老年慢性病患者過渡期護理評估工具的研究進展

王佳南，劉臘梅，孫夢杰

目前，人口老齡化已成為全球趨勢，我國作為世界人口大國所面臨的老齡化形勢更為嚴峻。國家統計局發布的最新數據顯示，2018年末，我國60周歲及以上老年人口已接近2.5億，占總人口數的17.9%［1］。隨著年齡的增加，老年人罹患慢性病的風險也在隨之增加，我國75.8%的老年人患有1種或1種以上慢性病［2］。慢性病具有長期、反復及遷延等特點，患者需要經常往返于醫院、社區或家庭等環境以獲得所需的醫療照護服務［3-4］。有研究顯示，老年慢性病患者在不同環境或不同層次醫療服務水平的過渡期間若能獲得及時、恰當、連續的過渡期護理可避免用藥差錯、跌倒等不良后果，降低再入院率、縮短住院時間、提高患者滿意度［5］。因此，過渡期護理已被廣泛應用于腦卒中、冠心病、慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）、糖尿病、心力衰竭等老年慢性病患者出院后的健康管理［6-8］。但目前我國尚無統一的過渡期護理服務評價工具，無法對過渡期護理效果進行客觀評估。鑒于此，本文對國外過渡期護理評估工具進行綜述，以期為我國醫護工作者選擇老年慢性病患者過渡期護理評估工具提供參考，進而提高過渡期護理服務質量，促進過渡期護理進一步發展。

1 過渡期護理概念與內涵

過渡期護理是指由于患者病情變化需要在不同地點間轉移或同一地點不同等級護理服務轉換期間，為確?；颊攉@得及時、安全、連續的衛生保健服務而采取的一系列措施［9-11］。服務時間通常為1個月，也可根據患者病情適當延長；轉移地點通常為不同等級醫療機構間或從醫療機構到家庭的轉移；護理對象主要為老年慢性病患者；服務內容包括出院前評估、制定護理計劃、根據患者病情需要提供電話隨訪和家庭訪視、進行專業的臨床治療與護理服務、提供日常生活協助等。其內涵均強調護理服務的連續性，由多學科團隊合作交流，以患者和照顧者的需求為導向，鼓勵患者及其照顧者進行自我管理，充分發揮其在健康照護中的積極作用。

2 老年慢性病患者過渡期護理評估工具

2.1 從患者角度評估過渡期護理的工具

2.1.1 過渡期護理測評表（Care Transitions Measure，CTM-15） CTM-15由美國學者COLEMAN等［12］于2002年研制，是從患者角度對過渡期護理進行評估的自評量表，包含信息傳遞（6個條目）、患者參與（3個條目）、管理準備（4個條目）、護理計劃（2個條目）4個維度共15個條目。各條目采用Likert 4級評分法，“非常不同意”“不同意”“同意”“非常同意”分別賦值1～4分，最后得分轉換為0～100分，得分越高，說明過渡期護理質量越高。作者對200名出院6～12周慢性病患者進行調查［13］，結果顯示總量表Cronbach's α系數為0.93。該量表以患者出院過渡經歷為基礎，與過渡期護理質量指標相關聯，還可預測患者急診就診率和再入院率，CTM-15得分越低，提示患者將來需要急診或再入院的概率愈大。翻譯版CTM-15在老年慢性病患者中調查的一致性結果表明，CTM-15具有較好的內部一致性和內容效度［14-15］。

2.1.2 過渡期護理測評表（Care Transitions Measure，CTM-3） 在過渡期護理質量被納入美國醫療質量績效評估后，為簡化CTM-15測量內容，美國國家質量論壇于2006年5月開發并批準將CTM-3作為醫療過渡期護理質量評估工具，CTM-3來自CTM-15評估表的條目2、9和13，各條目評分與CTM-15一致，得分越高說明過渡期護理質量越高，目前針對CTM-3的研究多以CTM-15來進行驗證［16］。COLEMAN等［17］對192名年齡≥65歲的糖尿病或充血性心力衰竭患者的驗證研究結果顯示，CTM-3評分可獨立預測患者出院30 d內的急診就診率。PARRY等［18］為進一步驗證CTM-3，同時檢驗CTM-3和CTM-15兩種工具在各群體中的適用性，對225名出院1年內的3種人群進行調查，結果顯示CTM-3可評估過渡期護理質量，預測患者急診就診和再入院發生率，且得分與CTM-15一致。但研究顯示，中英兩版CTM-3內部一致性均不太理想，但BAKSHI等［14］發現中英文兩版CTM-3均與CTM-15具有較高的相關性，CAO等［15］發現中文版CTM-3具有較高的重測信度。

CTM-15是目前應用最廣、適應性最強、信效度得到廣泛驗證、可用于所有老年慢性病患者過渡期護理質量測評的一種普適工具［19-21］。CTM-3由CTM-15簡化而來，是美國國家質量論壇推薦用于評估過渡期護理質量的主要工具，以上兩種工具不僅可評估患者體驗的過渡期護理質量，而且可預測患者急診就診和再入院發生率。但中文版CTM-3內部一致性不太理想，使其應用受到一定限制。

2.1.3 老年人過渡期護理測評問卷（Questionnaire to Measure Older People's Experience of the Transition Care Program） 該問卷由MASTERS等［22］于2010年研制開發，從患者角度評價其從醫院到非急性護理環境（如療養院、護理院等）3個月后的過渡期護理服務體驗。該問卷是澳大利亞政府衛生與老齡部委托的全國過渡護理計劃評估（the National Evaluation of the Transition Care Program，NETCP））內容之一，包括康復、連續和參與3個維度、9個條目。其中康復維度包括參與目標設置、幫助目標達成、建立自信、促進獨立和協助適應5個條目，連續維度包括獲得的過渡期護理服務和過渡期護理信息資源2個條目，參與維度包括參與過渡期護理的準備和參與社會活動的機會2個條目。各條目采用Likert 5級評分法進行評分，其中“非常不同意”“不同意”“同意”“非常同意”分別賦值1～4分，“不知道/不適合/不記得”計0分。MASTERS等［22］應用該問卷對582例患者及其照顧者進行測試，結果顯示問卷總Cronbach's α系數為0.65，各條目的因子載荷均在0.5以上，有較好的結構效度；將該問卷與CTM-3進行相關分析結果顯示，該問卷各維度得分與CTM-3得分之間的相關性雖小，但差異有統計學意義，其中康復維度與CTM-3的相關系數為0.31，連續性維度與CTM-3的相關系數為0.29，參與維度與CTM-3的相關系數為0.23。該問卷有利于了解患者對過渡期護理服務的體驗，以便對過渡期護理服務進行持續改進。但該問卷內部一致性相對較低，研究較少且信效度缺少廣泛驗證［22］。

2.1.4 過渡期護理合作測量工具（the Partners at Care Transitions Measure，PACT-M） PACT-M問卷由英國學者OIKONOMOU等［23］于2019年編制，是由患者從個人角度評估醫院-家庭過渡期護理質量和安全的工具。該工具包含PACT-M1和PACT-M2兩部分。其中PACT-M1用于評估患者對出院管理的即時感知，由9個條目和2個開放問題組成；PACT-M2用于評估患者出院1個月后的自我管理情況，包含8個條目和2個開放問題。各條目采用Likert 5級評分法評分，“非常不同意”“不同意”“不確定”“同意”“非常同意”分別賦值1～5分，2個開放問題需要被試者回答該工具存在的問題。在138名≥65歲的老年患者中進行檢驗，結果顯示PACT-M1和PACT-M2的Cronbach's α系數分別為0.84和0.92，探索性因子分析結果顯示，因子載荷良好，各變量內部結構穩定，該工具具有較好的信效度［24］。

PACT-M問卷是基于英國醫療衛生服務系統開發的自評式過渡期護理質量-安全評估工具，與其他量表相比，PACT-M在時間上包含出院即時和出院后1個月患者對過渡期護理服務的體驗，不僅可評估患者從醫院到家庭過渡時的服務質量，還可評估患者有無發生跌倒、用藥差錯等，評估范圍和內容更加全面。但因該工具開發較晚，尚未檢索到其他學者的應用研究，其有效性有待進一步研究。

2.1.5 出院照護經歷調查（the Discharge Care Experiences Survey，DICARES） DICARES是BOGE等［25］于2018年開發的自評量表，用于評估老年慢性病患者的住院經歷和出院1個月后的護理經歷。問卷包含出院后應對、計劃參與、治療堅持3個維度11個條目。所有條目均采用Likert 5級評分法，從“一點也不”到“在很大程度上”分別賦值1～5分。BOGE等［25］使用該量表對419名≥65歲的老年慢性病患者通過郵寄信件的方式進行調查，有64.4%的患者進行了有效反饋。驗證結果顯示：該量表3個維度Cronbach's α系數分別為0.73、0.71和0.70，探索性因子分析結果顯示因子維度劃分及各變量相關性良好。聯合應用DICARES與挪威常用的質量指標-北歐病人經歷問卷（Nordic Patient Experiences Questionnaire，NORPEQ）對354名≥65歲出院的患者進行調查，結果顯示DICARES與NORPEQ具有較好的關聯效度，各維度 Cronbach's α系數分別為 0.82、0.71、0.66［26］。

DICARE量表作為測量老年患者出院護理經歷的工具，與當地質量指標NORPEQ相關度較好，與CTM-15相似，總分反映質量高低，但在量表檢驗中發現樣本流失較多，考慮原因為研究對象是在≥65歲老年患者住院期間納入，而在出院后30 d使用郵寄方式進行問卷調查，間隔時間較長和郵寄無法保證應答［25-26］。因此，在使用該量表進行調查時需考慮調查方式和時間以提高問卷的有效回收率，同時該問卷除作者外少見其他報道，其信效度有待進一步驗證。

2.1.6 奈梅亨連續性問卷（Nijmegen Continuity Questionnaire，NCQ） UIJEN等［27］在2011年開發了自評問卷NCQ，旨在從患者角度評估初級醫療保健和二級醫療保健的照護連續性。問卷包含3個分量表、7個維度、28個條目。3個分量表為：“個體連續中醫療提供者對我的了解”“個體連續護理中醫療提供者對我的承諾”“衛生保健團隊/跨區連續性”。7個維度分別是：全科醫生/專家對我的了解，全科醫生/專家對我的承諾，初級衛生保健/醫院護理提供者的團隊及跨區合作，各條目均采用Likert 5級評分法，從“非常不同意”到“非常同意”分別賦值1～5分，外加“我不知道”選項，回答“我不知道”選項視作無效問卷。UIJEN等［27］使用該問卷對398名患者進行調查發現，各分量表Cronbach's α系數為0.82～0.89，3個分量表兩兩之間的相關性為0.42～0.61。使用NCQ對268名門診慢性病患者調查及信效度檢驗結果顯示問卷3個分量表Cronbach's α系數為0.86～0.96，重測信度為0.71～0.82，該問卷具有良好的信效度，可以用于老年慢性病患者過渡期護理的連續評估［28］。目前該問卷已被翻譯調適成挪威版及中文版，采用挪威版NCQ對984名患者調查的結果顯示，挪威版NCQ 3個分量表的Cronbach's α系數為0.84～0.97，具有很好的內部一致性，驗證性因子分析模型擬合指數較高，但挪威版NCQ并未對量表效度進行具體探索［29］。QIU等［30］使用中文版NCQ對448名高血壓患者進行調查，結果顯示問卷各分量表Cronbach's α系數為0.907～0.944，項目內容效度指數為0.71～1.00，問卷重測信度為0.855，中文版NCQ具有較好的信效度。

NCQ問卷從患者角度對荷蘭不同級別衛生保健系統過渡期護理連續性進行測量，各版本NCQ均具有較好的信效度，但考慮NCQ的開發地具備發達的醫療系統，挪威與荷蘭醫療環境相似，我國醫療體系與兩者相比有所差異。而中文版NCQ僅評估了我國高血壓患者的連續性護理，是否適用于我國其他老年慢性病患者有待進一步研究。

2.1.7 患者連續性護理問卷（the Patient Continuity of Care Questionnaire，PCCQ） PCCQ 由 加 拿 大 學 者HADJISTAVROPOULOS等［31］基于心臟疾病連續性護理問卷（Heart Continuity of Care Questionnaire，HCCQ）調適修改而成，旨在從患者角度了解其對連續性護理的體驗，初測版共6個維度、27個條目，分別為醫院關系（7個條目）、信息傳遞（6個條目）、社區關系（4個條目）、醫療管理（3個條目）、隨訪管理（3個條目）、專業人員溝通管理（4個條目），所有條目均采用Likert 5級評分法，從“強烈不同意”到“強烈同意”分別賦值1～5分，得分越高表示患者對連續性護理越滿意。HADJISTAVROPOULOS等［31］使用該問卷及測量患者滿意度的病人反映評估工具（Patient Reactions Assessment，PRA）對204名出院4周的患者進行調查，結果顯示各維度Cronbach's α系數分別為0.88、0.82、0.85、0.76、0.71和0.68，PCCQ各維度與PRA量表存在相關性，效標關聯效度可接受。CHEN等［32］使用中文版PCCQ和中國臺灣版世界衛生組織生存質量測定量表簡表（WHOQOL-BREF）工具對314名老年慢性病出院患者進行調查，檢驗結果顯示中文版PCCQ內容效度為0.93，Cronbach's α系數為0.91，問卷重測信度為0.94，因子分析KMO值為0.94，中文版PCCQ與WHOQOL-BREF工具存在正相關，具有較好的信效度。

HCCQ作為專門評估心臟專科疾病過渡期護理的工具，由其改編的PCCQ問卷在一定程度保留了HCCQ測量優勢，在問卷維度及條目上具體且有針對性。但該問卷對除心臟疾病患者以外的研究對象是否適用尚未完全明確，問卷能否廣泛使用需進一步驗證。

2.2 從醫護人員角度評估過渡期護理的工具

2.2.1 過渡計劃風險評估工具（Transition Planning Risk Assessment Screen，T-PRAS） T-PRAS由 加 拿 大 學 者RAMSDEN等［33］于2018年研制，是幫助醫務人員（主要是護理人員）對剛入院/轉院24 h內的老年慢性病患者過渡期風險進行篩選的一種工具。T-PRAS包括5個條目：（1）患者是否存在支持不足或照顧者精疲力竭的情況；（2）在過去1個月內，患者是否存在行走/轉移困難或有跌倒史；（3）在過去3個月內，患者是否存在1次及以上的急診/入院治療；（4）患者是否需要生活自理輔助（如洗澡、進食、轉移等）；（5）患者病情穩定后是否存在可能延遲出院的其他問題。各條目以“是”或“否”來回答，“是”計1分，“否”計0分。得分≥2分的患者為“T-PRAS陽性”，提示患者特別虛弱，在過渡期存在一定風險，下一步需由醫生、護士等多學科專業團隊和患者及家屬參與協商制定過渡期護理計劃，以減少患者在過渡期間不良事件的發生。該工具主要用于老年慢性病患者衰弱風險的測評，可幫助醫護人員有效識別衰弱患者并對其進行重點關注，但在測試中未說明參與評估的醫護人員是否需要經過培訓。

2.2.2 TRANSITION工具 TRANSITION工具由ALLEN等［34］于2020年開發，TRANSITION分別為時間（time）、關系（relationship）、入院（admission）、當前記憶（n（k）owing and memory）、（居家）服務（services at home）、（居家）風險（injury risk at home）、藥物（tablets and medicines）、指導教育（instruction and education）、出院組織計劃（organisation of discharge）、需求顧慮（needs and concerns）的10個英文首字母組合，內容包括專業人員是否去傾聽解答患者對于疾病的疑問、專業人員與患者的關系、入院時患者期望及實際得到的服務、住院時的記憶及感受、住院后的支持、家庭環境、個體藥物管理情況、家庭照顧者的照護知識、疾病進展情況、醫院到家庭過渡的顧慮10個具體問題。該工具旨在通過指導接受過培訓的醫護人員與患者交流，了解患者過渡期護理需求。

上述兩種評估工具均由醫護人員進行測評，可幫助醫護人員評估老年慢性病患者過渡期護理存在的問題，但不具備根據分數評定過渡期護理質量的功能。二者作為指導工具各有特點，T-PRAS主要用于篩查剛入院/轉院24 h內的老年慢性病患者是否存在風險，TRANSITION工具可了解患者過渡期護理需求，并促進醫護人員與患者溝通交流。但在使用過程中均應考慮臨床實際情況，根據臨床情境、疾病發展、知識情況等實施個體化評估，避免專業人員在實際工作中因評估時機、評估方法不當出現不良后果或加重臨床負擔。

綜上所述，隨著人口的老齡化、老年慢性病患病率的升高，患者對過渡期護理需求日益增長，實施過渡期護理評估對完善過渡期護理服務、提升過渡期護理質量均有積極意義。本文對老年慢性病患者過渡期護理評估工具進行綜述，歸納了從患者和醫護人員兩個角度對過渡期護理進行評估的9個評估工具，各工具也存在不同的優勢和局限性，且現有的過渡期護理評估工具大部分集中于由患者自評來對過渡期護理質量進行評估，缺乏從護理人員角度對過渡期護理質量進行評估的工具。因此，下一步的研究重點，一方面是進一步驗證從患者角度對過渡期護理質量進行評估的工具，另一方面是開發從醫護人員尤其是從護理人員角度評估老年慢性病患者過渡期護理質量的工具，為評估和改善過渡期護理質量提供客觀評估工具。

作者貢獻：王佳南、劉臘梅、孫夢杰負責文章的構思與設計、文獻/資料收集與整理、論文的修訂；王佳南、劉臘梅負責文章的可行性分析、論文撰寫、英文的修訂、文章的質量控制及審校，并對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。