血清D-二聚體水平對預測老年慢性阻塞性肺疾病患者預后的價值

陳金來，張菊英，秦 紅，趙津輝

（1.天津醫科大學第二醫院檢驗科，天津 300211；2.天津醫科大學第二醫院呼吸科，天津 300211；3.天津醫科大學第二醫院泌尿外科研究所，天津 300211）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的、以持續性氣流受限為臨床特征的呼吸系統疾病，可引起全身不良反應，死亡率也較高[1-2]。目前，COPD是世界范圍內因慢性病死亡的重要原因之一，由于其患病率和致殘率較高，現已成為嚴重的公共醫療衛生問題[3]。急性加重期慢性阻塞性肺疾病（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）患者可發生呼吸衰竭、慢性肺源性心臟病、右心衰竭等嚴重并發癥[4]。D-二聚體是纖維蛋白單體經纖溶酶水解所產生的一種交聯纖維蛋白降解產物，可特異性反映機體高凝狀態或繼發性纖溶亢進[5]。D-二聚體水平較高可能導致COPD患者出現嚴重的不良預后。肺功能相關指標常被作為診斷COPD的金標準[6-7]。隨著我國人口老齡化的加劇，環境污染問題也日益嚴重，老年COPD患者越來越多，及時進行診斷和治療意義重大。目前，老年COPD發病機制尚不明確，探究D-二聚體對預測老年COPD患者預后的臨床價值十分重要。本研究通過分析老年COPD患者D-二聚體、肺功能相關指標水平，探討血清D-二聚體水平對預測老年COPD預后的價值。

1 材料和方法

1.1 研究對象

收集2015年12月—2017年12月天津醫科大學第二醫院167例COPD患者，其中男115例、女72例，年齡（69.35±9.83）歲。收集所有患者年齡、性別、收縮壓、舒張壓、心率、吸煙史、高血壓、糖尿病、心血管病等臨床資料。本研究通過天津醫科大學第二醫院倫理委員會審核批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入標準和排除標準

納入標準：符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[4]及文獻[7]標準；均經胸部X線、肺功能等檢查確診；年齡≥65周歲。排除標準：合并有嚴重心、腦、腎等器官功能障礙或嚴重并發癥者；孕婦和哺乳期婦女；資料不全者。

1.3 研究方法

采集所有患者入院次日清晨空腹靜脈血5 mL，3 000×g離心10 min，離心后取上清液分別置于-20 ℃冰箱保存備用。患者血清D-二聚體水平用雙抗體夾心酶聯免疫吸附試驗（enzymelinked immunosorbent assay，ELISA）進行檢測，試劑盒購自上海凱博生化試劑有限公司。所有患者入院后進行肺功能檢測，測定前首先吸入400 μg沙丁胺醇，休息15～20 min后進行檢測。肺功能采用HI-101型肺功能測定儀（日本CHEST株式公社）檢測。記錄患者第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）、用力肺活量（forced vital capcacity，FVC）、FEV1/FVC、第1秒用力呼氣容積占預計值百分比（forced expiratory volume in one second as percentage of predicted volume，FEV1pred%），測量3次，取平均值。所有患者入院后均給予對癥支持治療，包括抗感染、祛痰、吸氧、止咳平喘等常規治療。患者出院后采用查閱病歷或電話方式對其進行為期18個月的隨訪，最晚隨訪時間為2019年1月，記錄患者死亡情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0軟件進行統計分析。呈正態分布的計量資料采用±s表示，2組間比較采用t檢驗。計數資料以例（率）表示,比較采用χ2檢驗。2組間等級資料比較采用Mann-WhitneyU檢驗。2個變量之間相關性采用Spearman相關性分析。采用Kaplan-Meier曲線分析2組患者生存時間差異，比較采用Log-rank檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 老年COPD患者基本資料分析

根據文獻[7]標準，將老年COPD患者細分為穩定期慢性阻塞性肺疾病（stable chronic obstructive pulmonary disease，SCOPD）組（82例）和AECOPD組（85例）。2組性別、年齡、血壓、心率、吸煙史差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 2組血清D-二聚體水平及肺功能相關指標比較

AECOPD組血清D-二聚體水平顯著高于SCOPD組（P＜0.01）。AECOPD組FEV1、FVC、FEV1/FVC、FEV1pred%均顯著小于SCOPD組（P＜0.05）。見表2。

表2 2個組患者血清D-二聚體水平及肺功能相關指標比較

2.3 老年COPD患者血清D-二聚體水平與肺功能相關性分析

進一步分析老年COPD患者血清D-二聚體水平與肺功能的相關性，發現老年COPD患者血清D-二聚體水平與FEV1（r=-0.87，P=0.03）、FVC（r=-0.75，P=0.02）、FEV1/FVC（r=-0.94，P＜0.01）、FEV1pred%（r=-0.63，P=0.01）均呈顯著負相關。見表3。

表3 老年COPD患者血清D-二聚體水平及肺功能相關指標相關性分析

2.4 血清D-二聚體對老年AECOPD患者的診斷價值

受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線結果顯示，血清D-二聚體診斷老年AECOPD的曲線下面積（area under curve，AUC）為0.802，95%可信區間（confidence interval，CI）為0.732～0.864，血清D-二聚體對老年AECOPD患者有較好診斷價值。見圖1。

圖1 血清D-二聚體診斷老年AECOPD的ROC曲線

2.5 不同血清D-二聚體水平老年COPD患者生存情況分析

根據D-二聚體血清平均水平，把老年COPD患者分為高水平D-二聚體組（90例）、低水平D-二聚體組（77例）。高水平D-二聚體老年COPD患者死亡率為31.11%（28/90），中位生存期為（9.17±0.54）月；低水平D-二聚體老年COPD患者死亡率為16.88%（13/77），中位生存期為（11.58±0.64）月，2組間存在明顯統計學差異（P＜0.05）。見圖2。

圖2 老年COPD患者Kaplan-Meier生存曲線分析

3 討論

近年來，隨人口老齡化、大氣污染、吸煙等因素影響，老年COPD患者發病率呈逐年上升趨勢。COPD位居全球死亡原因第4位，世界衛生組織預測，2020年將上升至第3位[8-9]。我國流行病學調查結果顯示，40歲以上人群中COPD患病率高達8.2%[4]。寧夏居民2015年死因監測數據表明，50歲以上人群中，COPD死亡率隨年齡增長呈升高趨勢，85歲達高峰，農村高于城市、漢族高于回族[10]。老年COPD患者常合并1種或多種疾病，是COPD疾病高發人群，隨病情發展，可導致通氣與血流比例失調、肺功能障礙，進而引發更多合并癥，如低氧血癥、高碳酸血癥、二氧化碳潴留等。此外，由于長期缺氧、缺血、二氧化碳潴留，可引發紅細胞增多、血小板聚集，導致患者全血黏度增加。D-二聚體是血液處于高凝狀態、血栓形成的重要標志物[11]。目前，關于D-二聚體與COPD相關性的研究較少，因此探究血清D-二聚體水平對預測老年COPD患者預后有很高的臨床價值。

本研究發現，AECOPD患者血清D-二聚體水平顯著高于SCOPD患者（P＜0.01），與程彬彬[12]和周清等[13]COPD患者D-二聚體水平顯著高于正常人群的研究結果相似。提示D-二聚體水平對及時了解患者病情發展十分重要，也可為臨床治療提供依據。本研究ROC曲線分析結果顯示，血清D-二聚體AUC為0.802（95%CI為0.732～0.864），對老年AECOPD患者具有較好的診斷價值。彭春[14]的研究結果表明，D-二聚體水平越高，COPD病情越嚴重，預后也越差，與本研究結果一致。提示D-二聚體水平可作為評估COPD嚴重程度的臨床指標，及時監測COPD患者血清D-二聚體水平對評估病情有重要意義。

肺功能檢查可評估氣流受限程度，也是進行肺功能分級的重要指標[15]。FEV1、FVC、FEV1/FVC、FEV1pred%作為反應肺功能的重要指標，與COPD的嚴重程度密切相關[16]。本研究通過分析SCOPD、AECOPD患者肺功能相關指標，發現AECOPD患者FEV1、FVC、FEV1/FVC、FEV1pred%均顯著低于SCOPD患者。進一步分析D-二聚體水平與FEV1、FVC、FEV1/FVC、FEV1pred%的相關性，發現D-二聚體水平與肺功能相關指標均成顯著負相關，這與楊藝等[17]和趙華等[18]的研究結果一致。這表明D-二聚體水平可反應COPD嚴重程度，結合肺功能相關指標對評估患者病情有重要參考價值。

本研究進一步分析高、低水平D-二聚體老年COPD患者生存情況，發現高水平D-二聚體老年COPD患者死亡率明顯高于低水平D-二聚體老年COPD患者，而中位生存期顯著低于低水平D-二聚體老年COPD患者。有研究共納入151例COPD患者，根據預后情況分為死亡組、緩解組，死亡組D-二聚體水平顯著高于緩解組[19]，與本研究結果一致。這表明D-二聚體水平是預測患者預后的重要指標，高水平D-二聚體常預示不良預后。

總而言之，老年COPD患者D-二聚體水平與肺功能相關指標呈顯著負相關，急性加重期水平顯著升高。D-二聚體對老年AECOPD患者有較好的診斷價值。