盧秉久教授“六經為川，腸胃為海”思想辨治非酒精性脂肪性肝病經驗

李楊 盧秉久

摘要：非酒精性脂肪性肝病NAFLD是臨床上常見的一類脂肪性肝病，中醫理論將其歸屬于“積聚”“脅痛”“肥氣”等范疇。盧秉久教授從醫四十載，在非酒精性脂肪性肝病NAFLD的治療上有獨特的見解。通過非酒精性脂肪性肝病 NAFLD的病因病機，從中醫古籍文獻入手，以“六經為川，腸胃為海，九竅為水注之氣”為主要切入點，探討非酒精性脂肪性肝病的臨床辨治經驗，以期能為非酒精性脂肪性肝病 NAFLD的診斷與治療提供更為豐富的理論基礎和臨床經驗。

關鍵詞：非酒精性脂肪性肝病;病因病機;六經為川，腸胃為海;治療原則

中圖分類號：R575.5文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2021）02-0010-03

非酒精性脂肪肝（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指除外乙醇和其他明確的肝損害因素所致的，以彌漫性肝細胞大泡性脂肪變為主要病理改變的臨床綜合征[1]，其發病與胰島素抵抗、遺傳易感等因素密切相關[2]。現代醫學研究認為本病是由多種原因所導致的肝實質細胞脂肪變性、壞死，炎細胞浸潤和脂肪蓄積的一種肝臟疾病，臨床上常表現為乏力、肝區不適、食欲不振、惡心、嘔吐等癥狀。

盧師從醫四十載，繼承首批全國老中醫藥專家王文彥先生衣缽，博采眾長，在非酒精性脂肪肝的治療上，以“六經為川，腸胃為海，九竅為水注之氣”為理論指導，在臨床治病中取得了顯著療效，期待為今后NAFLD的機制研究提供新思路，為臨床醫生提供新方法。

1.非酒精性脂肪性肝病的再認識

隨著人民生活水平的快速提高，非酒精性脂肪性肝病NAFLD的發病率正迅速攀升，已成為我國慢性肝病之首。NAFLD的啟動因素多與酒精攝入、缺乏運動、高脂血癥、2型糖尿病等有關，它的發生發展與先天稟賦、個人行為因素、脂肪代謝異常、疾病因素也密切相關。

NAFLD患者病變日久除肝功能改變及影像學改變外，會造成高脂血癥、動脈粥樣硬化、2型糖尿病等疾病，可影響血管、神經、關節、皮膚、胃腸道、生殖系統等多系統功能，若累及臟腑，可形成脂肪心，脂肪腦，脂肪腎等脂肪代謝異常。非酒精性脂肪肝是全身系統性疾病，相比一般人群，肥胖及2型糖尿病等代謝紊亂人群的具有較高的患病率。肥胖具有一定的家族傾向性，家族型肥胖等與遺傳相關疾病性肥胖與非酒精性脂肪肝的形成關系密切，在肥胖患者的直系親屬中，患有高脂血癥、高血壓、冠心病、糖尿病等存在較高風險。展玉濤等[3]研究表明，肥胖群體中NAFLD的患病率約為70%～80%，2型糖尿病患者NAFLD的患病率約為50%～70%。在當前快節奏的生活背景及工作環境下，人們飲食結構的改變、運動過少、吸煙、飲酒、過度勞累等不良生活習慣較多，這也是造成 NAFLD患病率顯著升高的原因之一。某些疾病，如嗜肝病毒性肝炎后，藥物，免疫紊亂等，也會造成NAFLD的形成。

2中醫病因病機

《素問·經脈別論》有述：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”若脾失健運，飲食水谷精微無法得以運化，水濕、痰濁壅滯中焦，脂濁內生。濕性重濁黏膩，阻滯氣機的升降平衡，故致肝失疏泄。病程日久，病損及腎，故見腎精虧虛。肝腎精血同源，肝體陰而用陽，腎陰不足無以滋養肝陰，水不涵木，陰不制陽，發為本病。

故本病病位在肝，與脾、胃、腎關系密切，病理因素多與濕、飲、痰有關，水谷無以化生精微，從而化生痰濕，痰濕中阻則見腹脹飽滿;濕滯腸胃，則便溏黏滯;氣血不足，陽氣阻遏則倦怠乏力;清陽不升則頭暈昏沉;痰濕阻滯經絡則麻痹中風。故本病多因飲食不節，嗜食肥甘厚膩，七情所傷，情志失調，勞逸失度，他病失治所致，核心病機為精津氣血之失常。

2.1飲食自倍，腸胃乃傷《素問·痹論》[4]曰：“飲食自倍，腸胃乃傷。”脾胃為后天之本，氣血生化之源，運化水谷精微。若平素嗜食肥甘厚膩或酒酪之品，超過了脾胃本身的運化及轉輸能力，中焦氣化失常，脾失健運，水谷精微積聚，濕濁內停，化濕生熱，煉液為痰，積于肝中，脂濁內生，溢于肌膚則形成肥胖，內停于肝則形成脂肪肝。《醫學心悟》[5]指出：“凡人嗜食肥甘，或醇酒乳酪，內濕從內受…濕生痰，痰生熱，熱生風，故卒然昏倒無知也。”肥能生熱，甘能壅中，肥甘太過可使脾胃受損，阻滯中焦，運化失常，濕從熱化，煉津為痰，痰濕內蘊，也可致本病。《臨證指南醫案》指出：“脾家有濕……但濕從內生者，必其人膏梁酒醴過度。”故過食肥甘厚味則傷及脾胃，脾失健運，痰濕內生，氣滯血瘀，凝結肝脈，發為此病。

2.2七情所傷，氣機失調憂思惱怒皆可損傷肝脾，肝失疏泄，氣機郁滯，形成氣機紊亂之象。肝、脾兩臟與中醫氣化理論關系密切，氣機運行不暢，脾失健運，水道不利，氣津不化，故導致氣滯血瘀，痰濁內生，蘊于肝絡，形成脂肪肝。 《內經博議》中有“肥氣屬氣血兩虛，肝氣不和，逆氣與瘀血相并而成”之說，指出因情志不調、肝失疏泄，氣機升降不利，導致氣滯血阻、久而生聚成積。《金匱翼》云“肝郁脅痛者……郁傷肝氣”。過喜傷心則氣緩，過悲傷肺則氣消，過怒傷肝則氣逆，過思傷脾則氣結，過恐傷腎則氣下，情志不暢往往直傷臟腑，導致臟腑失和、機能下降。

2.3勞逸失度，起居失常清代王孟英[6]云：“過逸則脾滯，脾氣滯而少健運，則飲停濕聚矣”。《逸病解》[7]：“逸乃逸豫，安逸所生病，與勞相反”，并指出“逸之病，脾病也”。過度安逸則致脾失健運，水谷之氣無以運行，痰濁內生;筋骨懈墮，氣血壅遏，阻于肝脈。過勞損傷腎氣，腎虛及脾，終成痰濁瘀血。《素問·宣明五氣論》中有“久視傷血、久立傷骨、久行傷筋、久坐傷肉、久臥傷氣”之說，指出長期勞逸失度會損傷人體正氣，氣行則血行，氣虛則血液運行無力，日久積瘀，痰瘀互結，阻滯肝絡。《黃帝內經》云：“飲食有節，起居有常，不妄作勞，故能形神俱。”說明勞逸結合、起居有常的生活習慣對本病的預防及治療有著積極的作用。

2.4他病失治，損傷正氣《景岳全書·脅痛》：“脅痛之病，本屬肝膽二經，以二經之脈皆循脅肋故也。然而心肺脾胃腎與膀胱亦皆有脅痛之病，此非諸經皆有此證，但以邪在諸經，氣逆不解，必以次相傳，延及少陽、厥陰，乃致脅肋疼痛。”他病日久，遷延不愈，易損傷正氣，可致脾胃運化無力，水谷精微無以化生，聚濕生痰，痰濁阻絡，又因木氣壅遏，血行不暢，各臟腑功能失調，痰濁瘀血阻滯肝脈而發為本病。

3六經為川，腸胃為海，九竅為水注之氣

《素問·陰陽應象大論篇第五》云：“六經為川，腸胃為海，九竅為水注之氣。以天地為之陰陽，陽之汗，以天地之雨名之;陽之氣，以天地之疾風名之。”經文借用了自然界事物取象類比的特點，用川和海來比喻六經和腸胃，討論自然界中的水液代謝過程，與人體內部津液的氣化過程相對應，對人體臟腑組織的功能進行了論證。六經及腸胃共為水液代謝之根，九竅為水液代謝之標。

張介賓注：“六經者，三陰三陽也，周流氣血，故為人之川。”《說文解字》：“川，貫穿流水也;海，天池也，以納百川。”《管子·度地》：“水之出于他水，溝流于大水及海者，命曰川水。”內經中的海有兩方面含義，一指臟腑，二指經絡。膻中者，為氣之海……前在于人迎;胃者水谷之海……下至三里;腦為髓之海……下在風府;膀胱者津液之海;任脈者陰經之海也;督脈者陽經之海也;沖脈者，為十二經之海。《景岳全書》：“元陽虧損，神機耗散，水中無氣，則津凝血敗，皆化痰爾”，“凡經絡之痰，蓋即津液之所化也…… ”“痰在周身，為病莫測，凡癱瘓……皆伏痰留滯而然。”六腑的生理特點是傳化物而不藏，胃滿則腸虛，胃虛則腸滿，胃腸虛實交替，當人體陽氣充足時，水谷精微化生，六經才得以不壅滯、不瘀阻，精津氣血隨才得以遍布全身。

“水注之氣，言水氣之注也。 如目之淚，鼻之涕，口之津…… 故言水注之氣。”九竅包括在上的七竅和在下的兩竅，上七竅由耳、眼、口、鼻構成，下兩竅由前、后二陰構成。 通過九竅使天地之氣注入人體的川與海，陽氣蒸騰川海則為汗為雨，以滋潤人體的五臟，肌肉腠理等;陽氣流動則為風，風行氣動則體內的濕氣才會消除。

4治療原則

《醫碥》有云：“法在平調其氣，氣得其平，痰源以絕;熱者使復清肅之常，涼風生而濕土燥;寒者使回陽和之令，旭日出而堅冰消;停蓄于腸胃之內、肌膚之中者，乃可徐圖。”故本病的治療要點為調經絡和臟腑，應遵循濁以靜之而徐清，安以動之而徐生的治則，以除滿、清瘀、固原為治法。除滿：通腹氣，以恢復腸胃實而不能滿的常態;清瘀：去宛陳莝，開鬼門，潔凈府;固原：五陽已布，疏滌五臟……巨氣乃平。《醫碥》[8]：“治痰固宜補脾，以復健運之常，使痰自化。然停積既久，如溝渠壅遏，瘀濁臭穢，無所不有，若不疏通，而欲澄治已壅之水而使之清，決無是理。”方可用六君子湯之類、礞石滾痰丸之類化裁。精津氣血之化為痰濁者，多與飲食、情志相關。恬淡虛無，真氣從之，經絡氣血運行從容，痰濁可化。

另外，“久坐傷肉、久臥傷氣”，過度安逸致脾失健運，痰濁內生，指出過度安逸是痰濕內生的重要因素，而動是振奮陽氣的必要條件，適度運動可增強五臟六腑的功能，振奮陽氣，疏通經絡，暢通氣血，調暢氣機。

盧師擅用三消湯方治療非酒精性脂肪肝，以健脾益氣，活血祛濕，方劑組成為陳皮10 g，大腹皮10 g，蒼術10 g，澤瀉15 g，車前子30 g，桂枝10 g，黃芪15 g，山楂15 g，六神曲10 g，紅曲6 g。方中陳皮歸肺、脾兩經，味苦、辛，性溫;大腹皮歸脾、胃、大腸、小腸經，味辛，性微溫。陳皮、大腹皮既是疏肝行氣之妙藥，也是醒脾祛濕之良品;蒼術、澤瀉可祛濕健脾;車前子、桂枝、黃芪益氣通陽化濕，山楂、六神曲、紅曲可消食健脾，兼活血之效，臨床應用三消湯方加減治療本病，可達行氣醒脾健脾，益氣活血祛濕之功。

5小結

非酒精性脂肪性肝病NAFLD作為當今社會發病率很高的疾病，對人們的身體健康造成了極大的威脅，西醫對本病的治療尚未取得滿意療效，而運用中醫、中藥治療本病已取得顯著的效果。在“六經為川，腸胃為海，九竅為水注之氣”為理論基礎的指導下，盧師對本病的治療有著獨特的寶貴經驗，取得了一定的進展與成果。

盧師提倡早期診斷，早期治療，起居、情志、藥物三者相結合治療，主張規律作息，調暢情志，控制脂肪及糖分的攝入，并勸誡肥胖患者合理減重。本病的核心病機是脾虛濕停痰阻，肝郁氣滯血瘀是痰濕壅滯氣機的必然結果，不行氣無以活血，不行氣痰無所化，故在健脾祛濕化痰、活血祛瘀的同時，側重輔以行氣通絡之劑，以達疏肝理氣之功。

參考文獻：

[1]中華醫學會肝臟病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組.非酒精性脂肪性肝病診斷標準[J].實用肝臟病雜志，2007，10（1）：1.

[2]中華醫學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組.非酒精性脂肪性肝病診療指南（2010年修訂版）[J].現代醫藥衛生，2011，27（3）：641.

[3]展玉濤，李貝，張川.非酒精性脂肪性肝病的流行病學與自然史[J].現代醫藥衛生.2017，33（5）：645-646.

[4]馬烈光，張新渝.黃帝內經·素問[M].成都：四川科技出版社，2008：62.

[5]程國彭.醫學心悟[M].天津：天津科學技術出版社，2011：64.

[6]王士雄.王孟英醫學全書[M].北京：中國中醫藥出版社，1999：411-423.

[7]陸懋修.陸懋修醫學全書[M].北京：中國中醫藥出版社，1999：122-123.

[8]清·何夢瑤.醫碥[M].北京：中國中醫藥出版社，2009：39.

（收稿日期：2020-09-09）