個體化治療兒童骶骨骨折初步臨床療效觀察

陸清達 李敏 楊亞婷 梁小菊 蘇菲 孫健平 頡強

骶骨骨折，也稱為跳樓自殺型骨折，既往主要見于跳樓自殺的患兒，因此而得名。傳統觀點認為骶骨骨折發病率較低，尤其是兒童骶骨骨折相關文獻報道更是少見。而隨著對骶骨骨折的認識加深并提高重視后，既往較低的發病率可能是由于忽視或者漏診引起。骶骨作為骨盆后環的重要組成部分，其通過骨韌帶復合體起到承上啟下的樞紐作用，功能占到骨盆的 60%[1]。骶骨因其位置特殊，引起骶骨骨折主要為高能量損傷，因此通常會合并骨盆、四肢等其它部位骨折或臟器損傷。嚴重骨折并脫位如果治療不當，可能引起創傷性脊柱 - 骨盆分離，從而使骨盆及腰椎的穩定性受到影響[2-3]，進而可引起腰骶部畸形愈合、骨盆后環失穩及混合型神經損害[4]。因此及時、良好地恢復骶骨及骨盆后環穩定性對提高患兒功能及生活質量有極大幫助[5]。既往兒童骨科醫生對于骶骨骨折關注相對較少，而且傳統仍以保守治療為主，部分患兒因延遲治療出現雙下肢不等長及遲發性骶從神經損害。因此結合本組患兒觀察研究，期望對兒童骶骨骨折的治療提供參考。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 骨盆擠壓分離試驗陽性；( 2 ) 影像學檢查明確存在骶骨骨折；( 3 ) 接受手術治療。

2. 排除標準：( 1 ) 非手術治療病例；( 2 ) 非外傷引起的病理性骨折；( 3 ) 先天性滑脫。

二、一般資料

本組患兒 9 例 ( 表 1 )，男 6 例，女 3 例，年齡 3.6～15 歲 ( 平均 10.2 歲 )，根據 Denis 分型分：Ⅰ 區 4 例，Ⅱ 區 2 例，Ⅲ 區 3 例，受傷原因：車禍傷 4 例，高處墜落傷 5 例。患兒均合并其它明顯損傷，四肢骨折、骶神經損傷、腹部損傷以及休克等損傷。所有患兒入院后完善 X 線及 CT 檢查，評估骨折類型，病情穩定且合并神經損傷患兒則進一步完善 MRI 檢查。3 例患兒合并有休克癥狀，立即給予抗休克治療，2 例患兒因損傷嚴重，轉至 ICU觀察，病情穩定后再手術治療。

表 1 術前患兒一般資料Tab.1 General information pre-operation

三、手術方法

1. 術前常規給予雙下肢皮膚牽引，有利于骶髂關節脫位的復位穩定。所有病例均在病情穩定后一期手術治療。腰骶固定術 ( 圖 1 )：腰骶部后正中切口，行雙側椎旁肌肉剝離至雙側骶髂關節，暴露L5、S1、S2雙側椎弓根根進釘點，常規植入 L5、S1及雙側 S2AI 螺釘，若術前三維 CT 提示骨折累及骶骨椎弓根造成椎弓根爆裂，則避開植入該椎弓根。術中通過牽引、操縱桿或撐開等復位骨折，維持 S1水平化，合并骶神經損傷患兒，行后路椎板減壓松解骶神經至骶孔。若骨折側骶髂關節穩定性不足則于后路增加一塊重建鋼板固定髂骨與骶骨，或使用經皮骶髂螺釘固定骶髂關節。骶髂關節固定術：于后路單側顯露骶髂關節，復位后使用空心螺釘固定經 S1/ S2固骶髂關節。若合并骨盆前環不穩定，則使用組合式外固定架固定骨盆前環，分別于髂骨兩側置入 2 枚半針，驗證半針把持力良好，復位穩定后使用連接棒將半針連接。有 1 例患兒因漏診，傷后 2 個月到我院就診，術前骨盆傾斜合并右足下垂，CT 顯示右側骶骨骨折，給予減壓 + 右側骶髂關節固定。

2. 術后處理，術后引流管放置 24～48 h，使用二代頭孢預防性抗感染治療至術后 24 h，多發傷患兒則延長至術后 48 h。術后以平臥位為主，術后1 個月、3 個月、6 個月、12 個月復查影像學檢查( 若隨訪時間不足 12 個月，則按末次復查時間為本病例終末隨訪時間 )，評估骨折復位、愈合情況及內固定位置是否良好，術后 3 個月開始部分負重功能鍛煉。3 例骶骨骨折合并骶神經損傷患兒，術后神經功能使用 Gibbons[6]評分量表評估：神經功能完全康復 1 分；存在下肢感覺減退 2 分；下肢活動障礙，但肛門括約肌功能完全 3 分；存在膀胱直腸功能障礙記 4 分。

結 果

圖 1 患兒，男，10 歲，摔傷至骶骨骨折 a～c：術前三維 CT 檢查提示 S2、3 骨折，Denis Ⅲ 區，MRI 檢查提示 S2 脫位并椎管狹窄；d～e：后路行切開復位腰骶固定 + 椎板減壓；f～g：術后 13 個月，S2 / 3 復位滿意；h～i：術后 18 個月復查提示骨折愈合良好，腰骶部無畸形Fig.1 A 10-year-old boy, sacrum fracture after a fall a - c: Preoperative CT images demonstrated S1 and S2 fractures; Denis Ⅲ; MRI presented dislocation and spinal stenosis in S2; d - e: Posterior open reduction,lumbosacral fixation and lamina decompression were performed; f - g: Good reduction of S2 / 3 13 months post-operation; h - i: Good healing without deformity 18 months post-operation

表 2 手術方式及并發癥發生情況Tab.2 Surgical procedures and complications

所有患兒最終均獲得隨訪 ( 表 2 )，隨訪時間6～36 個月 ( 平均 17.1 個月 )。末次隨訪骶骨骨折獲得骨性愈合，無骨折再移位。合并神經損傷患兒，術后 3～6 個月骶神經功能完全康復，神經功能恢復程度依據 Gibbons 評分：1 分。患兒術后 1 個月 ( 傷口愈合良好 ) 即可坐起且未出現腰骶部疼痛，術后3 個月下地正常行走無明顯受限，但 2 例患兒因合并踝關節周圍骨折，發生創傷性 OA 影響下地行走，出現跛行，但無腰骶部疼痛。其中 1 例患兒術前骶骨骨折并四肢多發骨折，術前于 ICU 觀察 5 天平穩后手術，手術時間 10 h，術后 1 周發生傷口裂開合并 MRSA 感染，行清創滴注沖洗聯合萬古霉素抗感染治療后 2 周傷口愈合良好，術后 4 個月傷口形成竇道，行腰骶部內固定取出聯合清創 + 傷口滴注沖洗 + 萬古霉素抗感染，術后半年，骨折愈合，傷口穩定。1 例患兒 ( 圖 2 ) 術后 2 周發生傷口皮膚壞死合并 MRSA 感染，原因考慮受傷后傷口左側皮下巨大血腫造成皮下剝脫而出現遲發性壞死，反復清創 + 萬古霉素抗感染治療后傷口愈合良好，術后1 年行內固定取出，功能恢復良好。

圖 2 患兒，女，9 歲，摔傷至骶骨骨折a～b：術前三維 CT 檢查提示骶骨骨折，Denis Ⅱ 區；c～d：后路行切開復位腰骶固定 + 重建鋼板內固定；e：術后2 周出現皮膚壞死 + MRSA 感染；f～h：術后 12 個月復查提示骨折愈合良好，腰骶部無畸形；i：術后 15 個月復查良好Fig.2 A 9-year-old girl, sacrum fracture after a fall a - b: Preoperative CT images demonstrated sacrum fracture; Denis Ⅱ;c - d: Posterior open reduction, lumbosacral fixation and plate internal fixation were performed; e - f: Skin necrosis and MRSA infection were noted 2 weeks after surgery;f - h: Good healing without deformity 12 months post-operation. i Good outcomes 15 months post-operation

討 論

伴隨著社會的發展，遭受車禍、高處墜落等高能量損傷的骨折患兒越來越多，因此傳統較少見的骶骨骨折，尤其是兒童骶骨骨折目前出現一定的發病率。非專科臨床醫生主要關注如何快速救治患兒生命及處理容易發現的骨折損傷，對于發病率較低尤其是普通 X 線片很難發現的骶骨骨折，臨床上很容易出現漏診。骶骨骨折很少獨立出現[7]，通常作為骨盆骨折的一部分檢查而發現，骨盆骨折中骶骨骨折約占 30%[8]。因此對于骨盆骨折患兒或者髖部損傷患兒，在查體與評估時需高度關注有無骶骨骨折，必要時完善 CT 檢查，排除診斷。而對于兒童，因自我表訴及查體配合度較差，更需嚴格詳細的查體驗證，一旦有所懷疑，應及時補充相關檢查。

直到 1945 年才有學者對骶骨骨折做了較為詳細的討論和分類。目前對于骶骨骨折的分型方式有多種，每一種分型均有其特點及優勢，但仍然存在一定不足。目前最常用的分型是 Denis 分型[9]根據骶骨骨折的解剖位置可分為三型：( 1 ) Denis Ⅰ 區：骶骨翼部位骨折，無骶孔及骶管的損傷；( 2 ) Denis Ⅱ區：骶骨孔部位的骨折，骶骨翼可受累；( 3 ) DenisⅢ 區：骶管部位骨折，發生此類骨折時，骶管、骶骨翼及骶孔區同時可受累。Roy-Camille 等[10]進一步對 Denis Ⅲ 區橫行骨折分為 3 個亞型：Ⅰ 型為單純骶骨橫行骨折，腰骶無移位；Ⅱ 型為骶骨橫行骨折，腰椎向后方部分移位；Ⅲ 型為骶骨骨折，腰椎向后方移位嚴重。對分型的不足進行補充。本研究因病例較少，主要以 Denis 分型為主進行骨折分類。

目前對于骶骨骨折治療的意見尚無統一[11-14]，尤其是對于無移位或者移位較小的骶骨骨折，各家觀點存在相當大的區別。主張非手術治療學者建議臥床休息、佩戴支具、石膏或者骨盆牽引等進行治療，而主張手術的醫生則認為，骶骨早期手術治療可以顯著降低疼痛，有利于減少疼痛及止痛藥物的使用量。對于不穩定型骶骨骨折，手術治療意義更為重大，有利于恢復骨盆穩定，早期活動，矯正畸形，爭取達到無痛和滿意的功能恢復[15]。近年來內固定技術逐漸增多、技術日益成熟。并且很多學者在對復雜骶骨骨折的患兒實施內固定術后發現積極的早期復位和內固定，可減少神經損傷的加重，大大增加神經恢復的概率[16]。目前對于骶骨骨折治療的固定選擇多種多樣，主要有傳統的骶骨棒固定技術、骶髂螺釘固定技術、重建鋼板及腰骶固定技術等。K?ch 等[17]于 1994 年首先報道了采用椎弓根螺釘聯合髂骨翼螺釘進行治療縱向骶骨骨折的方法，并提出脊柱 - 骨盆固定 ( Spinopelvic fixation )，其后很多學者在此基礎上進行了很多研究及改良。Sobha等[18-20]研究設計的大部分患兒主要采用腰骶部固定技術，但因骨折的類型特殊，部分患兒會聯合使用經皮骶髂螺釘固定技術、重建鋼板等固定技術，以增加骨折穩定。合并有骶神經損傷患兒，一期進行椎板減壓、神經探查，并取得神經損傷完全恢復。本研究中有 1 例患兒因骶骨骨折延遲診斷未接受合理治療，于我院就診時出現遲發性骶神經傷且患側骶髂關節逐步向上移位，造成患側骶髂關節上移引起下肢不等長，提示骶骨骨折治療不當可能存在遲發性并發癥。綜上所述，本研究對于明確的骶骨骨折，尤其是前、中、后柱均受累的不穩定骨折，考慮手術治療，給予骨折穩定。若合并神經損傷，則進行減壓探查手術。

兒童骶骨骨折常由暴力引起，同時會合并有其它損傷，因此需要在手術治療之前謹慎評估手術條件及手術風險。本研究有 2 例術后出現嚴重并發癥，1 例患兒因高處墜落傷導致骶骨骨折合并四肢多發骨折，生命體征平穩后選擇手術治療。術后約 1 周骶骨骨折手術切口出現嚴重感染，給予清創保留內固定。術后 4 個月出現遲發性傷口感染，最終清創后行內固定取出，目前傷口良好。1 例患兒骶骨骨折合并皮下巨大血腫，術后 2 周出現皮膚壞死，給予反復清創后皮膚愈合良好，術后 1 年行內固定取出，功能恢復良好。因此對于骶骨骨折治療，建議術前要謹慎評估，若合并多發骨折，建議分期手術可能有利于降低手術并發癥。

結論：兒童骶骨骨折臨床報道少見，本研究通過個性化手術治療兒童骶骨骨折，初步臨床效果良好，但有 2 例存在嚴重并發癥，提示在進行骶骨骨折手術時候，需要嚴格把控風險。本研究不足在于病例數相對較少，無法進行大樣本量對照研究，隨訪時間較短，需要更長隨訪時間及更多的病例進一步闡釋兒童骶骨骨折的特點及手術效果。