腎嗜酸細胞瘤影像學特征的研究進展*

葉盟，柯昌興，趙貴成

（昆明醫科大學第二附屬醫院泌尿外科，云南昆明 650021）

腎嗜酸細胞瘤（renal oncocytoma, RO）是僅次于腎血管平滑肌瘤的腎臟良性腫瘤，約占腎臟腫瘤的3%～7%[1-2]，遠期預后良好。1942年ZIPPEL[3]首次報道了RO。1976年KLEIN 等[4]報道RO 被公認為獨立的腫瘤類型。RO 一般為單發，約6%可為雙側多發，發病年齡范圍較廣，高峰在70 歲左右，男性發病率普遍高于女性，約為2～3 倍。RO 很少發生轉移及血管浸潤，幾乎所有在文獻中報道的轉移性RO 病例目前都被認為是轉移性腎細胞癌（renal cell carcinoma,RCC）[1，5-8]。

大約82.7%的RO 屬于偶然發現，并被擬診為RCC 并行根治性腎切除術，有文獻報道RO 復發率高達4%～13%[5,9]。臨床上多數RO 患者沒有明顯的癥狀與體征，只有17%～21%的患者會出現血尿、腰痛、腹部腫塊等癥狀[10]，其影像學特征也缺乏診斷特異性，臨床上主要依靠術后的病理組織學確診。隨著臨床對RO 認識的不斷加深，臨床醫生對其診斷越來越關注，本文對近年來國內外對RO 的影像學特征研究作一綜述。

1 超聲

常規超聲簡單方便快捷，常作為RO 的首選檢查，但相關報道相對較少，有研究指出RO 常規超聲及超聲造影表現并無特異性，與大多數RCC 的表現類似。RO 常規超聲大多表現為邊界清楚的低回聲包塊，超聲造影則多以同步均勻增強、快速減退為主，呈快進快退表現，達峰值時呈等或低回聲，實質期可出現假包膜，內部可見放射狀始終不增強區[11-13]。目前僅通過常規超聲或超聲造影診斷RO 仍存在巨大的困難，其結果準確性太過依賴操作者的經驗，所以只能作為RO 的初步篩查或為RO 的確診提供一定的參考意義。

2 CT

CT 對腎臟病變的檢測較常規超聲或超聲造影敏感，其診斷準確率高達95%，是目前應用最廣泛的影像學檢查方法[14]。國內外的研究大多數都是使用CT 對RO 進行影像學特征分析。

RO 在CT 平掃上主要表現為邊界清楚、均勻、低或稍高密度的圓形或類圓形腫塊，增強掃描呈不均勻強化，但總體強化程度稍低于腎實質。目前針對RO 所提出的CT 影像學特征主要有：完整包膜、輪輻狀強化、中央星芒狀瘢痕、節段增強反轉等，但這些影像學特征都無診斷特異性，只是能對其診斷提供一定的參考意義，RO 的診斷主要還是靠手術后的組織病理學檢查。

2.1 包膜完整

大多RO 都具有完整的包膜，與相鄰腎實質之間具有明顯的分界，國內有文獻報道稱之為假包膜，是由于RO 呈膨脹性生長，推擠鄰近正常腎實質所致[15]。完整的包膜使RO 與腎實質界限分明[16]，這一特征無疑為RO 的診斷提供很大的參考價值。

2.2 輪輻狀強化

在血管造影結果中顯示RO 可呈低血管或高血管性，在增強CT 上高血管性RO 血管向病灶中心輻射呈現出輪輻狀延遲強化，因RO 血供表現情況不一，所以只在4%～76%的患者中可見輪輻狀強化該影像學特征[3，17-18]。羅強等[16]指出當腫瘤＞3 cm時，輪輻狀強化這一影像學特征更易被發現，可能是由于瘤體體積過大，生長過快，瘤體中間出現纖維瘢痕所致。

RO 的中央星芒狀瘢痕是其特征性改變之一。瘢痕的形成是由于腫瘤生長緩慢、長期缺血所致，腫瘤較大時相對容易發現這一特征性改變，但少數腎嫌色細胞癌（chromophobe cell renal carcinoma,ChRCC）和腎透明細胞癌（renal clear cell carcinoma,RCCC）也可有此特征[19]。有文獻報道[10，20]只有33%～54%的患者出現中央瘢痕的特征性改變，WOO等[21]的研究表示在＞2.5 cm 的嗜酸細胞瘤中，中央瘢痕的病理改變更為常見。另一方面，中央星芒狀瘢痕這一特征與RCC 的中央壞死改變存在相同的影像學表現，所以并不能徹底鑒別RO 與其他腎臟腫瘤。但臨床對CT 影像提示均質、邊界清楚，尤其是存在中央星芒狀瘢痕特征的腎臟腫瘤，應考慮到RO 的診斷，避免制定錯誤的診療方案[17，19，22-23]。

在一個腫塊中，2 個節段在皮質髓質期表現出不同程度的增強，相對增強的節段在早期排泄期增強較弱，而在皮質髓質期增強較弱的節段在早期排泄期時增強較強，這一影像學表現稱為節段增強反轉，這一特征最早由KIM 等[24]提出，其研究顯示RO＜4 cm 時節段性增強反轉的敏感性為80%，特異性為99%。MCGAHAN 等[25]在進行和KIM 等[24]相似的研究時結果卻相反，他們對16 例RO（大小在1.8～3.9 cm，平均2.6 cm）進行影像學研究分析后，指出僅有其中1 例表現出節段性增強反轉這一特征。所以WOO 等[21]增加樣本量之后再次就RO 節段增強反轉這一特征進行研究分析，所選取的樣本中有83%的RO 大小在1.5～2.9 cm，對所選取的RO 進行影像學特征研究分析后指出有51.5% RO 存在節段性增強反轉，直徑＜1.5 cm 或＞3 cm 的RO 也有33%的出現節段增強反轉。可見節段增強反轉是RO 的一個特征性發現，這一特征在1.5～2.9 cm的腫瘤中更為常見，在＞2.9 cm 的RO 中，中央瘢痕等病理改變則更為常見。

對RO 節段增強反轉這一特征進行驗證，能否觀察到這一特征影響因素較多，可能與CT 設備及其設置的掃描參數、造影劑及其劑量、增強時各時期的觀察時間、腫瘤的大小及負責評估特征的放射學專家等因素有關[21]。若在影像學上觀察到較小的RCC 出現節段增強反轉，臨床醫生應及時考慮到RO 的診斷，謹慎為患者選擇治療方式。

3 MRI

MRI 較CT 具有更好的對比度分辨率，不會使患者暴露于電離輻射，當CT 檢查結果不確定時，MRI 可以更好地評估患者的情況。隨著現代醫學對RO 的不斷認識，RO 的MRI 影像學特征研究報道也逐漸增多。

RO 在MRI 上表現為等或長T1信號、長T2信號，T1WI 呈均勻等低信號或稍低信號，T2WI 則為稍高信號，RO 的中心瘢痕灶在T1、T2加權像均表現為低信號，DWI 上RO 大多表現為稍高信號病灶，MRI 動態增強掃描顯示多為富血供病灶、呈不均勻強化[19，22]。劉祿明等[26]的研究指出，在MRI 掃描T1WI-FS 中，RO 與腎皮質信號相近，相應部分在T2WI-FS 中信號則明顯低于腎實質，增強掃描呈快進快退樣強化。TANE 等[1]對RO 與RCC 的16 個MRI 影像學表現進行對比分析后指出，RO 和RCC在MRI 圖像上均表現為局限性腫塊，與腎皮質相比，增強對比的所有階段均表現為血管減少，在RO 中很少觀察到囊腫、亞急性出血、含鐵血黃素和顯微脂質，MRI 的影像學表現上兩者沒有顯著差異。

4 病理組織學

RO 大體表現邊界清，質地均一，無包膜，多數呈棕色，少數呈褐色或淡黃色，光鏡下腫瘤細胞排列呈實性巢索狀，或呈彌漫片狀、腺泡狀、管狀排列，偶可見微囊狀排列，大多數腫瘤細胞呈圓形或多角形，胞質中含有豐富的嗜酸性顆粒，超微結構顯示細胞內含有大量的線粒體[7，9，27]。

在免疫組織化學方面，國內外學者對RB1、ERBB4、DOG1、Cyclin D1、Claudin-7、Epcam、EMA、E-cad-herin、Vimentin、34βE12 、s-100、CK-7、CK-18、CD117、CD10 等在RO 中的表達都進行了一系列的實驗研究，研究指出CK7 在大多數RO 中不表達或只呈散在、局灶表達，在ChRCC 中陽性表達率高，DOG1、Cyclin D1、CD117、CD10 等在RO 中的表達率較高[28-32]。

目前對較小的RO 推薦行腎活檢，對較大的RO 則是推薦根治性腎切除術后病理組織學確診[2]，而對于一些懷疑是混合型腫瘤的腎臟腫瘤，腎活檢可能存在一些腎周出血、氣胸、腫瘤的種植轉移等并發癥，故術前腎活檢作為一種確診手段仍然存在爭議。從另一方面來說，腎活檢的敏感性和特異性很高，分別為92.1%和89.7%，而陽性預測值和陰性預測值也分別高達95.7%和82.0%[33]。腎活檢與術后病理組織學檢查無疑是RO 確診的金標準。

5 總結

雖然臨床對RO 的認識不斷加深，但目前還沒有任何一種術前檢查能對其確診，還是得依靠術后的病理組織學檢查。有文獻報道稱RO 與其主要的鑒別對象ChRCC 與RCCC 均起源于腎臟集合管系統的夾層細胞，在形態學、組織學、免疫組織化學以及超微結構特征方面都相同[1]。故RO 與ChRCC 及RCCC 在發生發展方面具有很多的相似之處，這也是RO 與其難以鑒別的重要原因之一。還有研究表明，RO 與嫌色性RCC、乳頭狀RCC、腎小管囊性細胞癌等會以混合型腫瘤的形式存在[34-36]，這也為術前確診RO 增加了難度。

目前國內外報道研究的基本都是＜4 cm 的RO，對于較大的RO 只有極少數的單一病例報告，現有瘤體最大的病例報道為DEMOS 等[37]所報道的27 cm×20 cm×15 cm。在KAWAGUCHI 等[38]對經病理證實的29 例RO 進行長達40 個月的隨訪跟蹤發現，80%的RO 體積均增大，平均增長率為每月0.16 mm，從而指出腫瘤的生長并不是良性組織的有利預測因子。SASAGURI[39]等人還提出＜4 cm 的RO 通過CT 的衰減值和腫瘤紋理（異質性和偏斜度）來幫助鑒別。FRAN?OIS 等[40]在鑒別高T2 信號強度的RO 和RCC 的研究中提出，中央區域信號強度倒置的缺失或化學位移成像上的信號下降可用來排除RO 的診斷。

綜上所述，單靠影像學特征來診斷RO 有一定的困難，對臨床醫生而言，當發現CT 影像平掃呈邊界清楚，增強掃描呈不均勻強化，強化程度低于腎實質，腎靜脈及下腔靜脈內無瘤栓、腎門及腹主動脈旁也未見腫大淋巴結[41]，存在完整包膜、輪輻狀強化、中央星芒狀瘢痕、節段增強反轉等一個或多個影像學特征性表現時，應考慮到RO 的診斷，謹慎的為患者制定診療計劃，避免行根治性腎切除。