提高全科醫生在慢性病早期診斷和管理中的地位和作用
——以慢性阻塞性肺疾病為例

李凡，盛春風，王歡英

據統計，目前我國慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者數量接近1億，且不同年齡人群COPD患病率存在差異，其中20歲及以上人群為8.6%，40歲及以上人群為13.7%，60歲及以上人群>27.0%［1］。COPD已成為繼高血壓、糖尿病之后另一疾病負擔重大的慢性疾病，但非常令人遺憾的是，COPD與高血壓、糖尿病相比尚未得到患者、醫生及政府足夠重視［2］。早在2016年，國家衛生和計劃生育委員會和國家中醫藥管理局辦公室就聯合下發了《關于印發慢性阻塞性肺疾病分級診療服務技術方案的通知》（國衛辦醫涵〔2016〕1414號），但與高血壓和糖尿病管理規模和管理水平相比，現階段我國COPD早期診斷和規范化診治水平仍較低。有調查結果顯示，>90%的COPD患者表示既往從未被明確診斷過，在明確診斷的COPD患者中對COPD了解者僅占3%［1］、能夠按照COPD指南要求堅持門診治療3～6個月者不足10%［3］。筆者分析出現上述情況的一個重要原因就是沒有充分發揮社區衛生服務中心全科醫生在COPD診斷和管理中的作用。

《全球慢性阻塞性肺疾病防治策略（2006版）（GOLD 2006）》［4］特別指出：“大量證據表明目前COPD的治療與現行指南不一致，現在亟須要做的就是加強對指南的宣傳，提高指南在醫療保健系統中的有效作用；在許多國家，絕大多數COPD患者由全科醫生、初級保健醫生等進行首診、治療，而這些醫生也是大眾醫療保健的主力，擔負著向患者和公眾宣傳以減少COPD危險因素的職責”。因此，社區是防治COPD的主要場所，全科醫生是防治COPD的主力。2015年9月，國務院辦公廳印發的《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發〔2015〕70號）指出，“建立醫院-社區-家庭的COPD防控模式、開展專科-全科醫生之間的分級診療及基層醫療機構COPD規范防控迫在眉睫”。基于《“健康中國2030”規劃綱要》，上海市明確提出關注“一老一小”并推出省級中長期健康行動方案［5］。在2019年“兩會”期間，國家衛生健康委員會主任馬曉偉在答記者問“如何解決中國病人在大型醫院中獲得醫療保健服務”時指出，“解決方案的關鍵是建立分級的醫療保健制度［6］，調整資源結構，合理分流病人，提高服務機構的整體效能”，這在一定程度上體現了全科醫生在慢性病管理和分級診療中的重要作用。有鑒于此，本文主要就全科醫生在COPD篩查、早期診斷及穩定期患者管理、肺康復中的地位和作用分析如下。

1 全科醫生在COPD篩查、早期診斷中的地位和作用

全科醫生通過問卷篩查、簡易/便攜式肺功能儀初步篩查而盡早發現及診斷COPD是一個非常有效的早期診斷COPD的方法［7-8］，也是目前較為常用的方法。據統計，2008年我國全科執業醫師數量為1.0萬人，全科助理醫師數量為7.8萬人，且學歷水平偏低；2016年我國全科醫生數量為20.9萬人，其中取得全科醫生培訓合格證書者13.1萬人，注冊為全科醫學專業者7.7萬［9］。《2019中國衛生健康年鑒》［10］顯示，2018年我國全科醫生數量為308 740人，其中注冊為全科醫生者159 800者，獲得全科醫生合格證者151 940人；供職于綜合性醫院者51 071人，社區衛生服務中心（站）者95 603人，鄉鎮衛生院者134 528人。按照《2019中國衛生健康年鑒》［10］中的數據計算，我國每萬人僅擁有2.2名全科醫生，這遠低于歐美國家。對于COPD的篩查、早期診斷，問卷篩查及簡易/便攜式肺功能儀操作簡便、經濟、實用，便于在全科醫生中推廣使用，也利于全科醫生更好地發揮出其在COPD篩查、早期診斷中的重要作用。

1.1 問卷篩查 上海市呼吸基層聯盟進行的一項包含131家社區衛生服務中心、963名醫生的調查結果顯示，27家（20.6%）社區衛生服務中心配備簡易/便攜式肺功能儀，910名（94.5%）醫生知曉肺功能檢查，其中458名（50.3%）對“肺功能檢查包括哪些項目？”回答正確，218名（24.0%）對“肺功能檢查診斷COPD的標準”回答正確，84名（9.2%）對“哪些疾病需要隨訪肺功能？”回答正確，71名（7.8%）對“肺功能檢查有助于診斷何種疾病？”回答正確，4名（0.4%）對“哪些情況不可以做肺功能檢查？”回答正確［11］。一項針對南京市6家二級醫院及社區衛生服務中心的調查結果顯示，85%（59/69）的醫生認為肺功能檢查對COPD診斷具有重要意義［12］。一項針對上海市基層醫院的調查結果顯示，298名醫生對COPD診斷標準的知曉率為4.3%～26.5%［13］。以上調查結果表明國內各級醫院簡易/便攜式肺功能儀的配備及對肺功能檢查結果的分析能力、對COPD的診斷能力均較缺乏。鑒于上述情況及目前我國醫療資源分布情況，對人群進行大規模肺功能檢查以提高COPD早期診斷率顯然不太現實，結合問卷篩查和簡易/便攜式肺功能儀檢查而有步驟地進行COPD篩查可能是更為切實可行的方法，即首先采用簡單的調查問卷篩查COPD高風險人群，并依此確定進一步行肺功能檢查的必要性。

目前用于COPD篩查的調查問卷包括國際呼吸初級保健組織（IPCRG）推薦的基于癥狀的COPD篩查問卷（CDQ）［14］、自評式人群篩查問卷（COPDPS）［15］、肺功能問卷（LFQ）［16］等，其中CDQ包括危險因素、癥狀和過敏史3個方面、8條項目，根據體質指數對中國人的特點進行校正后其篩查COPD的靈敏度、特異度分別為88.2%、77.3%［17］，可以很好地用于我國人群COPD篩查；COPD-PS問卷評分越高表明受試者存在氣流阻塞的可能性越大，較適用于亞洲人群且能夠較好地排除非COPD患者，《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（實踐版·2018）》［18］推薦COPD-PS問卷評分≥ 5 分作為COPD篩查標準；LFQ是基于美國1988—1994年進行的一項全國性人口健康普查數據而制定的COPD篩查問卷，調查者需完成若干問卷、訪談、體格檢查、肺功能檢查等［19］，但由于普查過程中沒有直接涉及COPD或肺氣腫問題且目前還沒有中文版，因此其尚未在我國人群中進行信效度檢驗［20］。需要指出的是，CDQ、COPDPS、LFQ均是基于特定人群資料制定的，部分條目是針對研究者所在國家和地區而設計的，受不同文化、環境、生活習慣等影響，三者在不同人群中的應用效果還需進一步驗證。COPD篩查量表（COPDSQ）是基于我國 2002—2004年COPD流行病學調查數據制定的，以16分為最佳臨界值，篩查COPD的靈敏度為60.6%，特異度為85.2%，受試者工作特征（ROC）曲線下面積為0.812，信度為0.991［20］。

1.2 簡易/便攜式肺功能儀初步篩查 全科醫生通過簡易/便攜式肺功能儀進行COPD初步篩查是目前早期診斷COPD較常用的方法之一，而通過簡易/便攜式肺功能儀診斷COPD主要依據吸入支氣管擴張劑后一秒用力呼氣容積（FEV1）與六秒用力呼氣容積（FEV6）比值（FEV1/FVC6）和呼氣峰流速（PEF）兩個指標。具有代表性的簡易/便攜式肺功能儀為COPD-6和Piko-6，其中COPD-6在不同基層醫療機構、年齡及性別患者中重復性較好、準確性較高，且檢測人員即使未經系統訓練也能很好地進行操作，非常適用于基層醫療機構［21］。以FEV1/FEV6<0.77為臨界值時COPD-6診斷COPD的靈敏度為72.7%，特異度為77.1%，陽性預測值為50%，陰性預測值為90%，而Piko-6雖與COPD-6檢測一致性較好，但其靈敏度和特異度還有待進一步研究［22］。此外，雖然吸入支氣管擴張劑后FEV1與用力肺活量比值（FEV1/FVC）<70%是臨床診斷COPD的金標準［6］，但已有研究表明FEV1/FEV6與FEV1/FVC在COPD高危人群中具有良好的相關性，甚至在一定程度上FEV1/ FEV6是優于FEV1/FVC的，因此可以使用FEV1/ FEV6替代 FEV1/FVC［8］。

檢測PEF所需儀器簡單、耗費時間短，患者易掌握，對檢測者操作要求也不高。有研究表明PEF占預計值百分比<80%診斷COPD的靈敏度為91%，特異度為 82%，而在中、重度COPD患者中其靈敏度高達100%［23-24］；也有研究表明PEF篩查中重度、極重度氣流受限患者COPD的靈敏度為 98.5%，提示患者氣流受限程度越嚴重則PEF篩查COPD的靈敏度越高［25］。因此，在沒有高質量肺功能檢查儀器的情況下可以使用PEF進行COPD篩查，這尤其適用于全科醫生初步篩查COPD［23］，但以下兩點還需注意：（1）PEF占預計值百分比及其臨界值在我國的普適性尚需進一步驗證；（2）目前關于全科醫生篩查COPD時實際 PEF下限為多少才能考慮氣流受限或COPD的研究報道較少。

2 全科醫生在COPD穩定期患者管理中的地位和作用

COPD患者的管理主要分為急性加重期管理和穩定期管理兩部分，其中COPD穩定期患者管理的主要目標是減輕呼吸困難、減少急診住院次數、延緩肺功能惡化、提高生活質量、延長生存時間。《全球慢性阻塞性肺疾病防治策略（2019版）（GOLD 2019）》提出了COPD患者的循環管理（治療環）［26］并將其分為癥狀回顧評價、治療評價、藥物調整3個步驟，其中癥狀回顧評價主要涉及患者呼吸困難癥狀、急性加重次數；治療評價主要涉及患者藥物吸入技術、藥物治療依從性及非藥物治療（如肺康復和自我管理等）；藥物調整主要涉及治療藥物升級或降級、藥物吸入裝置調整。全科醫生主要負責COPD穩定期患者的管理，其作用主要體現在提高COPD穩定期患者管理率和規范治療率與自我管理能力兩個方面。

2.1 提高COPD穩定期患者管理率和規范治療率COPD患者“醫院-社區-家庭”管理模式也可解讀為“專科-全科-患者”管理模式，通過該模式可很好地建立起COPD患者“專科-全科-患者及家庭”團隊管理的良好閉環，而全科醫生顯然是COPD患者管理團隊中的重要成員。筆者早在2011年進行的一項研究即已證實社區全科醫生通過1年的規范化管理可明顯改善COPD患者生活質量，減少患者急性發作次數及住院次數，減輕患者呼吸困難程度并延緩患者6 min步行距離的下降［27］，但由于當時該社區衛生服務中心尚缺乏相應藥物，因此COPD指南［28］執行率仍較低。一項針對2 589名慢性呼吸系統疾病患者（包含288名哮喘患者和135名COPD患者）的研究結果顯示：全科醫生可將哮喘患者控制率提高至76.4%，并可將處方中吸入皮質類固醇（ICS）、ICS聯合長效β2-受體激動劑（LABA）使用率分別提高至54.3%、84.9%；而在COPD患者中，60.9%接受ICS聯合處方，其中接受三聯療法者占36.7%［29］。另有研究結果顯示，全科醫生通過對COPD和哮喘患者進行3個月的管理可使不穩定型COPD患者〔臨床COPD問卷（CCQ）評分≥1分〕比例從基線時的63%（n=92）下降至48%（n=72），使哮喘未控制患者〔哮喘控制問卷（ACQ）評分≥1.5分〕比例從基線時的41%（n=204）下降至23%（n=115）；進行12個月的管理可使不穩定型COPD患者比例從基線時的47%（n=115）下降至44%（n=107），使哮喘未控制患者比例從基線時的16%（n=95）降至14%（n=85）［30］。

需要指出的是，盡管COPD指南［28］強調了全科醫生及分級診療在COPD患者管理中的重要作用，但由于全科醫生對COPD防治知識缺乏、對階梯治療方案不熟悉、防控能力不足且相關醫療單位缺乏基本防治藥物，因此COPD指南執行率并不高。加強對全科醫生COPD防控能力的培訓并建立全科醫生COPD防控輔助系統可能是提高全科醫生COPD防控能力的有效途徑之一，而目前在國內開展的“互聯網-物聯網-COPD”管理體系可能會成為COPD規范化防控的新模式［6，28］。目前，“互聯網+”醫療的發展和慢性病藥物社區處方延伸政策的實施已改變了COPD社區防控模式［6，28］，也讓全科醫生能在COPD患者的管理中發揮越來越重要的作用。

2.2 提高COPD穩定期患者自我管理能力 隨訪是COPD穩定期患者管理的主要部分，可分為一般隨訪和重點隨訪［6］，其中一般隨訪主要針對綜合評估為A、B組的患者，重點隨訪則主要針對綜合評估為C、D組的患者。對于全科醫生而言，多數COPD患者屬于一般隨訪，但一般隨訪要求COPD患者配合全科醫生做好自我管理，而如何提高自我管理能力、治療依從性、治療規范率一直是COPD患者自我管理中的一個重要問題。

自我管理以積極調整健康行為、培養更好的疾病管理能力為目標，是有組織的、個性化的并涉及多種因素激勵、參與和支持的行為改變技術，主要用以激發患者動機、信心和能力［31］。自我管理的終極目標包括優化和保持身體健康，減少日常生活中出現的癥狀和功能障礙，提高情緒幸福感、社會幸福感和生活質量，與醫療專業人員、患者、朋友和家人建立有效的聯盟社區。實現自我管理終極目標的過程需要患者與醫護人員反復互動、有能力進行自我管理，而以患者為中心的互動集中體現在以下3個方面：（1）確定需求、健康信念并增強內在動力；（2）激發個性化目標；（3）制定適當的策略（如病情惡化管理等）以實現自我管理的終極目標等。

COPD穩定期患者自我管理的主要內容包括教育和行動執行計劃［31］，其中教育是指干預、提高患者自我管理能力及增強患者每天實際執行行動計劃的動力，是COPD自我管理的重要組成部分。研究表明，護士主導的COPD患者自我管理計劃可有效減少患者就診次數、減輕患者焦慮程度、提高患者自我效能［32］，而全科醫生與全科護士合作可進一步提高COPD患者管理效果［33］。此外，通過COPD自我管理軟件或微信等平臺建立COPD自我管理系統有助于提高COPD穩定期患者自我管理能力，實現COPD臨床癥狀自我評估、肺功能測試、病情嚴重程度評估、治療效果評價、專科專病門診預約、向相關醫生咨詢問題等，建立由全科醫生、全科護士、專科醫生、臨床藥師組成的COPD健康教育團隊則有利于及時解決COPD患者相關問題［6，28］。

3 全科醫生在COPD患者肺康復中的地位和作用

規范的藥物治療可有效改善COPD患者臨床癥狀、肺功能、生活質量及活動耐力，聯合肺康復可進一步改善患者臨床癥狀和生活質量，最大限度地提高患者活動耐力并減輕患者呼吸困難。肺康復是防止COPD急性加重、減輕患者呼吸困難的堅實基礎［34］，GOLD也因此多次提出了COPD肺康復建議，但多數研究發現肺康復在COPD患者中實施率較低，而造成這一問題的重要原因與全科醫生和COPD患者對肺康復的價值認識不足、全科醫生對肺康復理論知識和技能操作的掌握較差等有關［35］。

COPD肺復康是一項多學科合作項目，團隊成員應包括呼吸專科醫生、物理治療師和/或運動訓練專家、營養學專家、心理學家、職業治療師、全科醫生和全科護士。影響COPD患者肺康復依從性的因素眾多，包括年齡、文化程度、經濟狀況、居住地（城市/農村）及肺功能分級等，而全科醫生作為COPD肺康復團隊的重要成員，其參與情況也是影響COPD患者肺康復依從性的重要因素，如丹麥一項研究發現：由于很多全科醫生沒有告知COPD患者康復體育鍛煉的好處，因此多數COPD患者認為藥物治療較康復體育鍛煉更重要且不會積極參加康復體育鍛煉［36］。此外，在優化COPD非藥物治療方面，提高全科醫生在COPD患者肺康復中的地位和作用也具有非常重要的意義［37］。

需要指出的是，COPD肺康復雖是由多學科醫療服務提供者在一段時間內提供的干預措施（如經過幾周訓練以減輕呼吸系統癥狀），但同藥物治療一樣，COPD肺康復也需要制定完整的訓練計劃，其中運動訓練是公認的基本訓練項目，并需要根據患者實際情況制定個體化訓練計劃，包括進行性超負荷訓練（即進行超負荷訓練并逐步增加訓練強度）、特異性訓練（有目的的訓練并獲益）和可逆性訓練（停止訓練則獲益消失）［38］。此外，COPD患者肺康復運動訓練方式并非固定不變，而是多種多樣、因地制宜的，并可根據患者具體情況進行有針對性的運動訓練或鼓勵患者選擇適合的或喜歡的運動訓練方式，但須有運動訓練計劃及記錄，且須保證足夠的運動訓練周期、頻率（至少2次/周），以保證運動訓練效果［39-40］。王彩霞等［41］研究結果顯示，COPD穩定期患者通過社區“三認”教育管理1年后FEV1/FVC及FEV1占預計值百分比均較干預前提高了2.84%，最大自主通氣量（MVV）則較干預前提高了5.29 L，表明社區“三認”教育管理雖不能逆轉COPD穩定期肺功能下降，但可在一定程度上改善患者肺功能指標并最大限度地延緩肺功能下降進程，有利于提高患者對疾病的認知和生活質量，改變患者不良行為，減少并發癥的發生。

4 小結與展望

近年來，全科醫生在COPD等慢性病防控中的地位日益凸顯，在COPD篩查、早期診斷及穩定期患者管理、肺康復等方面也發揮著越來越重要的作用，但對于全科醫生如何進行COPD分級診療、如何實施COPD患者肺康復計劃等，國內COPD指南尚缺乏具體建議/指導意見。目前，由中國醫師協會呼吸醫師分會、中華醫學會呼吸病學分會、全國呼吸專科醫聯體、國家呼吸醫療質量控制中心共同發起的“呼吸與危重癥醫學科規范化建設項目”正在全國推廣，該項目除面向二、三級醫院外，還針對社區衛生服務中心開展了呼吸系統疾病防治能力的基層標準化建設，并在COPD防控方面要求配備簡易/便攜式肺功能儀、門診霧化治療室及進行呼吸系統疾病診治能力評估等，相信這樣的規范化建設將進一步為COPD分級診療的實施創造有利條件，也將有利于整體提升我國慢性呼吸疾病防治水平。

作者貢獻：李凡進行文章的構思、撰寫、修訂并負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責；盛春風、王歡英負責查閱文獻并進行資料整理、核對。

本文無利益沖突。