經尺骨鷹嘴操縱桿輔助閉合復位技術治療兒童Gartland Ⅳ 型肱骨髁上骨折手術潛在風險因素的對比研究

韋宜山 娜木罕 刁艷龍 白銳 李岱鶴 趙振群 王勇 孫亮 孫超 劉萬林

兒童肱骨遠端是從肱骨圓管形截面過渡到扁平三角形結構的移行區域，同時，前方冠狀窩與后方鷹嘴窩之間、和與之相連的內外側髁是由一段薄層扁狀骨質構成，這些特征是此區域容易發生骨折的解剖學基礎。當肘關節處于過伸位摔倒，尺骨鷹嘴完全與鷹嘴窩咬合，通過這個杠桿支點，過伸的力量會導致肱骨髁上骨折[1]。另外，韌帶松弛引起的肘關節過伸使 4～8 歲兒童更易發生該類骨折[2]。肱骨髁上骨折是兒童肘關節常見的骨折類型，分為伸直型 ( 約占 98% ) 和屈曲型 ( 約占 2% ) 兩大類[1-4]。Gartland[5]首次描述了伸直型肱骨髁上骨折分類系統，即：Ⅰ 型：無移位；Ⅱ 型：有移位，但后側骨皮質完整；Ⅲ 型：完全移位，且無骨皮質接觸。Gartland 分型一直被認為是評估骨折損傷程度和確定治療方案的依據[1-3]。近期，Zorrilla 等[6]依照骨折移位程度和穩定性將伸直型肱骨髁上骨折細分為四型，Ⅰ 型：骨折無移位 ( Ⅰa 亞型 ) 或移位 < 2 mm( Ⅰb 亞型 )，并且肱骨前緣線是完整的；Ⅱ 型：骨折移位 > 2 mm，骨折遠端向后移位，但是后方骨皮質保持完整 ( Ⅱa 亞型 )，或者骨折存在側方和 ( 或 )旋轉移位，骨折斷端相互接觸 ( Ⅱb 亞型 )；Ⅲ 型：骨折存在嚴重的冠狀面后內側 ( Ⅲa 亞型 ) 或后外側( Ⅲb 亞型 ) 移位和 ( 或 ) 水平方向旋轉畸形，且無骨皮質接觸；Ⅳ 型：骨折具有多方向不穩定特征，與Ⅲ 型骨折不同之處在于 Ⅳ 型骨折嚴重移位的斷端處于完全失穩狀態，肱骨小頭在肘關節伸直時位于肱骨前緣線的后方，當肘關節屈曲時肱骨小頭又處于肱骨前緣線的前方，被命名為“多方向不穩定肱骨髁上骨折”，也稱 “改良的兒童 Gartland Ⅳ 型肱骨髁上骨折”[1,7]。目前，對于改良的兒童 Gartland Ⅳ型肱骨髁上骨折 ( 簡稱為 Gartland Ⅳ 型骨折 ) 認知有限，大多數不能通過術前影像學檢查作出直接診斷，而是在進入手術室麻醉后實施閉合復位前透視才被確診，這種不穩定模式可能是初始損傷的結果，也可能是在試圖閉合復位伸直型肱骨髁上骨折的過程中發生[1,7-9]。如果能做到對 Gartland Ⅳ 型骨折的早期識別和熟悉各類輔助閉合復位技術，就可能大大節省手術時間和醫療資源，甚至可以避免切開復位。

閉合復位經皮克氏針固定 ( closed reduction and percutaneous pinning，CRPP ) 被認為是有移位兒童肱骨髁上骨折的標準治療方法[1-9]。由于失去環形骨膜鉸鏈完整性的折端呈現多方向不穩定，在 Gartland Ⅳ型骨折治療中常會面臨閉合復位困難和穿針時復位丟失的挑戰，甚至有可能達不到完全的解剖復位[7-11]。在 Gartland Ⅳ 型骨折概念提出之前，有文獻已經發現部分 Gartland Ⅲ 型骨折遠端極不穩定并且實施閉合復位困難，這些因素促使外科醫生不得不選擇切開以獲得更好的解剖復位[10]。但是，即使存在閉合復位困難的 Gartland Ⅳ 型骨折，CRPP 治療有移位兒童肱骨髁上骨折的地位依然沒有動搖，鑒于 Gartland Ⅳ 型骨折端高度不穩定特征，一些特殊的輔助閉合復位技術在治療中常被應用[7-9,11-12]。本研究在 2012 年 1 月至 2019 年 1 月期間，對 39 例明確診斷為 Gartland Ⅳ 型骨折患兒實施 CRPP 或經尺骨鷹嘴操縱桿輔助閉合復位技術，目的是探索一種有效和簡便的治療方法。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 術前或術中麻醉后閉合復位前透視下明確診斷 Gartland Ⅳ 型骨折；( 2 ) 年齡 <14 歲；( 3 ) 實施 CRPP 為基礎治療；( 4 ) 采用經尺骨鷹嘴操縱桿輔助閉合復位技術；( 5 ) 術后隨訪超過 16 周；( 6 ) 有完整的術前、術中和術后影像學資料。

2. 排除標準：( 1 ) 典型的 Gartland Ⅲ 型骨折；( 2 ) 開放性骨折；( 3 ) 病理性骨折；( 4 ) 肱骨遠端骨干 - 干骺端交界處骨折；( 5 ) 屈曲型肱骨髁上骨折；( 6 ) 術前并發骨筋膜室綜合征；( 7 ) 閉合復位不當所致醫源性 Gartland Ⅳ 型骨折；( 8 ) 輔助閉合復位不是采用經尺骨鷹嘴操縱桿技術治療的 Gartland Ⅳ 型骨折。

二、一般資料

2012 年 1 月至 2019 年 1 月間，本中心手術治療 1436 例 Gartland Ⅰ、Ⅲ 和 Ⅳ 型兒童肱骨髁上骨折，53 例 ( 53 / 1436，3.69% ) 在術中麻醉后閉合復位前透視下明確診斷為 Gartland Ⅳ 型骨折。3 種方法被用作 Gartland Ⅳ 型骨折的治療，即：CRPP、經肱骨小頭操縱桿技術輔助閉合復位技術以及經尺骨鷹嘴操縱桿技術輔助閉合復位技術。39 例符合入選標準并最終納入本研究，其中男 27 例 ( 69.23% )，女 12 例 ( 30.77% )，平均年齡 ( 6.68±2.52 ) 歲，范圍 ( 2.17～13.75 ) 歲。39 例 Gartland Ⅳ 型骨折術前合并正中神經損傷 4 例，橈神經損傷 1 例，尺神經損傷 2 例。3 例粉紅無脈手，無蒼白無脈手病例。29 例冠狀位骨折遠端初始移位方向為橈偏型，8 例為尺偏型，2 例中置。11 例矢狀位骨折斷端之間無接觸，28 例骨質部分接觸。嘗試對所有 Gartland Ⅳ型骨折進行初始閉合復位，23 例 ( 58.97% ) 經 CRPP治療達到可接受的復位設定為 CRPP 組；16 例( 41.03% ) 反復嘗試 CRPP 失敗、術者決定采用經尺骨鷹嘴操縱桿技術輔助閉合復位技術治療設定為操縱桿組。

三、手術方法

1. CRPP：患兒麻醉誘導成功后取仰臥位，約束帶固定軀干，使用鉛衣、鉛帽和鉛圍領保護患兒重要臟器，并將 G 型臂 X 線機置于患肢同側并緊貼手術臺邊緣。半無菌技術消毒患側上肢[13]。閉合復位伸直型肱骨髁上骨折時，充分牽引并在復位前通過前臂旋前或旋后糾正骨折端水平方向旋轉畸形。推擠肱骨遠端內外側髁，糾正折端冠狀面移位。透視下明確水平旋轉和側方移位完全糾正，向前推頂尺骨鷹嘴并逐漸屈曲肘關節，糾正折端矢狀面移位和成角 ( 屈曲型骨折此步驟為“伸直肘關節復位”)。

一旦完成復位，術者使用直徑 1.5 mm 或 2.0 mm的克氏針抵住肱骨外髁，在矢狀面透視下確認入針位置并鉆入克氏針，經骨折斷端并穿透對側皮質，隨后依次完成第 2 和第 3 枚克氏針的橈側鉆入。亦可在肘關節半伸直位由肱骨內上髁鉆入另 1 枚克氏針實施交叉固定。

最后，G 型臂 X 線機透視下再次確認冠狀面和矢狀面復位質量和固定情況，所有克氏針均需穿透對側皮質。折彎并剪短克氏針，無菌敷料包扎。屈肘 70°～80°、前臂中立位超肘石膏托外固定。

2. 經尺骨鷹嘴操縱桿輔助閉合復位技術：患兒麻醉誘導成功后取仰臥位，約束帶固定軀干，使用鉛衣、鉛帽和鉛圍領保護患兒重要臟器，并將 G 型臂 X 線機置于患肢同側并緊貼手術臺邊緣。閱讀術前肘關節正側位 X 線片 ( 圖 1a～c )，閉合復位前 G型臂 X 線機透視，通過“多方向不穩定試驗”明確Gartland Ⅳ 型骨折的診斷[8-11]，即：伸直肘關節出現骨折遠端向后方移位 ( 呈伸直型 )，屈曲肘關節時骨折遠端又向前方移位 ( 呈屈曲型 )，同時伴折端水平方向旋轉的多方向不穩定來判斷是否為 Gartland Ⅳ型骨折 ( 圖 2a～d )。避免由于閉合復位操作不當造成“醫源性多方向不穩定骨折”而被誤記錄。無菌消毒患側上肢[13]，嘗試對所有 Gartland Ⅳ 型骨折實施初始閉合復位。如果閉合復位失敗和穿針時復位無法維持，則實施經尺骨鷹嘴操縱桿輔助閉合復位技術。

圖 1 患兒，男，1 0 歲，術前左側Gartland Ⅳ 型骨折肘關節正側位 X 線片a：冠狀位骨折遠端向橈側移位；b：矢狀位肘關節屈曲時，骨折遠端向前移位；c：肘關節伸直時，骨折遠端向后移位Fig.1 Anteroposterior and lateral X-ray images of a 10-year-old child with Gartland Ⅳ fracture on the left side of the elbow before the operation a: The distal end of the coronal fracture was displaced to the radial side; b: In sagittal position, the distal end shifted forward while in flexion; c: The distal end of the fracture shifted backward while in extension

圖 2 麻醉透視下進行“多方向不穩定試驗”明確 Gartland Ⅳ 型骨折的診斷a：冠狀位骨折遠端向橈側移位；b：矢狀位肘關節屈曲時，骨折遠端向前移位；c：肘關節伸直時，骨折遠端向后移位；d：肘關節半屈曲位時，骨折遠端存在軸向旋轉Fig.2 The diagnosis of Gartland type Ⅳ fracture was confirmed by fluoroscopy“multidirectional instability test” under anesthesia a: The distal end of the coronal fracture was displaced to the radial side; b: In sagittal position, the distal end shifted forward while in flexion; c: The distal end of the fracture shifted backward while in extension; d: Axial rotation at the distal end of the fracture was observed in the semiflexion

充分的牽引和輕柔的側方推擠內、外側髁，使冠狀面骨折移位得到初步糾正 ( 圖 3a )。繼續施加牽引，在保持肱骨近段完全制動的前提下，通過提拉或下壓前臂，推頂尺骨鷹嘴并逐漸屈肘至 90° 確認骨折端完成初步接觸和復位。此時只要確保矢狀面上骨折的遠近端能相對復位即可，先不必過多考慮冠狀面移位和水平旋轉畸形，當然，盡可能小的冠狀面位移可以為之后側方移位的復位創造便利條件。側位透視下，用 1 枚直徑 2.0 mm 克氏針經尺骨鷹嘴鉆入骨折遠端，注意克氏針鉆入角度，確保骨折解剖復位后與肱骨干平行 ( 圖 3b )。注意，此時冠狀面圖像評估是通過 G 型臂 X 線機自動獲取的( 或旋轉 C 型臂 X 線機獲得 )，而不是旋轉手臂，以防初始復位丟失。如果首次經過尺骨鷹嘴鉆入骨折遠端的克氏針角度不佳，允許撤出克氏針，重新調整角度后鉆入或者保留原來角度不佳的克氏針，應用另外 1 枚直徑 2.0 mm 克氏針在側位透視下、借鑒角度不佳的克氏針方向調整鉆入角度，再經過尺骨鷹嘴鉆入骨折遠端，指向肱骨近端髓腔，隨即撤出角度不佳的克氏針。此時，由于骨折斷端是完全不穩定的，可以讓助手保持肱骨近段完全制動，通過輕柔的上抬或下壓以及外展或內收該枚克氏針幫助骨折端完成更好的冠狀面和矢狀面復位 ( 也起到輔助復位的臨時把持器作用 )。助手緊握肱骨近端始終保持不動，順勢將該枚克氏針鉆入對位較好的骨折斷端。一旦通過骨折斷端需采取輕輕敲擊的方式進入近端肱骨干髓腔，類似于髓內釘。在矢狀位和冠狀位透視下，觀察 Gartland Ⅳ 型骨折的對位情況( 圖 3c～d )。由于操縱桿提供了臨時的穩定性，可以允許小心的推擠骨折遠端使冠狀面實現進一步復位。一旦獲得冠狀面復位，側位透視下，借助操縱桿的臨時穩定作用，輕柔的前后推擠骨折遠端直到矢狀面畸形完全被糾正。但是，要避免對骨折遠端實施大幅度推擠和旋轉，因為對于這種嚴重的多方向不穩定骨折，即使貫穿了經過尺骨鷹嘴的操縱桿，不小心的操作也會使骨折端在冠狀面或矢狀面完全失去對位。確認復位后，用 1 枚2.0 mm 克氏針經肱骨小頭側方鉆入，通過骨折線并達對側皮質，完成首枚克氏針固定 ( 圖 3e )。此時雖然有經尺骨鷹嘴操縱桿和側方置入的克氏針存在，術者依然可以繼續糾正冠狀面移位和矢狀面成角，而不必擔心原有復位的丟失。確認復位滿意后，第2 枚 2.0 mm 克氏針以發散的方式從第 1 枚針旁鉆入，通過骨折端達對側皮質 ( 圖 3f～g )。一旦達到骨折端準確對位，第 3 枚 2.0 mm 克氏針再次以扇形分布的方式通過折端達對側皮質，完成最終橈側穿針固定并將操縱桿撤除 ( 圖 3h～i )。術畢折彎針尾并剪短，無菌敷料包扎。屈肘 70°～80°、前臂中立位超肘石膏托外固定。

四、觀察和療效評估指標

圖 3 經尺骨鷹嘴操縱桿輔助閉合復位技術治療 Gartland Ⅳ 型骨折 a：縱向牽引和側方推頂，初步復位冠狀面骨折移位；b：屈肘至90°，側位下用 1 枚直徑 2.0 mm 克氏針通過尺骨鷹嘴進入肱骨遠端骨折塊，使二者借助克氏針的連接臨時變為一個整體；c：上抬或下壓克氏針以及前臂協助骨折端復位，順勢將克氏針通過復位后的骨折端并進入肱骨干髓腔，類似于髓內釘；d：冠狀位下再次證實尺骨鷹嘴操縱桿進入肱骨干髓腔，并進一步閉合復位側方移位；e：1 枚 2.0 mm 克氏針經肱骨小頭側方鉆入，通過骨折線并達對側皮質，完成首枚克氏針固定；f：第 2 枚克氏針鉆入完成側方固定；g：確認冠狀面復位和固定滿意；h：第 3 枚克氏針通過肱骨小頭鉆入，完成最終橈側穿針固定并撤除經尺骨鷹嘴操縱桿的冠狀位圖像；i：確認矢狀位固定和復位的滿意度Fig.3 A transolecranon pin joystick was applied to treat Gartland type Ⅳ supracondylar humeral fracture a: Longitudinal traction and lateral push were used to reduce the displacement of the fracture in the anteroposterior view; b: A 2.0 mm Kirschner wire entered the distal fracture block through the olecranon, so that the connection between the two was temporarily achieved while in elbow flexion 90°; c: Raise or press down the Kirschner wire and the forearm to assist in the reduction of the fractured end; pass the Kirschner wire into the medullary cavity of the humerus through the fractured end after reduction, which was similar to an intramedullary nail; d: In the coronal position, it was confirmed again that the transolecranon pin entered the medullary cavity of the humeral shaft and the lateral displacement was further closed and reduced; e: A 2.0 mm Kirschner pin was introduced laterally through the capitellum to complete the fixation; f: The second Kirschner wire was drilled to complete the lateral fixation; g: Satisfactory reduction and fixation were confirmed in coronal position; h: The third 2.0 mm Kirschner pin was introduced laterally through the capitellum to complete the fixation; the transolecranon pin joystick was removed; i: Satisfactory reduction and fixation were confirmed in sagittal position

1. 術前骨折評估：觀察術前肘關節正側位 X 線片評估 Gartland Ⅳ 型骨折的可能性。依照術前規劃，實施術中麻醉下閉合復位前透視明確 Gartland Ⅳ型骨折的診斷。評估術前 Gartland Ⅳ 型骨折初始影像學參數包括：冠狀面移位標記為尺偏型和橈偏型 ( 圖 4a～b )；矢狀面移位用骨折分離度的百分比表示，完全無接觸記錄為 100%，部分接觸記錄為 <100% ( 圖 4c～d )；矢狀面成角用肱骨前緣線來判斷，即根據肱骨前緣線相對于肱骨小頭的位置對向前或向后成角進行定性分類 ( 圖 4e～f )。

正常情況下，肘后脂肪墊被肱三頭肌壓在尺骨鷹嘴窩內并不顯影，當肘關節損傷并伴關節囊內積液或出血時，將其擠出鷹嘴窩，于肘關節側位 X 線片上出現肘后可透 X 線的脂肪墊顯影，稱為肘后“脂肪墊癥”( posterior fat pad sign，PFPS ) ( 圖 4g )。用“有或無”描述術前患側肘關節側位 X 線片 PFPS影像的存在或缺失。

2. 手術時間及透視次數：手術時間：開始閉合復位至骨折端復位滿意，并且 3 枚經皮克氏針通過骨折端達對側皮質所需的時間；透視次數：開始閉合復位直至經皮克氏針固定完成，并包括評估復位質量所需透視次數的總和。若嘗試 CRPP 失敗，其所消耗的手術時間和透視次數將不被操縱桿組記錄。

3. 術后復位質量評估：使用術中透視和術后肘關節正側位 X 線片評估復位質量。本研究所指“可接受的復位”包括 2 個影像學參數，即：冠狀面復位質量采用 Baumann 角評價，矢狀面用側位肱頭角評估。

( 1 ) Baumann 角是指：在標準肘關節冠狀位 X線片上，由肱骨縱軸與肱骨外髁骨骺線構成的夾角( 圖 5a )。該角正常范圍在 64°～80° 之間，通常兒童肱骨髁上骨折可接受的冠狀面復位標志是 Baumann角 < 80°，否則將提示骨折存在內翻成角[14-15]。

( 2 ) 側位肱頭角是指：在標準肘關節矢狀位 X線片上，肱骨遠端前緣線與肱骨遠端骨骺線之間構成的夾角 ( 圖 5b )。該角正常平均值是 51°，并且不受年齡、性別、側別的影響，可接受的矢狀面復位標志是側位肱頭角在 39°～63° 之間[16]。

4. Flynn 評分標準：Flynn 評分標準[17]是通過優、良、可、差四個等級來判定肘關節功能的評估體系。其中，優：提攜角丟失 0°～5°，關節屈伸活動受限 0°～5°；良：提攜角丟失 5°～10°，關節屈伸活動受限 5°～10°；可：提攜角丟失 10°～15°，關節屈伸活動受限 10°～15°；差：提攜角丟失 > 15°，關節屈伸活動受限 > 15°。

圖 4 術前肱骨髁上骨折影像學評估 a：冠狀位尺偏型；b：冠狀位橈偏型；c：矢狀位骨折端完全無接觸，分離度記錄為 100%；d：矢狀面骨折端部分接觸，分離度記錄為 <100%；e：肱骨前緣線位于肱骨小頭前方；f：肱骨前緣線位于肱骨小頭后方；g：肘后“脂肪墊癥”Fig.4 Preoperative imaging evaluation of the supracondylar fracture of the humerus a: Ulnar deviation in the coronal position;b: Radial deviation in the coronal position; c: No contact of fracture ends in the sagittal position ( resolution 100% ); d: Partial contact of fracture ends in the sagittal position ( resolution < 100% ); e: The anterior humeral line located in front of the capitellum; f: The anterior humeral line located behind the capitellum; g: Posterior fat pad sign ( PFPS )

五、術后處理和隨訪

圖 5 評價指標影像學測量方法示意圖 a：冠狀面 Baumann 角( B )；b：矢狀面側位肱頭角 ( L )Fig.5 Imaging measurement method of evaluation indexes a: Baumann angle in the coronal position; b: Lateral capitellohumeral angle in the sagittal position

兩組術后處理相同。患兒術后 1 周內復查肘關節正、側位 X 線片 ( 圖 6a )。術后 3～4 周初次隨訪，連續骨痂通過骨折端，即拆除石膏，拔除克氏針，鼓勵肘關節活動。術后 6～8 周復查肘關節功能，給予必要和正確的康復指導，以后平均每 2～3 個月門診隨訪一次，術后隨訪至少 16 周以上 ( 圖 6b )。末次隨訪對比患側與正常對側臨床和影像學資料( 圖 6c～e )，采用 Flynn 標準評定肘關節功能[17]。本研究認為，針道旁肉芽腫是針道感染的證據[18]。

六、統計學處理

采用 SPSS 22.0 ( IBM 公司，美國 ) 統計軟件包進行統計分析，計量資料用表示，采用配對樣本 t 檢驗，并計算 95% 可信區間 ( CI ) 反映兩組間差異；計數資料以百分數 ( % ) 表示，采用 false 檢驗或Fisher 確切概率法比較兩組之間的差異。P < 0.05 表示差異有統計學意義。

結 果

平均隨訪 ( 1.98±1.43 ) ( 0.50～5.17 ) 年，術后4～6 周均獲骨折臨床愈合。兩組患兒在性別、年齡、受傷側別、手術時機、隨訪時間等方面差異無統計學意義 ( 表 1 )。兩組骨折遠端初始移位方向、矢狀面骨折分離度、肘后 PFPS、肱骨前緣線相對肱骨小頭的位置以及術前神經和血管損傷率之間差異無統計學意義 ( 表 2 )。

圖 6 隨訪臨床和影像學資料a～b：術后 1 周冠狀面 Baumann角和矢狀面側位肱頭角恢復正常；c～d：術后 16 周復查骨折端愈合，Baumann 角和側位肱頭角正常范圍之內；e～f：隨訪 5.17 年，骨折愈合及塑性良好，Baumann 角和側位肱頭角正常；g～h：左側伸屈肘關節運動幅度和功能與正常對側一致Fig.6 Follow up and imaging data a - b: The Baumann angle in the coronal position and capitellohumeral angle in the sagittal position returned to normal 1 week after operation; c - d:Fracture healing, normal Baumann angle and lateral capitellohumeral angle were noted 16 weeks after operation; e - f: Good fracture healing, normal Baumann angle and lateral capitellohumeral angle were noted 5.17 years after operation; g - h: The range of motion and functions of the left elbow in extension and flexion were consistent with those of the normal contralateral side

與 CRPP 組手術時間和透視次數 ( 48.59±15.75 )( 24～96 ) min；( 49.65±23.83 ) 次，范圍 21～131次比較，操縱桿組均明顯下降和減少 ( 27.17±9.68 ) min，范圍 15～50 min；( 24.25±5.92 ) 次，范圍 18～42 次，平均縮短 21 min 和減少 25 次( 95% CI，12.43～30.40 min 和 15～36 次 ) ( P < 0.05 )( 表 3、6 )。

術中測量操縱桿組冠狀面 Baumann 角 ( 73.21±1.03 ) °，CRPP 組為 ( 78.54±0.55 ) °，提示術中操縱桿組冠狀面復位質量明顯優于 CRPP 組 ( P < 0.05 )( 表 3 )。所有患兒側位肱頭角均恢復正常。末次隨訪時，操縱桿組冠狀面 Baumann 角 ( 72.69±1.70 ) °，范圍 70°～75°，CRPP 組為 ( 77.13±2.20 ) °和 72°～80°，顯示操縱桿組最終冠狀面復位質量優于 CRPP 組 ( P < 0.05 )，CRPP 組最終冠狀面Baumann 角 ( 77.13±2.20 ) ° 與正常對側 ( 74.17±4.17 ) ° 比較，也存在差異 ( P < 0.05 ) ( 表 4 )。另外，兩組 Baumann 角在 95% CI 差異有統計學意義( P < 0.05 ) ( 表 6 )。

末次隨訪時，兩組肘關節屈曲和伸直運動范圍恢復情況相似 ( P = 0.940 和 P = 0.911 )，與正常對側相比差異無統計學意義，并且兩組 Flynn 標準評定肘關節功能優良率相似 ( 91.30% 和 93.75% ) ( P = 0.761 )( 表 5 )。

CRPP 組并發癥包括 1 例淺表針道感染 ( 4.35% )，操縱桿組無感染 ( P = 1.000 ) ( 表 4 )。兩組均未出現骨筋膜室綜合征、醫源性神經損傷、內固定失效、畸形愈合和肘內翻等并發癥，沒有轉為切開復位和非計劃重返手術室的患兒。

表 1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of general date between the two groups

表 2 兩組術前臨床資料比較 ( 例 )Tab.2 Comparison of preoperative clinical data between the two groups ( case )

表 3 兩組術中操作和復位質量比較Tab.3 Comparison of intraoperative operation and reduction quality between the two groups

表 4 兩組術后影像學結果與并發癥比較Tab.4 Comparison of postoperative imaging results and complications between the two groups

表 5 兩組術后隨訪結果比較Tab.5 Comparison of postoperative follow-up between the two groups

表 6 兩組末次隨訪差異統計學分析Tab.6 Statistics analysis of follow-up results between the two groups at the last follow-up

討 論

與兒童 Gartland Ⅲ 型肱骨髁上骨折相比，Gartland Ⅳ 型骨折端多方向不穩定的特點十分突出[1-2,7-12]。Silva 等[8]在一項前瞻性研究中指出，兒童有移位的肱骨髁上骨折很少會在屈曲或伸直時出現多方向不穩定，治療 Gartland Ⅳ 型骨折將會面臨更高的切開復位率、更長的手術時間以及更多的內側穿針需求，這與此類骨折的不穩定性和復位技術難度密切相關。事實上，無論是 Gartland Ⅲ 型還是 Gartland Ⅳ 型骨折，CRPP 仍然是標準的治療方法[10,19]。鑒于 Gartland Ⅳ 型骨折術前難以得到確認及閉合復位困難和穿針時復位容易丟失等特征，探索術前有效辨別骨折類型和采用經尺骨鷹嘴操縱桿技術輔助治療 Gartland Ⅳ 型骨折，可以提高復位質量和降低手術潛在風險。

一、如何有效預判術前 Gartland Ⅳ 型骨折的存在？

鑒于大多數 Gartland Ⅳ 型骨折術前不能直接作出診斷，確定何種影像學表現可能是 Gartland Ⅳ 型骨折存在的證據就顯得十分重要。Sharma 等[10]認為，對于嚴重移位的 Gartland Ⅲ 型肱骨髁上骨折，應該警惕 Gartland Ⅳ 型的存在，以防反復閉合復位失敗而轉為切開復位。1954 年，Norel[20]首次提出 PFPS 用于診斷肘關節周圍隱匿性非移位骨折。目前，PFPS 還意味著肱骨遠端后方關節囊的完整性，正是這個軟組織鉸鏈使得有移位伸直型髁上骨折可以實施 CRPP[21]。Samelis 等[22]對 75 例有移位伸直型肱骨髁上骨折回顧性研究發現，PFPS 陽性率為 50.67%，PFPS 陰性的骨折中，66.67% 的患兒需要 CRPP 或切開復位治療，由此推測：PFPS 陽性說明肱骨遠端肘后骨膜 - 關節囊復合體是完整的，所以，即使是嚴重移位的兒童肱骨髁上骨折如果存在PFPS，應被歸類為 Gartland Ⅲ 型骨折。本研究的影像學評估顯示，在復位前通過透視被確診的 39 例Gartland Ⅳ 型骨折術前肘關節側位 X 線片中 79.49%( 31 / 39 ) 病例 PFPS 缺失，故本研究支持：嚴重移位的肱骨髁上骨折如果 PFPS 消失，考慮 Gartland Ⅳ型骨折的可能性較大，而非 Gartland Ⅲ 型，換句話說，Gartland Ⅳ 型骨折“多方向不穩定”的本質是包裹骨折端的環形骨膜 - 關節囊復合體破裂導致骨折端血腫被引流至周圍組織，而造成 PFPS 的消失。

盡管 Leitch 等[7]首次描述了 Gartland Ⅳ 型骨折的存在，但與 Silva 等[8]、Novais 等[9]、Wei 等[11]和Pei 等[23]使用各自操縱桿技術治療 Gartland Ⅳ 型骨折的文獻一樣，對于術前如何有效辨別該類骨折卻都沒有進行闡述。Mitchell 等[24]對 38 例 Gartland Ⅳ型和 156 例 Gartland Ⅲ 型骨折患兒術前損傷以及影像學特征進行對比研究發現，當嚴重移位的肱骨髁上骨折術前出現骨折遠端在矢狀面屈曲成角、冠狀面橈偏外翻、側方平移、遠近骨折端之間有部分皮質接觸和骨折線向近段骨干延伸這 5 種影像學表現時，診斷 Gartland Ⅳ 型骨折的可能性更大；其中，Gartland Ⅳ 型骨折遠端冠狀面橈偏發生率為 66%，而 Gartland Ⅲ 型發生率為 40%，二者存在明顯差異。本研究的 39 例 Gartland Ⅳ 型骨折術前影像學評估發現：肘關節冠狀面初始移位的橈偏率遠大于尺偏率( 橈偏 / 尺偏 / 中置，29 / 8 / 2 )，即橈偏率為74.36%，尺偏率僅為 20.51%，中置 5.13%，與既往經典的 Gartland Ⅲ 型骨折冠狀位尺偏率為 75%[1]或橈偏與尺偏發生率幾乎相等[2]的文獻報道有明顯不同。所以本研究結果提示，嚴重移位的橈偏型兒童肱骨髁上骨折要警惕 Gartland Ⅳ 型的存在。

二、如何有效降低治療 Gartland Ⅳ 型骨折的手術潛在風險？

Gartland Ⅳ 型骨折使得醫生會在術中反復嘗試閉合復位和試圖準確穿針，但是由于骨折端嚴重不穩定，使得在穿針之前獲得解剖復位和穩定很難做到，多次復位和反復穿針導致手術時間不斷延長，透視次數也對應增多，增大了醫源性神經血管損傷和麻醉意外的風險，同時也增加了醫患雙方的輻射暴露[10]。Gartland Ⅳ 型骨折的治療極具挑戰性，在獲得可接受的閉合復位前提下，降低該類骨折手術潛在風險是小兒骨科醫生必須要面對的重要事件，因此各種克氏針操縱桿輔助復位技術紛紛被推薦和報道[7-9,11-12,23]。本研究所描述的半無菌條件下經尺骨鷹嘴操縱桿輔助閉合復位技術優于 CRPP 組冠狀面的復位質量，說明此技術可以確保順利實現閉合復位和穿針固定，從而減少閉合復位失敗風險和降低術后肘內翻發生率。

就手術時間而言，本研究中操縱桿組遠低于CRPP 組 ( 操縱桿組平均手術時長僅為 CRPP 組的55.92% )。與 Mitchell 等[24]應用 CRPP 或切開復位治療 Gartland Ⅳ 型骨折平均手術時間 ( 82±42 ) min相比，經尺骨鷹嘴操縱桿輔助技術手術耗時更短( 27.17±9.68 ) min，分析原因：本研究采用半無菌技術實施手術、沒有切開復位病例、經尺骨鷹嘴操縱桿技術簡單高效等因素都是降低手術耗時的關鍵因素。手術耗時過長必將帶來麻醉時間的延長，麻醉引起的血管擴張和體溫下降、牙墊和導管引發的壓瘡、脂溶性麻醉劑誘發的二次麻醉，都是潛在的手術風險因素[25-27]。本研究采用的半無菌條件下經尺骨鷹嘴操縱桿輔助閉合復位技術治療 Gartland Ⅳ型骨折可以大大降低手術時間延長帶來的潛在風險，同時也可以節省寶貴的醫療資源。

研究表明[28]，由于創傷外科和骨科術中的放射暴露，導致外科醫生患惡性腫瘤的風險顯著增加。Schmucker 等[29]研究證實，治療兒童肱骨髁上骨折類型從 Gartland Ⅱ 型過渡到 Gartland Ⅲ 型，透視時間將增加 8.3 s，輻射劑量顯著增加 0.249 mSv，實施 CRPP 過程中，每增加 1 枚克氏針將會使透視時間增加 10.4 s，輻射劑量顯著增加 0.205 mSv。由于 Gartland Ⅳ 型多方向不穩定的骨折特點，將會比Gartland Ⅲ 型需要更多的放射暴露來閉合復位和穿針固定。本研究顯示，在提高冠狀面復位質量的前提下，操縱桿組透視次數遠低于 CRPP 組，術中較少的透視次數得益于經尺骨鷹嘴操縱桿輔助閉合技術將 Gartland Ⅳ 型骨折端通過操縱桿貫穿經尺骨鷹嘴 - 肘關節 - 骨折遠端 - 骨折近端 - 肱骨近端髓腔的臨時“髓內釘”結構，實現骨折端的臨時穩定是快速準確閉合復位和順利實施經皮穿針的重要因素。經尺骨鷹嘴操縱桿輔助閉合技術在降低醫患放射暴露等手術風險方面優勢明顯，也充分說明了此項技術的實用性和先進性。

本研究有一定的局限性。存在以下不足：( 1 )系回顧性研究，病例沒有被隨機分配到每個研究組，存在主觀性偏倚，如果實施隨機對照或前瞻性研究，將會更有說服力；( 2 ) 三名外科醫生參與外科手術，導致手術時間和技術存在差異，提高操作的同質性和驗證手術的可重復性將是此項新技術得以推廣和實施的核心；( 3 ) 經尺骨鷹嘴操縱桿如果誤穿出骨折端或肱骨近端皮質，將會給正中神經、尺神經、橈神經以及重要血管組織帶來潛在的損傷風險；同時操縱桿臨時穿越肘關節，是否會帶來鷹嘴或滑車關節面軟骨的溶解，還需要多中心、大宗病例和長期隨訪來佐證這項技術的安全性；( 4 ) 由于病例樣本量小，無法評估需要切開復位的實際數量，這也需要大宗病例和長期隨訪以及多中心協同研究才能予以證實。

綜上所述，采用經尺骨鷹嘴操縱桿技術輔助閉合復位治療兒童 Gartland Ⅳ 型骨折，在沒有增加并發癥的情況下，可以縮短手術耗時、減少放射暴露、提高復位質量和節省醫療資源，在優化手術操作過程和降低手術潛在風險方面具有明顯優勢。