上骨折已在基層醫院、綜合醫院門診處理或曾于外院接受過手法復位再于我院就診時，不能準確判斷。有其它流行病學調查顯示日本地區兒童髁上骨折 Ⅱ型最多 ( 50.9% )，其次是 Ⅰ 型 ( 32.7% )，Ⅲ 型僅占 16.4%[12]；西班牙地區一項調查顯示 Ⅰ 型髁上骨折發生率最高 ( 38.46% )，其次是 Ⅲ 型 ( 32.69% )和 Ⅱ 型 ( 28.85% )[13]。本研究中骨折移位分型中伸直型占所有髁上骨折的 75.2%，屈曲型 5.6%，無明顯移位骨折約 9.7%，主要為 Ⅰ 型和少量 Ⅱ 型骨折。

神經血管損傷是肱骨髁上骨折較常見的并發癥，多因骨折斷端卡壓或局部軟組織腫脹壓迫導致。最常見血管損傷為肱動脈損傷或痙攣，神經損傷主要包括正中神經，其次是橈神經和尺神經，多見于 Ⅲ 型髁上骨折，發生率約 10%～20%[14]。本研究中神經損傷發生率隨年齡增加而升高，在青少年組達 32.7%，這可能是因為骨骼肌肉發育更加成熟，筋膜室的韌性低，另外判斷神經受傷需要孩子配合，青春期的孩子發育成熟，能夠很好配合檢查，臨床能夠判斷神經的損傷。通過術后藥物保守治療、常規康復功能鍛煉，術前存在神經血管損傷的患兒均恢復良好。開放性肱骨髁上骨折常因骨折斷端過于尖銳，從而刺破皮膚后導致，本研究中開放性骨折約 5.4%，均存在不同程度的血管神經肌肉損傷。

本研究也有一定局限性。首先，作為回顧性研究有其本身的限制；其次，研究針對收入住院的患兒，可能存在選擇偏倚，因為一些輕微骨折的患兒可能去了其它綜合醫院甚至未至醫院就診，另外本研究人群中還包括鄰邊城市醫院轉診的患兒。因此，無法收集深圳地區所有肱骨髁上骨折的流行病學數據，然而本研究的樣本量一定程度上還是能夠有效地反映本地區肱骨髁上骨折的流行病學信息。

總之，兒童肱骨髁上骨折在各個年齡階段和性別上都有其特點和趨勢。有針對性的預防方法和保護設施是十分重要的，特別是在兒童活動較多的區域；此外，兒童監護人也應提高安全意識，防止兒童的意外受傷。預防這種意外傷害，更加重視對男孩防患意外傷的教育。在特殊的運動活動中，注意肘部的保護。