提升全科醫生職業吸引力的SWOT分析

申鑫，馮晶，甘勇，盧祖洵

全科醫生是指通過全科醫學專業培養，在基層醫療衛生服務中提供綜合型衛生保健服務的醫師［1］。作為全科醫療服務的主要提供者，全科醫生在保障居民個人健康、降低其醫療費用支出等方面發揮著重要作用［2］。近年來隨著醫改的不斷深入，全科醫學人才得到了越來越多的重視。2018年《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》（國辦發〔2018〕3號）出臺，闡明了建立全科醫生績效激勵機制，增強其職業吸引力的重要性。然而，當下基層醫療衛生機構卻面臨著全科醫生崗位吸引力減弱、人才隊伍缺乏穩定性的問題，并最終導致衛生服務供給的不平衡［3］。全科醫生的數量和質量關系著基層衛生服務水平，只有提升全科醫生隊伍穩定性，才能更有效地提升基層衛生服務能力，落實“分級診療”制度［4］。SWOT分析法能夠依據組織或事物發展過程中面臨的內外部態勢，針對優勢（Strength）、劣勢（Weakness）、機會（Opportunity）和威脅（Threat）進行梳理，得出高效的問題解決和科學管理策略［5］。本文通過對全科醫生職業吸引力關鍵環節與決定因素的SWOT分析，旨在探索制定具體、高效的策略和措施吸引和保留高質量的全科醫生人才，促進基層衛生服務能力的提升。

1 全科醫生職業吸引力SWOT分析

1.1 優勢（Strengths）

1.1.1 廣泛的政策支持 《國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見》（國發〔2006〕10號）出臺提出以全科醫生和基層醫療衛生服務機構建立全民的基本醫療服務體系；《以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃》（發改社會〔2010〕561號）中明確了基層醫療衛生人才培養的重要性，提出在十年中培養超過30萬名職業全科醫生的系統性目標。《關于建立全科醫生制度的指導意見》（國發〔2011〕23號）中提出了改革職業方式、優化培養路徑的全科醫生培養策略。《關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發〔2015〕70號）則指出“強基層”應當為分級診療服務體系建設的重點，必須依托全科醫生在基層醫療中的重要作用。《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》（國辦發〔2018〕3號）對全科醫生的職業吸引力建設提出了更高的要求。各項政策為提升我國基層醫療衛生能力，建立分級診療制度，以及提升我國全科醫生職業吸引力提供了重要的基礎［6］。

1.1.2 全科醫學教育持續發展 《關于實施臨床醫學教育綜合改革的若干意見》（教高〔2012〕6號）中提出要大力發展全科醫學教育，在2015年建立住院醫師規范化培訓制度，將全科醫學作為緊缺性專業培養，以期擴大師資隊伍。2017年《關于加強醫教協同實施卓越醫生教育培養計劃2.0的意見》（教高〔2018〕4號）又將培養全科醫生作為醫學人才培養的重點。隨著全國多個省份探索試點醫學院校與政府合作的全科醫生教育項目，全科醫學逐漸成為醫療機構必不可少的學科。《住院醫師規范化培訓基地（綜合醫院）全科醫學科設置指導標準（試行）》（國衛辦科教發〔2018〕21號）將全科醫學作為一級臨床科室，并對其科室建制提出了細化的要求，涉及醫療、轉診、教學等多方面，為全科醫學培養提供了細化的方案。

1.1.3 全科醫學服務內涵符合健康中國發展目標 全科醫學具有獨特的醫學觀、健康觀和系統的學科理論基礎。由于全科醫學的屬性，更關注患者的全局健康，而不僅以專科的思維來治療疾病，是從醫學、心理學等多學科評估患者的健康狀況。相較于專科醫生將重心放在“疾病治愈”，全科醫生的健康觀則提供以“健康管理”為核心的服務，致力于在柔性的醫患關系基礎上，關注慢性病患者和易感人群，注重疾病風險因素對群體的影響［7］。全科醫生的健康緊密圍繞著群眾的需求，倡導健康的生活方式，讓人們“不得病、少得病”。“治未病”理念使得全科醫生致力于引導民眾形成呵護健康、預防疾病的健康思維，減輕醫療系統的負擔。同時，“治未病”等疾病預防理念也得到了充分的傳播，全科醫學健康觀逐步在全社會得到了支持，進而形成認可全科醫學的社會氛圍，有利于全科醫生職業吸引力的提升。

1.2 劣勢（Weaknesses）

1.2.1 全科醫生的社會認同不高 柔性的醫患關系是全科醫學的關鍵環節，患者的信任是達成醫患和諧、滿足人文關懷的根本［8］。目前，初級衛生保健的預防理念還需進一步宣傳，部分居民對基層衛生服務、全科醫學服務的重要性缺乏清晰的認識。全科醫學與全科醫生更容易被患者誤認為是“差的醫生”或者“分診醫生”，從而無法發揮全科醫生的重要作用，易形成“社會認可度低—職業吸引力不足—隊伍建設緩慢”的惡性循環。

全科醫學在社會大環境中得到了政府更多的支持，而在社會上并未形成對其認可的氛圍，這大大降低了全科醫生職業吸引力。受社會環境影響，部分群眾對全科醫學存在偏見，認為社區全科醫生技術水平一定低于專科醫生，面對常見病和慢性病仍選擇在大醫院診療。這種現象加重了上級醫院的“虹吸現象”，不利于分級診療制度的落實。

1.2.2 缺乏完善的基層全科醫生管理制度 全科醫學通常不作為一種高精尖醫療技術的創新，而是更多地體現在提供持續性的衛生服務，因此目前我國全科醫生較大比例地設置在基層。但由于基層醫療衛生機構的限制，醫生的獎金、職稱晉升及業務培訓都受到影響，加之人員配備不足、工作強度高、工作壓力大，基層全科醫生易產生疲憊情緒，缺乏物質滿意度和成長滿意度［9］。同時，由于經常面對常見病、多發病患者，基層醫師職業成就感匱乏。當下的社會環境使全科醫生難以取得居民的信任，社會認可度不高，易產生冷漠、易怒情緒，這些因素都導致全科醫生職業吸引力下降，產生較高的離職意愿。

1.3 機會（Opportunities）

1.3.1 發展全科醫學是醫藥衛生體制改革的關鍵環節 2019年博鰲亞洲論壇全球健康論壇大會上，習近平主席強調人人享有健康是共建人類命運共同體的重要環節，也是全人類的共同愿景［10］。發展全科醫學、提高全科醫生職業吸引力符合全球的健康潮流趨勢。醫藥衛生體制的改革將衛生服務“以疾病和患者為中心”轉向以“健康為中心”，為醫療機構帶來了新的挑戰。只有破除醫院“唯高精尖儀器、高技術手段”的導向，緊緊抓住居民健康這一根本目標，發揮基層全科醫生的作用，才能實現這一目標。

伴隨著醫藥衛生體制改革的全面推進，社區衛生服務也迎來了更加現代化的發展環境。2019年《中國衛生健康統計年鑒》顯示，目前我國共有社區衛生服務中心（站）共計3.5萬個，鄉鎮衛生院3.6萬個，全科醫生30.9萬人［11］。基層醫療衛生機構的作用正在進一步得到發揮。研究顯示，我國大多數地區全科醫生的工資水平已逐步達到社會平均工資水平，但仍存在部分地區全科醫生待遇不及社會平均收入水平的現象，北京、上海、南京、青島、武漢和廣州6個城市的全科醫生與社會平均工資水平比分別為 1.17、1.10、1.00、0.76、0.90、1.17［12-13］。2014年開始，中央財政按照每年3萬元/人的標準對參與規范化培訓的全科醫生進行補貼。全科醫生薪酬待遇的提高促進了全科醫生職業吸引力的提升。

1.3.2 全科醫學與醫聯體建設緊密相關 區域內醫療健康服務協同體的構建，例如浙江省在全省范圍內，以縣域為基本單位，將鄉鎮衛生院納入縣級醫院，這跟以往的根本區別在于，不是組成一個松散的聯合體，而是打破人事權和財政權，由縣級醫療機構統一管理。這樣做的好處是：給予基層全科醫生一個上升的通道，而作為縣域龍頭，與省級三家醫院結成利益共同體，做成省-縣-鄉鎮衛生院的順暢通道，從而解決全科醫生技術的可持續性發展；另外，作為縣域內協同體，將鄉鎮衛生院納入共同體內，可以帶來品牌價值。

1.3.3 全科醫學的發展依托健康信息技術的進步 隨著信息技術的快速發展，醫療衛生領域的智能化水平不斷提升，誕生了居民電子健康檔案、電子護理記錄等信息化產物，為加強居民健康監測、疾病早期診療提供了高效的基礎，也為提供針對性的治療服務，同時拉近醫患關系提供了充分的保障［14］。

由于空間位置的限制，全科醫生，特別是基層全科醫生在人人享有衛生服務的可及性方面存在阻礙，而互聯網技術能夠有效破除這一阻礙，提升服務的便捷性。基層衛生服務機構采用健康信息技術的主要目標是全科醫生依托信息化工具，遠程了解患者的患病、用藥和康復狀況，并提供周期性的健康管理服務，提升醫療服務的可及性和患者慢性病健康管理效果。健康信息技術匯集患者的首診、檢查及治療等多個環節的信息，實現基層醫療服務的全流程智能化管理，進一步提升了基層醫療服務的質量。5G移動通信技術真正為遠程醫療技術提供了可能，能夠讓患者在家里就可以與全科醫生進行交流，能夠減少全科醫生與患者面診過程中患者的經濟負擔，同時能夠提升全科醫生的診療效率，實現智能化診療的重要基礎。健康信息技術的應用擴展了全科醫生的服務半徑，進一步保障了居民的衛生服務可及性。

1.4 威脅（Threats）

1.4.1 全科醫生具體醫療行為的限制 我國社區衛生服務的發展尚處于初期探索階段，缺乏該專業理論和適宜技術支持，全科醫生的具體執業范圍仍不明晰。盡管政府為全科醫生，特別是基層醫療衛生機構的全科醫生在職稱等條件上給予了優惠，但由于缺乏平臺優勢和病例供給，基層醫療衛生機構的醫務人員在診療技術上仍然很難得到有效提高，因而亟須訓練全科醫生的整體思維能力，彌補專科思維的局限性，培養以癥狀為導向的全科臨床思維能力。

1.4.2 我國全科醫學發展起步晚，缺乏成熟的培養體系 全科醫學于20世紀60年代興起，我國全科醫學建設和培養則起步較晚，至今仍缺乏完善的全科醫學學科體系和人才培養方案，學科建設亟待加強。目前我國全科醫學人才的培養仍無法在培養單位、培養體系和組織體系上實現統一［15］。

我國全科醫生隊伍就業方向多樣，涵蓋社區衛生服務機構、綜合醫院及農村定向培養。現有的培養體系尚且無法根據生源和就業方向的差異給予培養方案，缺乏具有側重和提升的遞進教育模式。目前，我國的全科培訓大綱聚焦培訓內容，而分層分級培訓和考核則缺乏相應的規范。我國全科醫生在通過以臨床基地輪轉和社區基地實踐學習為主要內容的規范化培訓后，即可參加技能和臨床考核，通過則可獲得規范化培訓合格證書，考核流程缺乏過程性評價和淘汰分流制度。全科醫生培養體系的不完整可能成為影響全科醫生職業吸引力持續性的重要因素。

1.4.3 缺乏全科醫生持續培養的硬件基礎 全科醫生的課程體系內容豐富，既包括通識課程、公共基礎課程、專業基礎課程、拓展選修課程等理論課程，也包括實習培訓。新時代背景下，全科醫生亟待提升人文關懷、人際溝通能力。每個培養階段都不能缺失醫學人文培養、職業素質培養。我國目前尚且無法將基礎知識、臨床實踐、社區基地培養融合為完善的課程體系，我國全科醫學教材編寫處于起步階段，教學素材內容不夠豐富完善，缺乏針對基層醫療衛生服務的教學素材，制約著全科醫學教育的發展［16］。

同時，社區培養基地建設尚不規范，缺乏能夠開展高質量全科醫療活動的醫生，缺乏經驗豐富的帶教全科醫生，社區實踐基地數量不足，無法滿足實踐需要。規范化培訓相關制度不完善，缺乏對師資的考核評價體系和監督管理辦法，基層醫生的帶教方法、教學水平不足都是目前的主要問題。提升全科醫生職業吸引力，需要完善全科醫生培養的硬件基礎。

2 提升我國全科醫生職業吸引力可持續發展的策略與措施

依據當下全科醫生職業吸引力的內生現狀和外部環境，分析全科醫生實踐中存在的問題并提出政策建議，為全科醫生職業吸引力的發展和提升提供參考。

2.1 依靠內部屬性優勢，利用外部環境機遇（SO）我國正處于醫療衛生體制改革的關鍵時期，提升全科醫生職業吸引力是加強基層衛生服務體系建設、發揮基本醫療和公共衛生服務作用的重要一環。應增加財政對全科醫生的支持力度，保障全科醫生的薪酬水平，提高規范化培訓中的補助標準；社區一線工作的全科醫生優先獲得晉升，對于愿意到邊遠地區工作的全科醫生給予子女教育、收入等方面的政策傾斜；鼓勵專科醫師轉崗制度，使愿意從事全科醫療的人才不斷補充到基層和社區，為促進實施醫院分級診療制度、提高醫院基層醫療服務水平、構建合理的就醫秩序奠定基礎。

在衛生改革的大背景下，應當嘗試引入醫療保險政策，作為撬動全科醫生職業吸引力提升的杠桿。發揮醫療保險具備的導向作用，以報銷條件和支付標準為杠桿，引導患者完成“社區首診”。同時，放開全科醫生的資源分配權，建立績效機制引導費用控制，社區居民診療費用按人頭支付簽約全科醫生，全科醫生為居民購買適合的二、三級醫療服務，實現資金跟著患者走。這樣不僅可以促進基層全科醫生服務模式向主動服務轉變，提升醫患間的信任度；而且有利于保障全科醫生收入水平，激勵醫療服務的供給。

2.2 克服內部屬性劣勢，利用外部環境機遇（WO）提升基層醫療衛生服務的水平、落實“分級診療”制度建設，首先應關注對全科醫生人才的吸引和保留。在分級診療制度的政策背景下，全科醫生可個人或以群體的形式與綜合性醫療機構建立利益共同體，在轉診上建立便利性，同時可定期在綜合性醫療機構進修，了解前沿醫療資訊，學習新的醫療技術。

除了醫聯體建設，還應發揮社會資本的作用，利用政策引導和購買服務，鼓勵有條件的企業和社會組織根據醫療機構設置與發展規劃，立足基層，舉辦全科醫療服務機構，提供預防保健和慢性病護理等多元性全科醫學服務，參與健康產業鏈，彌補政府舉辦的公立性衛生機構服務能力不足的問題，同時也助于形成市場競爭，在提升全科醫生各項待遇的同時，促進整個健康服務業的發展。

2.3 利用內部屬性優勢，克服外部環境威脅（ST）全科醫生職業吸引力的不足主要來自資源配置不合理，應當拓寬全科醫生職業晉升平臺，完善績效考核與晉升制度，建立起多維度遞進的培養體系，每學年規劃不同的培養目標，以避免碎片化的培養邏輯，定向輸出具有高層次崗位勝任力的全科醫學人才。

應當著力于提升全科醫生的職業滿意度，這不僅與其個人身心健康密切相關，更是關系著提供醫療服務的整體質量和水平，以及全科醫生職業吸引力的可持續發展。著力提高全科醫生的工作滿意度，應重視其心理健康狀態，充分調動其工作積極性。基層醫療衛生機構應廣泛開展針對醫護人員的心理咨詢活動，增強醫護人員心理適應能力；管理部門出臺專項政策法規保護全科醫生權益，提高其社會保障，進而降低其心理壓力。

2.4 減輕內部屬性劣勢，規避外部環境威脅（WT）近年來，我國更加重視以全科醫生為核心的家庭醫生簽約制度，采取了多種措施普及、推廣這項服務。家庭醫生簽約制度的實行，能夠為居民帶來規范化、專業化的基層醫療服務，將健康管理、健康宣傳等工作有效地落實在診療服務當中。鼓勵全科醫生與社區、單位簽訂協議，建立起長期的健康維護協議，穩定醫生的患者流，將會為居民帶來更加充分的健康保障［17］。

優化家庭醫生服務團隊的人員配置，引入多學科醫務人員聯合開展全科醫學服務，實現服務方式、服務內容的轉變。目前，政府逐步將基本公共衛生服務職能下放到社區衛生服務機構，利用市場機制提升公共衛生服務效率，緩解醫療資源緊張的現狀。提高全科醫生職業吸引力，是加強全科醫學建設、優化家庭醫生簽約服務的重要基礎，也是滿足群眾對優質衛生服務需求的關鍵環節。

綜上，提升基層醫療服務能力建設，關鍵在全科醫生隊伍建設；而強化全科醫生隊伍建設，應著眼于職業吸引力的提升。目前，我國仍需進一步開展關于全科醫生職業吸引力的研究，以豐富相關理論基礎，為實踐提供充分的指導。應關注全科醫生的薪資待遇、職業認同度、工作滿意度等因素的影響作用，開展深入的研究，理順具體影響機制，以提升全科醫生的職業吸引力，為我國全科醫生的職業發展提供助力。

作者貢獻：申鑫負責文章的構思與設計、論文撰寫；甘勇負責文章的可行性分析、英文的修訂，并對文章整體負責，監督管理；馮晶負責文獻/資料收集與整理；盧祖洵負責論文的修訂、文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。