角膜塑形鏡對青少年調節功能的影響

文 歐莉

在青少年近視防控的措施中，配戴角膜塑形鏡被認為是能夠有效延緩近視增長的方式之一，對中高度近視的防控效果尤其顯著，有效率為30%～70%。角膜塑形鏡的工作原理是通過對角膜表面進行機械壓迫作用、液態壓制和改變角膜形態提升裸眼視力，在配戴角膜塑形鏡后使得角膜平面區域球面化，物體的成像區域不僅在中央，還在中部更靠近視網膜的位置，從而可以減緩近視度數的加深。雖然角膜塑形鏡可以降低青少年近視增長速度這一觀點已逐漸被認可，但其具體延緩近視發展的機制還未明確。有學者認為是因為周圍視網膜屈光狀態的改變[1]；還有學者認為瞳孔直徑較大、前房度較深的眼睛配戴角膜塑形鏡的效果較好[2]。

目前，有部分學者認為近視的發生機制與眼睛調節功能存在一定關系。調節功能作為雙眼重要的視功能，目前臨床上用于測量調節功能的參數主要有調節幅度（Amplitude，AMP）、調節反應、調節靈敏度（Accommodation of Factility，AF）、正相對調節（Positive relative accommodation，PRA）、負相對調節（Negative relative accommodation，NRA）。有研究發現將正視眼與青少年非進展性近視患者相比，青少年進展性近視患者調節滯后比例高，調節幅度、調節靈敏度及正相對調節量均明顯降低。而角膜塑形鏡一直以來被認為是能很好控制青少年近視進展的產品，因而在研究角膜塑形鏡如何延緩近視的機制中“是否對調節功能有所改善進而有助于控制近視的增長”這一研究方向也被重點關注，許多學者做了大量相關的研究工作，本文就近視患者配戴角膜塑形鏡后對調節功能的影響進行分析。

1 角膜塑形鏡對調節幅度的影響

調節幅度（AMP）是指調節遠點與調節近點之間距離的屈光度的表示形式，調節幅度的測量方法有以下幾種：移近法/移遠法、負鏡片法、動態檢影法。根據Hofstetter公式，眼睛最小調節幅度=15-0.25×年齡。有研究發現，在進展性的近視中眼睛的調節功能會下降，而當近視狀態穩定后，調節功能也會隨之恢復正常。輕中度近視的兒童常常會伴隨調節功能的異常，調節功能異常也因此被認為是引起近視發生、發展的一個獨立因素。宋艷霞[4]對年齡在7～14歲，近視度數均小于-6.00D、柱鏡度數小于-1.50D的配戴角膜塑形鏡的62例（戴鏡前調節幅度低于平均值）和68例（戴鏡前調節幅度高于平均值）的調查中，觀察戴鏡前和戴鏡后12個月、24個月的變化，結果顯示兩組在配戴角膜塑形鏡后的12個月、24個月調節幅度均有增加。調節幅度低于正常值的一組在戴鏡前及戴鏡后的12個月、24個月眼軸的長度變化比較，差異無統計學意義。這說明配戴角膜塑形鏡可以有效增加調節幅度，改善調節功能，也說明了輕中度近視兒童中調節幅度低的比調節幅度高的在戴鏡后控制眼軸的增長更有效果。同時，孫園等[3]學者研究發現，配戴角膜塑形鏡后像差的顯著變化與調節幅度有關。Alku等學者發現配戴角膜塑形鏡的患者眼內存在負壓差，推測可能與調節幅度的增長有關。王政來等對年齡在10～12歲，戴鏡前屈光度數在-1.50D～-4.50D的58例（116只眼）配戴角膜塑形鏡和58例（116只眼）配戴框架眼鏡的患者進行6個月的觀察后，發現配戴角膜塑形鏡的患者較配戴框架眼鏡患者的調節幅度、調節靈敏度、正負相對調節都增加，調節滯后量減少，兩組差異具有統計學意義（P＜0.05）。推測原因可能是角膜塑形鏡有效降低了周邊視網膜的遠視離焦效應，而長期未矯正的視網膜遠視離焦又會影響到調節系統對模糊像的敏感度，導致了調節功能的下降。配戴角膜塑形鏡后通過角膜形態的重新塑造，降低了視網膜周邊的離焦效應，提高了周邊視網膜的成像質量，因而也增加了調節系統對模糊像的敏感程度。

2 角膜塑形鏡對調節反應的影響

調節刺激為誘發個體產生調節的物體，一般指放置在眼前近距的某個注視目標，以該注視目標至眼睛平面的距離（m）倒數來表達調節刺激的量。調節反應為個體應對某調節刺激所產生的實際調節。調節反應大于調節刺激或小于調節刺激可分別以“調節超期”和“調節滯后”來表達。調節反應與調節刺激的差異能反映個體對同一調節刺激所作出的調節反應的準確性。人眼由于景深和焦深的影響，獲得清晰像的調節反應量常低于調節刺激量，表現為調節滯后。所以，調節滯后的正常值為：0～+0.75D。現有的大量臨床研究發現人眼的調節滯后與近視的發生和發展有著重要關系，研究者們認為調節滯后使得視網膜周邊出現遠視性離焦，而遠視性離焦又會加重近視的增長。張巍巍等[5]學者認為調節滯后產生遠視性離焦，并且不太精準的調節使得視網膜上成像模糊，視網膜產生光學適應性變化而導致眼軸不斷增長，最終導致了近視的發生。對于近視的青少年，有研究認為近距離用眼會表現為調節反應減少，調節滯后量增加，調節波動增加。而且研究發現不同種族的近視兒童調節滯后情況不同，亞洲兒童調節滯后表現最明顯。可見，調節滯后與近視的進展密切相關。許多學者也十分關注配戴角膜塑形鏡后是否會對調節滯后產生影響。

王政來等[6]學者的研究發現配戴角膜塑形鏡調節滯后小于配戴框架眼鏡。Kate等[7]對配戴角膜塑形鏡至少20個月以上的患者與配戴普通的隱形眼鏡作比較，采用三棱鏡對隱斜視度數進行測量，結果顯示配戴角膜塑形鏡后的外隱斜量及調節滯后量分別為-2.05△±2.38△，0.97D±0.33D，普通隱斜眼鏡為0.00△±1.46△，1.28D±0.32D，說明長期配戴角膜塑形鏡后能增加患者視近的外隱斜量，也顯著降低患者的調節滯后量。有研究者認為配戴角膜塑形鏡相當于將原來的框架眼鏡的度數轉移到眼睛上，此時近距離視物時所需要輻輳會增加，付出的調節也會相應增加，所以，對于一個具有一定調節儲備的患者在調節需求增加后動用的調節也會增加，其調節功能相應得到鍛煉，調節滯后情況就會改善。此外，因為角膜塑形鏡通常在夜間配戴，白天摘鏡后視物相當于正視眼，看近處物體時使用的調節合適，因而調節滯后量會趨于正常。杜玲芳等[8]對年齡在10～18（14.02±2.89）歲，屈光度小于-6.00D（-4.85D±1.43D）的60例（120只眼）配戴角膜塑形鏡和年齡在10～18（13.82±3.25）歲，屈光度小于-6.00D（-4.68D±1.56D）的60例（120只眼）配戴框架眼鏡進行了1年的觀察，并采用MEM動態檢影法來測量調節滯后量，研究發現配戴角膜塑形鏡后對調節滯后量改善明顯，并趨于正常值。配戴框架眼鏡后對調節滯后的改變沒有那么顯著，并且無法恢復到正常值，若近視加深調節滯后量也會加大。兩組調節滯后量在戴鏡前的差異無統計學意義，在戴鏡后的差異有統計學意義（P＜0.05）。Han等[9]的研究也證實與框架眼鏡相比，角膜塑形鏡可以有效減少近視患者的調節滯后量，并提高近視患者的調節能力，對青少年近視發展有顯著影響。

3 角膜塑形鏡對調節靈敏度的影響

調節靈敏度（AF）是指在不同水平變化時人眼作出的調節反應速度，即測量人眼調節變化的靈敏度，評估調節反應的能力和耐力。傳統的測量方法是用±2.00D（4D調節改變量）的反轉鏡在40cm處進行測量。調節靈敏度被認為是能夠反應調節功能的一項重要指標。有學者認為調節靈敏度是對整體動態調節能力進行評估的一項很有臨床意義的檢查。同時，調節靈敏度也被認為是預測潛在的視覺不適癥狀的一個指標，而且能夠幫助診斷調節不足。

研究者發現，近視患者的調節靈敏度會下降。Hadhakrishnan等[10]在對比研究近視眼與正視眼的調節靈敏度中發現，近視眼的調節靈敏度低于正視眼。杜玲芳等[11]研究還發現，近視患者在配戴角膜塑形鏡和框架眼鏡6個月后調節靈敏度沒有差異，而在12個月后測量的調節靈敏度有差異。推測前者可能是因為調節靈敏度作為評價整體動態調節功能的值，要求患者的手、腦、眼協作，反應快，大腦能捕捉到最初的信號并作出反應，而中心視力是給大腦最直徑也是最主要的信號，兩種矯正方式在視網膜中心凹成像都很清晰，其調節靈敏度也便沒有差異；后者是因為12個月后配戴框架眼鏡的近視患者度數增加了，其調節靈敏度也隨著下降。于璐等[12]對年齡在8～16歲，近視屈光度數在-0.75D～-5.00D，順規散光焦度≤-1.50D，逆規散光焦度≤-1.00D的27例（54只眼）和27例（54只眼）配戴框架眼鏡，在戴鏡前和戴鏡后1個月、3個月、6個月、12個月進行對比研究發現：配戴角膜塑形鏡后近視兒童的調節靈敏度會隨著配戴時間的延長而顯著增加，而配戴框架眼鏡對調節靈敏度幾乎沒有改善。說明配戴角膜塑形鏡也可以改善近視患者的調節靈敏度。

4 角膜塑形鏡對正相對調節的影響

正相對調節（PRA）指在集合保持固定的情況下，能動用的最大調節，即在遠距矯正的基礎上加負鏡片至模糊，所增加的負鏡量即為正相對調節。正相對調節代表雙眼保持正常融像的前提下，被測眼增強調節的能力。一般認為正相對調節的正常值為-2.37D±1.0D。有研究發現近視患者常常調節儲備不足，正相對調節量下降。也有研究者指出低水平的PRA與近視進展的速度存在一定的聯系。于璐等[12]研究發現，配戴角膜塑形鏡后正相對調節量隨著時間而增加。推測可能是配戴角膜塑形鏡后通過改善周邊視網膜的光線離焦問題，提高了周邊視網膜的成像質量，使得視網膜與大腦之間的視覺信號傳入和傳出更加準確和高效，并且角膜塑形鏡僅夜間配戴，對兒童的生活質量、行為和心理都有積極改善，近視兒童更愿意嘗試新鮮事物，積極參與體育和娛樂活動，因而戶外活動的時間也會增加。李鑫等[13]研究發現，配戴角膜塑形鏡6個月后PRA的平均值為-2.27D±0.37D，遠高于治療前的-0.83D±0.23D以及框架研究配戴6個月后的-0.83D±0.24D。說明了角膜塑形鏡在提高PRA儲備值方面優于框架眼鏡。徐艷春等[14]學者通過臨床研究也得到了相同的結論。但角膜塑形鏡如何提高PRA儲備的機制尚不清楚。朱偉根等[15]學者研究發現配戴角膜塑形鏡后可以使得眼前節的變化幅度加大，晶狀體有更大變形度。但究竟是因為PRA儲備增加改變了眼前節和晶狀體，還是眼前節的變化改變了PRA并不清楚。李鑫等[13]研究還發現，PRA儲備的改變先于眼軸的改變，說明提高近視患者的PRA也可能是角膜塑形鏡延緩近視增長的機制之一。

負相對調節（NRA）反映了被測雙眼能夠放松調節的能力。許多臨床研究發現近視眼與正視眼的NRA差異無統計學意義。臨床上在研究角膜塑形鏡對調節功能的影響中對NRA的關注并不多。

5 小結

從上述的研究結果可以看出近視患者配戴角膜塑形鏡后可以改善調節功能，包括降低調節滯后量，提高調節幅度、調節靈敏度和正相對調節。雖然角膜塑形鏡對延緩近視的具體機制有待于進一步研究，但通過大量實驗可以證實角膜塑形鏡對調節功能的改善被認為可能是延緩近視進展的機制之一。?