老年全髖關節(jié)置換術椎管內(nèi)麻醉的臨床分析

劉昆

（青海油田醫(yī)院，甘肅 敦煌 736202）

0 引言

全髖關節(jié)置換術常用于髖關節(jié)患者的術式，當患者表現(xiàn)出髖關節(jié)疼痛、功能受限，應用非手術方法無法緩解癥狀時可滿足置換術的適應證。而老年患者由于自身的身體機能、免疫力下降，導致進行髖關節(jié)置換術的風險大大增加，術后認知功能障礙[1]。相關研究顯示，應用合適的麻醉術式可以降低認知功能障礙[2]。臨床常用麻醉術式為全麻與椎管內(nèi)麻醉，但全麻術式用于老年患者，容易出現(xiàn)感染風險、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥，而椎管內(nèi)麻醉可以降低并發(fā)癥。本研究將對老年全髖關節(jié)置換術應用椎管內(nèi)麻醉的臨床研究進行分析，實驗報道如下。

1 臨床資料

選取2018 年7 月至2020 年7 月本院30 例行老年全髖關節(jié)置換術患者，按隨機平均分組原則給予兩組患者不同的麻醉手術，觀察組行椎管內(nèi)麻醉，對照組行全身麻醉。觀察組男、女比例為3:2，年齡60～92 歲，平均（79.16±4.32）歲。對照組男、女比例為8:7，年齡61～89 歲，平均（78.43±4.58）歲。兩組患者性別比、年齡均差異較小，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

診斷標準：符合《人工全髖關節(jié)置換術康復指南》[3]中手術適應證的診斷標準：患者經(jīng)臨床體征及影像學技術診斷，患者年齡為60 歲以上，存在髖關節(jié)發(fā)育不良、創(chuàng)傷性骨折、風濕性關節(jié)炎、腫瘤、脫節(jié)等嚴重疾病，表現(xiàn)出劇烈疼痛、髖關節(jié)功能受限，且經(jīng)過非手術手段治療無法緩解癥狀者。

納入標準：①符合上述全髖關節(jié)置換術適應證的診斷標準；②患者的關節(jié)疼痛難以控制，對于關節(jié)功能影響嚴重；③患者及家屬對本研究麻醉手術過程知情，愿意配合影像學隨訪。

排除標準：①對麻醉手術及藥物存在禁忌證；②合并髖關節(jié)感染、神經(jīng)源性病變、急性炎癥病變患者；③重要臟器存在重大疾病者；④關節(jié)周圍肌肉麻痹、凝血障礙患者；⑤難以配合治療患者。

2 治療方法

所有患者進行術前體征監(jiān)測，給予吸氧支持，建立靜脈通路，方可實施麻醉誘導。對照組給予全身麻醉，操作方法如下：麻醉誘導期應用右美托咪定（生產(chǎn)廠家：揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字：H20183219）持續(xù)緩慢靜脈注射，劑量為0.5μg/kg，10～15min。再靜脈注射丙泊酚（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H20123138），劑量為1～2μg/mL，順苯磺阿曲庫銨（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字：H20090202），劑量為0.1mg/kg。進行氣管插管后，調(diào)整潮氣量、呼吸比、氧流量，根據(jù)麻醉平面及患者的表現(xiàn)調(diào)整麻醉劑量，進行麻醉維持，追加丙泊酚、瑞芬太尼等麻醉藥物劑量。

觀察組給予椎管內(nèi)麻醉，操作方法如下：引導患者取右側臥位，根據(jù)患者情況選擇腰硬聯(lián)合麻醉或持續(xù)硬膜外麻醉，于L2～3椎間隙部位進行穿刺，見腦脊液回流后，注入0.5%15mg 的羅哌卡因（進口藥品，注冊證號：H20140764）混合10%的葡萄糖溶液1mL，置入導管并固定，導管深度約4～5cm。引導患者為平臥，根據(jù)麻醉平面及患者的表現(xiàn)調(diào)整麻醉藥物劑量，進行麻醉維持追加。

3 觀察指標

觀察、記錄兩組患者的認知功能評分、手術指標、不良事件發(fā)生率及麻醉療效率。

手術指標：記錄兩組患者的手術用時、術中出血量、術后麻醉留觀時間、住院時間。

不良事件發(fā)生率：包括下肢深靜脈血栓、切口感染、假體松動、低血壓等不良事件。

認知功能：測評患者術后1h、3h、6h、12h 的精神狀態(tài)，應用MMSE 量表進行檢測量表設置定向力、記憶與回憶力、計算力等5 個項目，均為問答題，其中定向力為3 項，考察患者的時間、空間定向；記憶力為3 項，隨機提出3 個事物考察患者的瞬間記憶；注意力及計算力為5 項，為100 以內(nèi)連續(xù)5次減7，計算結果，考察患者對于問題的專注度及數(shù)字計算；回憶力為3 項，同記憶力題目進行回溯，考察患者的長時記憶；語言能力為9 項，主要考察患者對于事物的命名、對于問題的復述，對于材料的閱讀及書寫、對于結構的分析以及按照指令操作的連續(xù)行為。采用1 級評分法，根據(jù)正向積1 分，反向0 分的模式，滿分為30 分。＜27 分存在認知障礙，出現(xiàn)語言、注意力、記憶力等方面的認知問題。

4 療效標準

療效評級：參照《米勒麻醉學》[4]制定椎管內(nèi)麻醉效果標準：根據(jù)患者術中的疼痛、肌松表現(xiàn)、血流動力學等維度進行評估。①優(yōu)：麻醉完善，患者未表現(xiàn)出疼痛，保持安靜、肌松良好，輔助手術治療，心肺功能、血流動力學等體征均保持相對平穩(wěn)。②良：麻醉欠完善，患者表現(xiàn)出輕度內(nèi)臟牽引疼痛、肌松欠佳，根據(jù)患者表現(xiàn)需要使用鎮(zhèn)靜劑；血流動力學等體征出現(xiàn)非病情導致的波動。③差：麻醉不完善，患者表現(xiàn)出明顯疼痛、呻吟躁動、肌松較差，需要立即進行輔助用藥，改善癥狀后僅能勉強配合手術完成。④不合格：不具備麻醉效果，需要更改麻醉術式，方可完成手術治療。麻醉總有效率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

5 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 23.0 統(tǒng)計進行相關數(shù)據(jù)分析，研究所得的計量資料（認知功能、免疫功能、疼痛程度）、計數(shù)資料（全麻效果評級）分別表示為（）和（%），采用t和χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

6 麻醉效果

6.1 兩組患者的手術指標情況對比

經(jīng)過麻醉后，兩組的手術用時、術中出血量無明顯統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而觀察組的術后麻醉留觀時間（15.43±1.87）min 及住院時間（13.16±1.83）d 明顯低于對照組的留觀時間（21.29±2.56）min 及住院時間（16.34±2.42）d，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的手術指標情況對比（）

表1 兩組患者的手術指標情況對比（）

6.2 兩組患者麻醉術后的認知功能評分對比

觀察組認知功能評分（術后1h、3h、6h、12h）均明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者麻醉術后的認知功能評分對比情況（,分）

表2 兩組患者麻醉術后的認知功能評分對比情況（,分）

6.3 兩組患者術后不良事件發(fā)生率對比

觀察組的切口感染、假體松動不良事件與對照組差異較小（P＞0.05）；其他不良事件（下肢深靜脈血栓、低血壓）發(fā)生率均明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后不良事件發(fā)生率對比[n(%)]

6.4 兩組患者麻醉效果情況對比

觀察組的麻醉有效率93.33%，明顯高于對照組的麻醉有效率（80.00%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者麻醉效果情況對比[n(%)]

7 討論

隨著年齡的增長，人體機能、免疫力、骨骼功能會出現(xiàn)不同程度的下降，在進行全髖關節(jié)置換術時出現(xiàn)并發(fā)癥的風險也會提高，相關研究發(fā)現(xiàn)麻醉術式可以降低老年患者的術后風險[5]。臨床常用術式為全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉，其中全麻為髖關節(jié)手術的常用術式，可以滿足手術的基本需求，具有理想的麻醉效果，但容易引起老年患者較大的循環(huán)波動，而椎管內(nèi)麻醉對患者造成的不良影響相對較小[6]。本研究顯示，應用椎管內(nèi)麻醉具有良好的麻醉效果，提高患者的認知功能。

椎管內(nèi)麻醉是對椎管的蛛網(wǎng)膜或硬膜部位進行穿刺，注入麻醉藥物，從而使脊神經(jīng)根受到阻滯，產(chǎn)生局部麻醉效果。椎管內(nèi)麻醉由于注入位置的差異可以分為腰麻、硬膜外阻滯或聯(lián)合麻醉等麻醉術式[7]。椎管內(nèi)麻醉具有理想的肌肉松弛、鎮(zhèn)痛的功效。相較于全麻，椎管內(nèi)麻醉對于患者的呼吸循環(huán)影響較小，術后的意識恢復較快，可以減少患者對于留置導管的應激反應[8]。

本研究結果顯示，經(jīng)過麻醉后，兩組的手術用時、術中出血量無明顯統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而觀察組的術后麻醉留觀時間、住院時間明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其原因在于全麻對于高齡患者的血流動力學影響較大，出現(xiàn)并發(fā)癥較多，從而延長患者的住院時間，而椎管內(nèi)麻醉通過對手術部位進行局部鎮(zhèn)痛，不僅具備良好的麻醉效果，還可以減少麻醉用量，促使患者迅速恢復，生命體征恢復正常[9]。觀察組認知功能評分（術后1h、3h、6h、12h）均明顯高于對照組（P＜0.05）。可能是由于椎管內(nèi)麻醉可以改善患者腦部氧代謝，降低麻醉對腦部功能損傷，從而抑制術后認知障礙風險[10]。觀察組的切口感染、假體松動不良事件與對照組差異較小（P＞0.05）；其他不良事件（下肢深靜脈血栓、低血壓）發(fā)生率均明顯低于對照組（P＜0.05）。全身麻醉患者在術后意識、運動恢復較慢，且容易引起生命體征的劇烈波動，延長患者的恢復時間，臥床時間過長從而導致不良事件的發(fā)生。觀察組的麻醉有效率明顯更高（P＜0.05）。臨床全髖關節(jié)置換術應用不同的麻醉術式有不同的優(yōu)勢，但是對于老年患者來說，椎管內(nèi)麻醉術式相對來說不良影響較小，可以降低患者的手術風險及術后管理難度。全身麻醉可以降低患者的手術負擔，但是不能精準定位手術部位，患者生命體征容易出現(xiàn)異常波動，從而降低麻醉療效。

綜上所述，椎管內(nèi)麻醉應用于老年全髖關節(jié)置換術中效果顯著，可以縮短術后麻醉留觀時間，加快患者的認知功能恢復，減少下肢靜脈血栓等不良事件，優(yōu)于全麻，值得臨床推廣。