重慶市健康養老服務發展困境與對策

孟傳慧 田奇恒

(重慶城市管理職業學院，重慶 401331)

1990年世界衛生組織首次提出健康養老概念，即老年人健康長壽、身體、心理和社會功能處于完備狀態。2001年聯合國大會對健康老齡化明晰為從整體上促進老年人健康，使老年人在體力、才能、社會和精神等方面平衡發展。健康老齡化的目標是促進老年人健康余壽，縮短老年人帶病生存期或失能期，老年人多數罹患慢性病，且不可治愈，但可通過護理、康復治療來預防、延緩老年病情的發展〔1〕。國務院2013年9月印發的《關于加快發展養老服務業的若干意見》明確推動醫養結合的養老模式，促進醫療資源進入養老機構、社區養老機構和家庭中〔2〕。2015年國務院辦公廳轉發九部委《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》，全面推動醫療資源與養老服務相結合，滿足民眾多層次、多樣化的健康養老服務需要，養老模式實踐發展到新階段。黨的十九大提出實施健康中國戰略，“要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務，積極應對人口老齡化，構建養老、孝老、敬老政策體系和社會環境，推進醫養結合，加快老齡事業和產業發展”。因此，發展健康養老服務可提升老年人的生活質量，延緩老年人的衰老進程，減輕家庭子女的養老負擔，有利于保證社會各項工作的順利進行〔3〕。發展健康養老服務，既是保障與改善民生的重要著力點,也是具有發展前景的經濟新增長點，可豐富產業結構，擴大就業渠道。因此，倡導健康老齡化，發展完善健康養老服務體系，提升健康養老服務質量，有利于化解社會轉型、人口迅速老齡化過程中出現的矛盾，促進社會和諧。在健康養老理念推動下，目前全國多地養老模式從“社區居家”養老向“醫養結合”深入發展。本文探討重慶健康養老服務發展狀況，對健康養老服務發展困境與對策進行綜述。

1 重慶健康養老現狀

1.1老年人口現狀 至2017年，重慶60歲以上人口規模達706.21萬人，人口老齡化率達20.83%，超全國平均水平3%。2015～2017年，重慶60歲以上老齡人口逐年增加。據《2018年重慶市統計年鑒》數據，重慶主城9區的老齡化程度有差異，僅渝北區的老齡化程度低于重慶平均水平(18.33%)，其他區老齡化人口都超重慶平均水平，渝中區老齡化程度最高，已達到30%〔4〕。 為應對老齡化社會帶來的影響與沖擊，近年來重慶市政府出臺了多項政策。至2018年重慶市共有養老機構1 400所，其中，公辦福利院67所、敬老院948所，社會辦養老機構385所；養老床位達21.2萬張，每千名老年人擁有床位數達30張〔5〕。開展醫養結合的服務機構473家，占養老機構總數的33.8%。城鎮社區養老服務設施增至1 000所，各區(縣)建立起社區居家養老服務信息平臺。 在《重慶市民政事業發展“十三五”規劃》中，明確要推進醫療衛生與養老服務相結合，全市養老床位達到25萬張，實現每千名老人擁有各類養老床位35張，社區養老服務設施覆蓋80%以上的城鎮社區和60%以上的農村社區，養老設施和服務與現實需求還存在差距。

1.2重慶社區居家養老服務現狀 重慶老年人目前的養老方式仍是傳統的家庭養老，家庭養老面臨經濟和家庭照料的雙重壓力，老人的晚年生活質量不高，生活缺乏照料、就醫不便、內心孤寂等。 機構養老因民辦機構費用高，公辦機構一床難求，而未成為重慶市內老年人養老的主流選擇。據黃文杰等〔6〕調查顯示，重慶老年人內心渴望能在熟悉的社區居家養老，半數以上的老年人對生活照顧、安全保障服務、一般醫療救助服務的需求較高，居家服務需求偏向生活照料和醫療衛生服務方面。

重慶社區居家養老現存的不足之處表現在以下幾個方面：一是服務內容不豐富，針對老年人的社區醫療服務缺乏，如上門服務、跟蹤服務、發生意外時即時服務等內容缺乏，大多局限于家政類服務；二是社區養老方面的硬件設施不能切合老年人的需求，尤其康復鍛煉方面；三是社區居家養老服務質量差、專業化的養老運營欠缺。重慶市社區居家養老服務自2006年開始實施以來，發展緩慢，重慶市內社區深入開展居家養老服務不多，專業化、規范化居家養老遠未成型。據重慶民政局福利處負責人表示，至2018年重慶市85.7%的社區養老服務由社區負責運營，只有14.3%由專業的養老服務企業運營。社區養老服務沒有充分統籌協調社區周邊資源，居家養老服務形式單一，無法滿足高齡、失能、失獨、特殊困難等老年人基本公共養老服務需求。李秀明等〔7〕對重慶醫養結合養老方面的研究顯示，重慶老年人愿意嘗試醫養結合新型養老方式的比例高，達70%以上，但收入是影響老人選擇此種養老方式的主因，月收入3 000元是一個臨界點，收入高于此點的老人更傾向嘗試，另外子女的數量、老人對自身健康的自評、子女的支持度都會影響老人是否愿意嘗試醫養結合養老模式。

1.3當前重慶社區健康養老的主要類型 (1)醫療機構開設養老機構。如重慶青杠老年護養中心，它是重慶醫科大學附屬第一醫院主辦的養老機構，是醫院和養老的無縫對接，醫院擁有雄厚強大的醫療資源，能為護養中心老人提供及時專業的醫療、康復、護理、養老服務〔8〕。 入住青杠護養中心老人可分為4類：①正常健康老人，側重生活關照、文化娛樂、身體保健服務；②半病半養半自理老人，側重生活照料、醫療保健、精神慰藉服務；③多病常病癱瘓失能失智老人，主要提供醫學治療、生存護理、心理慰藉服務；④大病重病絕癥老人，主要提供醫學治療、生存護理及臨終關懷服務。①和②費用約為2 000～4 000元/月，③和④收費較高，缺乏自理能力的老人收費高達10 000元(包括專門護工工資)〔9〕。(2)養老機構開設醫療機構。如重慶市第一社會福利院，該院為公辦的大型養老院，是國家級示范養老機構，重慶第一社會福利院開辦的福康醫院為其二級單位，醫院緊鄰福利院，專設有老年康復中心，建立起以老人需求為中心、以“頤養、護理、醫療、康復及人文關懷”為主要內容的“4+1”全人照顧模式。該養老院主要承擔全市城鎮特困老人和高齡失能失智老人的收(休)養工作，設置床位1 600張，有自理區、介助區、介護區和精神康復中心，價格在4 000～6 000元之間。由于養老設施齊全，養老服務優質且規范，該院長期處于一鋪難求，排隊等候入院老人很多。(3)養老機構與社區醫療機構合作。如重慶市凱爾慈佑養老服務中心，它是首批市級示范社區養老服務中心，以“民辦公助”方式建成，由專業的養老服務企業運營，其與周邊三甲、二甲醫院開通綠色通道，周邊社區醫院簽訂巡診協議，專家定期巡診。針對周邊老年人提供24 h托養服務、日間照料服務、居家入戶服務〔10〕。具體有助浴、康復、娛樂、餐飲、健康咨詢、康復理療、上門照護類服務等，實現了食、住、娛、醫、養、護一站式養老服務。醫院工作人員定期到養老中心為社區老人提供醫療、康復服務，中心內還配有一名專職護士，老人足不出戶就可以享受到專業的醫療和護理服務。凱爾慈佑養老服務中心的建成得益于2018年的《重慶市社區養老服務“千百工程”實施方案》。以上三種模式各有利弊。“醫療機構開設養老機構”模式優勢在于醫療資源和專業服務能力強大，缺點是養老服務收費高，由于對醫療機構資質要求高，因而不適合推廣到基層社區。“養老機構開設醫療機構”模式優點在于可為入住老人提供充分、便利的專業醫療照護服務，缺點是中低端的養老機構不具備開設醫療機構的力量，也不適合在社區居家養老廣泛應用。“養老機構與社區醫療機構合作”模式彌補以上兩種模式的局限，但這種模式目前一般主要適用高端養老機構和大型醫院之間的合作，基層養老機構和社區醫院由于資源和能力局限，暫時難以大范圍推廣〔11〕。

綜上，重慶在健康養老方面主要有以下幾個特點。第一，老年人及其子女對健康養老的認可度在提升，老年人希望能借助更多的外界力量來支持居家養老，費用高低是影響老人考慮健康養老的重要因素。第二，隨著健康養老理念的深入宣傳，生活水平的不斷提高，老年人日益重視晚年生活質量，對健康養老服務的訴求、呼聲越來越高，而處于發展階段的社區健康養老服務還無法完全滿足老年人的需求。第三，健康養老服務有很大的提升空間，其模式的構建和發展還存在許多不足，亟待完善。

2 重慶健康養老服務面臨的困境

通過對民政局、老齡協會、街道、社區居委會等機構的深入訪談，重慶健康養老服務主要存在以下6個方面的困境。

2.1體制困境 體制問題是制約重慶市健康養老服務發展的深層難題。其一，現有健康養老服務管理體制不健全，缺乏專門針對健康養老服務的相關政策，沒有從制度上明確健康養老服務發展的方向。其二，健康養老服務多頭管理，涉及民政、文化、宣傳、扶貧、計生委等部門，各部門間缺乏統籌協調，對健康養老服務產業化的宣傳不具體、細化，社區對居家養老服務產業化認識不到位、不重視；居民對社區養老服務產業化發展愿景不明晰，影響其參與積極性。其三，對開展產業化健康養老服務機構的資質認定缺乏規范，對服務質量缺乏考評機制、服務中的的問題缺乏監管，阻礙健康養老服務發展。

2.2對象困境 其一，老年人對健康養老服務缺乏信任，是制約健康養老服務的核心因素。老年人對有一定規模、品牌較好的機構開展的養老服務信任度較高，而對小品牌、項目單一、時間周期較短的服務項目信任度大大降低。大多數老年人認為，健康養老服務效果好的機構，能夠細化服務對象、提供針對性的長效服務。其二，接受健康養老服務的便利性不夠，現有健康養老服務硬件設施存在規模大、服務半徑寬、分布不均衡的問題，對居家養老服務需求較大的失能半失能老人來說，參與不便，降低了健康養老服務的可及性和長效性。

2.3投入困境 養老服務投入是制約健康養老服務發展的關鍵問題。其一，政府的投入主要集中于硬件設施，對硬件的投入要求統一標準，很難結合不同社區的居民需求采購不同的設施，對建成后的服務性投入較少，造成現有設施閑置。其二，政府的投入主要集中于某些具有示范意義的街區，需要擴展至健康養老普惠性需求。其三，以往投入多集中于休閑娛樂方面，特別是棋牌娛樂占有比例較高，康復療養等鍛煉設施缺乏，以往硬件設施落后、陳舊，新穎的智能設施很少。其四，社會資本投入難度較大，成熟社區場地緊張，需要一次性投入的資金量大，但是老年人收入不高且不穩定，養老支出能力有限，造成資金回報率低、周期長、投入風險較大，社會資本投入意愿不強，激勵多主體參與健康養老服務產業的力量不足。

2.4內容困境 養老服務內容是制約健康養老服務發展的根本問題。重慶城區老年人接受產業化養老服務的意愿高，但是老年人群體復雜，健康狀況、收入、年齡、興趣、家庭成員等對需求影響較大，其普遍反映目前健康養老服務內容針對性弱、沒有細化、效果不理想、缺乏持續性內容，難于滿足老人的多樣化、長效性需求。其二，目前開展的服務主要是棋牌、午餐、圖書閱覽等一般性服務，而智力服務為載體的醫療保健服務較少，因此，開拓細化、專業化養老服務內容至關重要。

2.5機構困境 健康養老服務最終需要機構落實輸出。養老機構是否落地，決定著健康養老服務的效率，影響到健康養老服務的質量。目前，社區居家養老服務機構自身能力、資金投入、人員隊伍均不足，經濟實力較強的企業、專業化較高的高校、醫院參與度不高，機制和平臺的缺乏制約了社會力量的介入、協作，現有社區居家養老服務機構普遍規模小、整合資源能力弱。傳統養老服務機構的低層次化很難體現健康養老服務的高層次化、系統性、專業化、多樣化趨勢。

2.6隊伍困境 隊伍問題是制約健康養老服務的瓶頸問題。健康養老服務中的機構管理、資源整合、內容設計、服務方式、內容選取、對象管理等方面都需要專業化的團隊。針對健康養老服務的專家團隊缺乏有效整合，對高層次、職業化的運營團隊缺乏專項培訓，養老護理人員和社區工作者文化層次較低、技能水平不高，現有參與養老服務的隊伍主要由各養老服務機構自行配備、組織，很難達到產業化養老服務的針對性、專業性、個性化標準，從而影響健康養老服務發展進程。

3 推進健康養老運營的建議

3.1完善健康養老服務管理體制 以此提高健康養老服務的規范性。一是明確協調民政和衛生系統的部門權責，加強部門之間的有效溝通和協作，整合現有醫療機構和養老機構的資源，發揮各自所長，實現資源互補。二是修改并完善現有相關管理辦法，細化健康養老服務標準，為社區居家養老服務運營明確方向。三是建立健康養老服務工作體系：一個小組，即相關部門組成的健康養老服務領導小組，負責全市健康養老服務的組織領導和協調；一個會議，即市和區縣政府部門的健康養老服務工作聯席會議，及時發現、協商、解決問題；一個網絡，即以社區為單位，吸納社區內的組織參與到健康養老服務網絡；兩級考核，即市政府對區縣政府的健康養老服務工作的考核及區縣政府對健康養老服務機構的考核。四是健全養老服務機構認定與評估制度，對健康養老服務產業化機構進行規范，由主管部門委托專家委員會對機構開展資質認定，定期對機構的服務條件、組織管理等狀況進行評估，公開評估結果，建立檔案。

3.2細化健康養老服務對象范圍 以此提高健康養老服務的可及性。一是細化健康養老服務對象，根據老年人的個性化特點細化服務內容，在強化對一般老年人提供日常服務的同時，根據群體差異細化服務內容，針對性提供服務，如對低齡健康老年人提供疾病預防為主服務，對中齡能力衰退老年人提供健康干預服務，對高齡或失能老年人提供長期照護服務等〔12〕。二是加大健康養老政策和健康養老文化的宣傳力度，將健康老齡化理念融入更多家庭和老年人生活中，引導老年人主動參與到養老服務中來。

3.3提高健康養老服務投入效率 以此保證健康養老服務的效益性。一是政府投入硬件時，委托第三方專業機構結合居民個性化需求分析硬件項目供給，提高設施的針對性；采取購買服務的辦法，委托專業服務機構服務，提高現有設施的利用率。二是鼓勵社會參與，彌補政府投入靈活性不足，同時鼓勵民間力量加入，如培育具有健康和醫護知識的志愿者隊伍。三是適當補貼，鼓勵社會機構拓展服務項目，對服務積極、效果良好的機構給予獎勵，對健康養老服務機構給予稅收等政策優惠和傾斜〔13〕。

3.4整合健康養老服務內容方式 以此提高健康養老服務的統一性。一是開發針對性強的服務規范，居家養老群體身體、經濟狀況、家庭狀況構成復雜，健康養老運營模式的核心要素是養老服務內容，養老服務內容基于老年人的基本需要，圍繞基本需求提供生活照料服務和健康培訓、咨詢及建議服務。在此基礎上開拓康復、保健和醫療服務及以智力資源為載體的社交、娛樂活動、社會保障咨詢和代理服務、臨終關懷等新型服務項目。

3.5落地健康養老服務組織機構 以此提高健康養老服務的持續性。一是夯實社區服務，借助專業化的商業服務機構，著力打造運營團隊、專家咨詢團隊、職業化服務團隊及志愿服務團隊，形成“社區大課堂，服務進萬家”的產業化居家養老服務新局面。二是拓展日間照料服務中心功能，形成“政企聯動、市場推進”的產業化服務格局。三是發揮養老協會作用，調動他們的積極性，形成“自我參與、專業管理”的居家養老服務的形勢〔14〕。四是推進機構家庭聯手，將健康養老服務活動延伸到家庭，構建“機構推動、老人參與、合家聯動”的服務模式，提高健康養老服務的可及性、便利性和持續性〔15〕。

3.6鍛造健康養老服務專業隊伍 以此提高健康養老服務的針對性。一是成立產業化健康養老服務專家委員會，對服務理念、服務定位、服務條件、服務質量、社會效益等進行評估，提出專家組意見，專家委員會由服務機構、社區、公益組織、科研院所等專家學者組成，由相關部門審核和聘任。二是建立完備的產業化運營的專業服務隊伍、培養職業化的管理團隊，實行人員資格準入制度，確保服務隊伍水平、養老服務設計、服務組織、服務方式、內容、機構管理等方面工作的專業化、職業化。三是建立標準化健康養老服務團隊，既保證健康養老服務從業人員數量的穩步增長，又提高健康養老服務從業人員的質量，促進健康養老服務發展。