從新冠應急醫院項目交付解讀加快醫院建設要點
——精益建設

趙蒙

（浙江醫院）

1 引言

2020年年初，全國各地緊急新建或改造新冠肺炎定點診療醫院，“中國醫院建設速度”成為打贏疫情防控戰的轉折點。在傳統醫院建設模式中，因為設計變更、材料供應、施工操作等使工程延期、超概、糾紛仍是常態。如何改善整體設計和施工，提高整體績效達到項目全局優化，本文將精益建設理論與實踐相結合，總結新冠應急醫院建設的成功經驗，旨在提高醫院建設效率，以應對疾病的變化和病患的救治。

近年來，醫院發展進入快速增長期，基本建設勢頭越來越猛，投資越來越大，建設標準越來越高，項目的生產率卻始終較低、浪費現象多、建筑質量不盡人意等，為了適應醫療建筑的復雜性和大型化的需要，需要有一種新型的工程管理模式對項目實施科學、系統的管理以克服存在的缺陷。根據精益生產的思想，結合醫院建筑項目的特點，對建造過程進行改造，以價值流為中心，運用專業技術和方法實現使用價值最大化，浪費最小化的建筑生產管理模式。

2 當前傳統醫院建設存在的問題

醫院建筑是公認最復雜的民用建筑，具有投資大、工期長、參建主體多、需求多變、工藝復雜等特點，在傳統粗放型工程管理中，醫療建筑業的生產率始終停滯不前、浪費現象多、管理協調困難、建筑質量不盡人意、建筑成本居高不下等。各工種之間交接量大實際是一套關聯式系統，但專業化分工將設計與施工分離，同時合同中各參與方利益迥異，追逐各自利益最大化使項目始終處于分裂狀態。傳統醫院建設項目傾向于“能按時完成、預算內完成、滿足建筑規范”來衡量績效，很少把使用者（患者、醫院方）的滿意度作為衡量績效的標準。

2.1 建設目標不明確

通常項目前期的建設條件、平面布置、面積分配由醫院管理者和各科室部門醫護人員確定，醫護人員是醫院的使用者，但并非工程專業人員，了解工作流程卻沒有空間立體感。醫院的最終服務對象是患者，但患者并不參與就醫流程設置，導致呈現的方案仍然“人擠人”和“跑斷腿”。

2.2 計劃缺乏可靠性

在傳統建設管理中，項目控制依賴管理者的經驗，總進度計劃編排根據經驗估計，進度明顯具有局限性，總體計劃里規定出應該做什么卻不關心可以做什么，高層決策者脫離了現場日常活動，他們不能確保進度計劃中的工作是否在員工能力范圍之內，管理者也總是傾向于編排超出員工能力范圍的工作量，這些項目工作流程的可靠度通常很低。

2.3 設計缺乏可施工性

在傳統設計階段，建筑師對醫療設施進行設計并轉化為計劃、規范和投標文件，施工方以這些文件為信息源，將設計轉化為有效的設施，但醫療設備、機械廠家等專業不參與前期策劃，獨立于施工流程之外，設計成本偏高。傳統的項目管理并不強調設計與施工的協同性，兩方的溝通主要通過合同來實現，設計與施工徹底分成了兩種角色，設計師將解釋權留給了施工方，也不參與施工方法的決策，最終造成現場不可施工和進度滯后。

2.4 施工缺乏關聯性

隨著建筑業和醫療技術的發展，分包變的越來越多、越來越普遍，各參與方過于專注自身的任務，項目總體計劃以里程碑事件為導向，卻沒有強調各單位的關聯性，施工組織無法反應現場具體分配，導致計劃和目標成為紙上談兵。物料供應依靠采購者確保現場安裝，完全獨立于施工流程之外，引發項目嚴重的延期或質量問題。現有的工程合同中并不強調生產率，依據是否按時完成、是否在預算內、是否符合建筑規范評估績效，但很多情況是滿足了這些標準，但其完成的質量和工藝仍然不盡人意，大多數建設活動都會被分包出去，合同經常采取低價中標的方式，承包商為了使自己在價格上更具競爭力，最終只能把質量降到最低。

3 新冠應急醫院項目快速建設的啟示

為應對新冠疫情，國家緊急啟動雷神山醫院項目建設，建設者與時間賽跑、與疫情競速，創造了醫院建設奇跡。項目在12天內做到設計、采購、施工、現場管理一體化，解決醫患分流、管道鋪設、污物處理、負壓通風病毒泄露、鋼結構等問題。

3.1 建設目標一致

項目以“治愈率高、死亡率低、醫務人員零感染、收治患者零投訴”為總目標。設計以“控制傳染源、切斷傳染鏈”為原則，清晰地組織醫院各種人流、物流及污物排放路徑，使其各行其道，避免交叉感染，以保證醫院順利運維和病患的救治。施工方現場多次與設計方溝通調整細部方案，滿足工程整體進度要求，技術上采用了裝配式建筑[1]，最大限度地采用拼裝式工業化成品，大幅減少現場工作量，節約了時間，實現效率最大化。

3.2 計劃具體落實

計劃結合現場流程實時偏糾，統籌制定“路線圖”，列出“時間表”，排出“小時制”作戰圖，確保現場重要節點均按計劃完成。施工期間，現場與管理層采取“直接連線模式”，專業小組長將工程進度、質量安全、物資設備，以及現場管理人員情況每日定點多次“直線匯報”，隨時調整，保障現場資源高效輪轉。

3.3 前期設計全局優化

項目在短短6天經歷3次擴容多次變更，設計院與醫療工藝設計單位、施工廠家現場多線對接，保證現場可施工性。施工中，不斷與衛健委、接管醫院匯報溝通論證流程細節，及時反饋工程進度，設計人員隨時調整方案，解決施工偏差，直至轉入配合、運維服務階段。設計、技術部門和施工共同編制施工方案，在過程中嚴格檢查復核施工交底。

3.4 多專業協同施工

現場施工內容復雜，工序繁多，項目部統一部署安排，組織協調交叉工作和接口管理，各參建單位加強醫院建設經驗及資源共享，進度步調一致，密切配合。實行小組長負責制、定時匯報制等管理措施。項目采用標準化設計、工廠化生產、裝配化施工、一體化裝修[2]、信息化管理為主要特征的裝配式鋼結構建筑體系。通過BIM技術虛擬建造，實現項目全生命周期內生成和管理建筑數據，提高建筑設計和施工的生產力和準確性。

雷神山項目的精益交付是設計和施工作為聯合體在相互信任不斷溝通的基礎上完成的，建設過程中，統籌考慮了材料調配、工藝實施、設備安裝等環節，各分包單位工序穿插有序，保證效率。

4 精益建設在醫院項目建設的應用

精益生產方式已被實踐證明是能有效提高質量及生產率的先進生產方式[3]。在復雜的醫療建筑中引入精益生產理論，可以提高資源利用率、減少浪費，降低成本，最終達到項目績效的全局最優化。

4.1 總體目標

醫療衛生事業是我國是否能夠惠及廣大群眾利益的重大事業[4]，“提升患者的就診滿意度，提高醫護人員診療效率”是醫院建設的總目標和設計基礎。

4.2 精益設計

設計者在與業主確定建設目標后，要求總承包商和醫療工藝設計單位、分包商共同參與前期方案，同時編制詳細預算，協調各專業偏差調整圖紙，使設計文件在預算內具備最大可施工性。建筑信息模型（BIM）是精益設計的有效工具，使用3D建模為每一個設施創建模型，通過幾何形狀、空間關系、構件數量等更加直觀準確地表達建筑物并提高生產率。

4.3 精益供應

設計同時對施工物資供應和預制構件進行關注，根據設計文件和施工流程確定材料和供貨時間，避免現場因材料延期、短缺、堆積引發的安全、質量甚至滯后問題。在施工階段，各專業合作進行流程控制，確保施工的可靠性。

4.4 精益裝配

精益裝配包括預制、物流、安裝和調試。預制技術通過減少現場非增值時間，提高現場安裝速度和效率。在設施完工交付之前，調試工作確保所有的系統已按照設計師的計劃和規定完成，保證質量提高使用滿意度。

5 結語

傳統的項目管理方法雖然在一定時期內對我國工程建設和發展發揮了重要作用，但不可否認的是，傳統項目管理模式也存在很多弊端[5]。醫院建設緩慢的根源在于有缺陷的流程、缺失的標準化、操作者的失誤、溝通信息失真以及目標不合理。傳統醫院建設合同的對抗性使各方專注于在規定時間和預算內加速完成各自工作，缺乏合作和交流，導致項目管理的分裂和失誤。醫院精益項目交付以患者滿意度為最大績效，建設過程中專業多、復雜且關聯性強，集成項目才能實現減少浪費和整體績效。精益項目交付是EPC（設計、采購、施工總承包），還是其他聯合承包方式，要看實現項目的整體目標、設計與成本的平衡、合同績效的標準等。