基層醫院手術治療顱內血腫51例療效分析

周加 趙偉 趙斌

摘要：目的：基層醫院手術治療顱內血腫的療效分析。方法：收集我院急診科2013年1月—2019年10月的高血壓腦出血、外傷性腦出血患者共51例，術前出血量為30ml～60ml，發病至手術時間≤6小時，格拉斯哥評分（GCS）≥9分，分析小骨窗開顱血腫清除術和微創粉碎穿刺清除術治療的效果。結果：51例患者術后根據“睜眼反應、語言反應、肢體運動和術后（48～72）小時內顱腦CT與術前顱腦CT對比血腫變化”，術后血腫較術前血腫<60%以上，兩種手術方式均取得了良好效果。結論：高血壓腦出血、外傷性腦出血診斷和早期手術治療，有效清除顱內血腫，挽救患者中樞神經功能。掌握適應證是救治患者的重要手段。對于位置較表淺，顱內血腫位置較淺的病人多采用小骨窗開顱血腫清除術為宜，對于顱內血腫位置較深的病人多采用微創粉碎穿刺清除術，可供基層相關專業醫護人員參考。

關鍵題：顱內血腫;微創;開顱術

【中圖分類號】R-3 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）01-053-01

腦出血在我國發病比例遠遠高于歐美國家，隨著人口老齡化趨勢的上升，老年人群成為ICH的高危人群。隨著我國科技進步，社會發展，機械化普及，車禍發生率逐年增加，外傷性腦出血日益增多。任何原因導致顱內出血、血腫形成，其高致殘率和病死率，是危及人類健康和生命安全的嚴重疾病。在手術治療上可歸納為兩種方法：小骨窗開顱血腫清除術和微創粉碎穿刺清除術。收集我院急診科2014年1月—2020年10月的高血壓腦出血、外傷性腦出血患者應用兩種方法治療51例。現將療效報告如下。

一、資料與方法

1 臨床資料

其中男38例，女13 例，年齡（42～68歲），平均年齡x55歲。發病時間（7～24）小時。出血病因：高血壓性腦出血30例，外傷性腦出血21例。出血部位：硬膜下血腫6例，硬膜外血腫13例，基底節區出血18例，腦葉出血14例。腦出血量均為30ml～60ml。

2 治療方法

所有高血壓腦出血、外傷性腦出血患者均入院后2小時內手術。小骨窗開顱術：采用CT定位，在氣管插管麻醉下切開頭皮，咬骨窗2.0cm～4.0cm，避開重要功能區，切開大腦皮層，直視下吸引沖洗等辦法清除血腫，術后血腫腔置引流管，24小時～72小時內拔管。

顱內血腫微創清除術：采用CT定位，選取血腫最大層面中心為靶點，在局部麻醉下電動顱鉆穿刺血腫腔，用0.9%生理鹽水反復震蕩、沖洗，并用尿激酶、肝素及透明質酸酶的混合液作為血腫液化劑等辦法達到清除血腫的目的。術后每天沖洗3～4次，3～5天后拔針。

3療效判定標準

①記錄患者治療前和治療1周后格拉斯哥意識障礙評分及血腫體積;②觀察兩組患者治療后神經功能缺損評分和日常正常生活功能評分;③觀察患者術后并發癥發生情況。 顯效：格拉斯哥預后評分15分，患者意識清醒，生命體征平穩，CT血腫清除>80%;有效：格拉斯哥預后評分13分，患者意識有所改善，生命體征不平穩，CT血腫清除>60%;無效：格拉斯哥預后評分9分，患者意識障礙加重或者無改善，生命體征很不平穩，CT血腫清除<50%;死亡：格拉斯哥預后評分6分，無意識，短時間內出現腦疝、呼吸或循環衰竭。

二、結果

根據患者的出血部位、出血量、意識狀況、病情變化、年齡、基礎疾病進行綜合考慮以及自己對兩種手術方法掌握熟練程度、進行選擇。選擇小骨窗開顱血腫清除術或微創穿刺粉碎清除術，都能夠起到治療效果，小骨窗開顱血腫清除術21例，顯效18例，有效3例。微創粉碎穿刺清除術30例，顯效23例，有效7例。所有患者術后根據“睜眼反應、語言反應、肢體運動和術后48～72小時內顱腦CT與術前顱腦CT對比血腫變化”，術后血腫較術前血腫<60%以上，GCS評分恢復>12分。兩種手術方式均取得了良好療效。

三、討論

小骨窗開顱血腫清除術和微創粉碎穿刺清除術治療高血壓腦出血、外傷性腦出血比傳統大骨瓣減壓血腫清除術創傷小，但小骨窗開顱術與傳統大骨瓣減壓血腫清除術需要在氣管插管麻醉下進行。小骨窗開顱術縮短手術時間和麻醉時間0.5h～1h，術中出血少。頭皮手術切口5.0cm～6.0cm，大腦皮層切口1.5cm，術野暴露清楚，在直視下清除血腫。血腫一次清除滿意，止血徹底，手術常需1h～1.5h，術后留置引流管時間短。小骨窗開顱血腫清除術改善神經功能，縮短治療時間，減少術中出血量，具有顯著的治療效果。微創粉碎穿刺清除術只需在局麻下進行，術中可觀察病人意識及瞳孔的變化，手術用時僅需30min～40min完成，不需要開刀，術中僅有0.3cm穿刺針道損傷，但手術具有盲目性，易出現再出血，術后常需經過數次反復沖洗液化，留針時間為3d～5d。微創穿刺粉碎針可有效消除高血壓患者顱內血腫，縮短患者住院時間、手術時間，降低手術費用[8]。

小骨窗開顱血腫清除術和顱內血腫微創粉碎穿刺清除術治療腦出血效果比較滿意，清除率相接近。小骨窗開顱首次血腫清除率可達85.71%。顱內血腫微創粉碎穿刺清除術通過反復抽吸、液化等方式緩慢清除血腫，血腫清除率可達86.66%。對于出血30ml～60ml患者不論采取小骨窗開顱術還是顱內血腫微創粉碎穿刺清除術，其術后療效比較滿意。

比較其愈后、住院時間、住院費用均無明顯差異。由于血腫和出血后水腫對腦干壓迫較重，昏迷程度深，術后常合并有嚴重肺部感染、消化道出血、水電解質紊亂、酸堿平衡失調、腎功能衰竭等一系列并發癥，兩種方法病死率及致殘率均較高，所以高血壓腦出血、外傷性腦出血的診斷和及時手術是救治的主要手段，減輕患者的創傷、降低費用、提高了安全性。嚴格掌握手術適應癥，早期手術成功非常關鍵，但術后并發癥處理亦非常重要。在選擇手術方式上總的原則應根據患者的出血部位、出血量、意識狀況、病情變化、年齡、基礎疾病進行綜合考慮以及自己對兩種方法掌握熟練程度、手術室條件、病人身體狀況及家屬意見進行選擇。中等量高血壓腦出血患者的治療過程中，行小骨窗開顱血腫清除術或微創穿刺粉碎清除術，都能夠起到治療效果，但各有個的優勢。

參考文獻

[1] 韓永毅，鄧朝東，孫勝利.穿刺粉碎術在老年腦出血患者中的應用效果[J].臨床醫學研究與實踐，2018，3（27）：56-57.

[2]鄭源.小骨窗開顱與大骨瓣減壓血腫清除術治療高血壓腦出血臨床效果分析.健康必讀.2019，（29）;59.

[3]韓永毅.鄧朝東.孫勝利，穿刺粉碎術在老年腦出血患者中的應用效果.臨床醫學研究與實踐，2018，3（27）;56-57.

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