慢性阻塞性肺疾病患者肺康復(fù)診治進展

王艷軍 孟廣平 曲丹華 韓梅

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 1護理部，吉林 長春 130022；2呼吸內(nèi)科；3小眼病與斜視科)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是目前普遍存在的以長期性呼吸道癥狀及氣流受阻為特點的可避免和診治的病癥，氣流受阻主要是有毒元素導(dǎo)致的氣道及(或)肺泡不正常造成的〔1〕。COPD是當(dāng)前在全世界范圍內(nèi)最常見且高發(fā)的非傳染性慢性疾病。其患病率和病死率均較高，危害重大，是一個全球性亟待解決的公共衛(wèi)生問題。有調(diào)查顯示：中國COPD患者過去1年平均急性加重次數(shù)2次(1～3次)〔2〕。因此，除了明確診斷及精準(zhǔn)治療外，科學(xué)認(rèn)識及早期預(yù)防COPD已經(jīng)成為臨床上面臨的重大挑戰(zhàn)。肺部康復(fù)治療的目的是通過綜合康復(fù)措施改善患者呼吸困難，使其活動耐力增強，生活質(zhì)量、心理狀態(tài)得到改善，患者社會適應(yīng)能力得到提高〔3〕。2011年世界COPD 控制策略(GOLD)中開始把肺康復(fù)診治當(dāng)做中重度 COPD 患者診治的關(guān)鍵方式〔4〕，此后指南多次更新均強調(diào)了肺康復(fù)在治療中的地位。近年來，肺康復(fù)在我國雖然有了一定的發(fā)展，但很多醫(yī)務(wù)人員及COPD患者仍對其缺乏認(rèn)識，導(dǎo)致COPD 患者不能有效利用肺康復(fù)進行自我管理。本文就肺康復(fù)的相關(guān)內(nèi)容進行綜述，為COPD患者的肺康復(fù)提供理論依據(jù)，進一步促進肺康復(fù)在我國的發(fā)展。

1 肺康復(fù)的概念

2013年美國胸科協(xié)會(ATS)/歐洲呼吸學(xué)會(ERS)對肺康復(fù)概念更加完善，強調(diào)在患者整體評估和個體化治療的基礎(chǔ)上，將運動訓(xùn)練、健康教育、自我控制性干預(yù)等綜合措施納入多學(xué)科(MDT)度身定制的全方位干預(yù)策略。主要目標(biāo)是通過改變COPD患者行為模式、改良其身體及精神狀況，使其保持堅持鍛煉的習(xí)慣〔5〕。全面的肺康復(fù)計劃包括：運動訓(xùn)練、機體營養(yǎng)支持、肺康復(fù)健康教育、患者心理和行為干預(yù)及效果評價，其中肺康復(fù)治療的核心內(nèi)容是運動訓(xùn)練〔6〕。現(xiàn)肺康復(fù)治療幾乎都是從GOLD 2級或B期開始。在德國，肺康復(fù)是在住院期間甚至在康復(fù)診所三周內(nèi)完成，然而世界上其余國家基本上都在門診或家中完成復(fù)原〔7〕。對患者開展個體化肺康復(fù)訓(xùn)練可以緩解此類患者呼吸困難，避免急性問題出現(xiàn)，預(yù)防并治療并發(fā)癥，強化患者運動耐力，弱化恐懼及擔(dān)憂心理，改善患者生活質(zhì)量〔8～10〕。

2 肺康復(fù)的內(nèi)容

COPD肺康復(fù)治療的主要內(nèi)容有：運動訓(xùn)練、機體營養(yǎng)支持、肺康復(fù)健康教育、患者心理和行為干預(yù)及肺康復(fù)治療的效果評價。

2.1運動訓(xùn)練 COPD患者運動訓(xùn)練原則類似于健康人或運動員的訓(xùn)練原則，總訓(xùn)練負(fù)荷必須反映個人的具體要求，必須超過日常生活中所遇到的負(fù)荷(即訓(xùn)練閾值)，以提高有氧能力和肌肉力量，并且必須隨著改善的發(fā)生而進步。為提高心肺耐力、力量和(或)靈活性，將需要各種形式的訓(xùn)練。運動訓(xùn)練項目包括：肌肉耐力訓(xùn)練、間歇式訓(xùn)練、阻力訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激、呼吸肌訓(xùn)練〔11〕。

2.1.1肌肉耐力訓(xùn)練 肌肉耐力訓(xùn)練是上下肢訓(xùn)練的經(jīng)典形式，也是一種流行的訓(xùn)練方式。肺康復(fù)耐力訓(xùn)練的目的是使行走的肌肉處于良好的狀態(tài)，提高心肺的適應(yīng)性，減少與呼吸困難和疲勞有關(guān)的身體活動增加的聯(lián)系。高強度的耐力運動訓(xùn)練一般用在肺康復(fù)處方中〔12〕。但是，對部分患者而言，即便在全方位監(jiān)管下也無法達到預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)或預(yù)期強度〔13〕。因此低強度的耐力訓(xùn)練或間歇式訓(xùn)練選擇是可供參考的〔14,15〕，1日的步數(shù)是訓(xùn)練中一個可選擇的目標(biāo)〔16〕。調(diào)節(jié)強度，以個人感受為目標(biāo)，在優(yōu)化的Borg量表得分4～6分(中-極重度)或者自感勞累級別12～14分的患者被當(dāng)作完成目標(biāo)，且沒有任何風(fēng)險〔17,18〕。

2.1.2間歇式訓(xùn)練 對因呼吸受限、疲憊或其余癥狀無法完成預(yù)期強度或長久運動的COPD患者，間歇式訓(xùn)練可取代傳統(tǒng)訓(xùn)練〔13，19〕。間歇訓(xùn)練是對連續(xù)訓(xùn)練模式的一種改進，高強度的訓(xùn)練與休息或低強度的訓(xùn)練相結(jié)合，是一種有規(guī)律的訓(xùn)練方式。通過提升絕對訓(xùn)練負(fù)荷，最終確保得到良好的訓(xùn)練成果〔20～22〕，這可能顯著降低癥狀評分〔20〕，甚至在重度COPD患者中也是如此〔23〕。根據(jù)隨機對照分析的全新信息內(nèi)容可知，尤其是在COPD末期，患者能從此類訓(xùn)練中得到好處〔24〕。Kortianou等〔25〕總結(jié)了間歇訓(xùn)練模式的相關(guān)內(nèi)容，推薦每周3～4次，每次30～90 min，采用30 s運動訓(xùn)練與20～40 s的運動間歇相結(jié)合的方式，建議患者在運動間歇采用縮唇呼吸以增加潮氣量，降低呼吸頻率。 且指出患者增加日常實踐活動(例如上樓梯、爬坡或散步)，訓(xùn)練時間以15 s為限，休息時間是15 s，治療師需要撰寫書面文件，告知患者如何反復(fù)練習(xí)。

2.1.3阻力訓(xùn)練 阻力訓(xùn)練是部分肌肉群經(jīng)過多次提升較重的物體來提升身體素質(zhì)的重要方式〔26～28〕。此類訓(xùn)練被當(dāng)作是成年人維持健康的主要形式〔29〕，并且在患有慢性呼吸道疾病的個體也如此〔30〕。患者肌肉質(zhì)量及力量對比健康對照組存在一定的問題〔31〕。COPD患者肌肉無力是普遍現(xiàn)象〔32,33〕，而肌肉無力是老年人跌倒的一個重要危險因素〔34〕，因此，優(yōu)化肌肉力量很可能是這一人群康復(fù)的一個重要目標(biāo)。對肌肉力量造成的影響并不大，阻力訓(xùn)練還能進一步增加骨密度〔35〕。眾多臨床試驗表明對由于呼吸困難無法承擔(dān)訓(xùn)練強度及完成訓(xùn)練任務(wù)的COPD患者或是COPD加重期的急性患者來說，該訓(xùn)練就是最佳渠道〔36〕。最佳阻力訓(xùn)練方式處方尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，美國運動醫(yī)學(xué)會(ACSM)建議，為強化肌肉力量，每周應(yīng)進行2～3次阻力訓(xùn)練，每次重復(fù)1～3個動作，每個動作重復(fù) 8～12次，初始負(fù)荷相當(dāng)于一次重復(fù)最大負(fù)荷的60%～70%或在8～12次重復(fù)動作后產(chǎn)生疲勞，且運動量必須隨時間增加〔37〕。

2.1.4神經(jīng)肌肉電刺激 神經(jīng)肌肉電刺激是一種可供選擇的康復(fù)技術(shù)，可引起肌肉收縮，并可通過訓(xùn)練選定的肌肉，而不需要常規(guī)運動。因活動不便或不能參加傳統(tǒng)肺康復(fù)訓(xùn)練的慢阻肺患者，家用便攜式電刺激儀進行的神經(jīng)電刺激亦能改善患者的肌肉強度和運動能力。

2.1.5呼吸肌訓(xùn)練 COPD患者長期存在系統(tǒng)性的炎癥反應(yīng)，很多患者由于營養(yǎng)不良及機體耗能過多而引起呼吸肌功能障礙。呼吸肌訓(xùn)練利用提升吸氣肌肌力及耐力，最終弱化患者呼吸受阻的問題〔38〕。訓(xùn)練方式包括縮唇呼吸、暗示呼吸法、緩慢呼吸、膈肌體外反搏法。眾多實踐分析表明呼吸肌訓(xùn)練不只可以增強呼吸肌力量，此外也可以提升耐力，最終弱化患者呼吸困難的現(xiàn)象，提升運動水平，進一步提升患者的生活水平及運動素養(yǎng)〔39，40〕。因呼吸肌訓(xùn)練康復(fù)方法簡單易懂、成本低下，且無創(chuàng)無痛，易被患者所接受，故該項訓(xùn)練可廣泛在社區(qū)、家庭等院外場所開展，但不同嚴(yán)重程度的COPD患者如何正確合理選擇治療場所及合適的治療療程均有待進一步探討。

2.2機體營養(yǎng)支持 由于COPD病程長，疾病反復(fù)發(fā)作，即使患者在靜息狀態(tài)下，機體也處于高代謝狀態(tài)，且患者因病處于長期營養(yǎng)成分嚴(yán)重攝入缺乏，致使多數(shù)COPD患者存在不同程度營養(yǎng)不足，其中以重度為主，嚴(yán)重可影響病情發(fā)展及預(yù)后〔41～43〕。長時間的營養(yǎng)不良會逐漸致使COPD患者呼吸肌群功能下降，營養(yǎng)不良的COPD患者吸氣肌肌力差，同時各種致病菌感染的機會也會增加，因此，針對COPD患者給予合理營養(yǎng)支持措施是非常重要的。有針對性的高熱量食物補充可以對無脂肪物質(zhì)產(chǎn)生有益的影響，而且還可以進一步改善患者身體功能，提高生活質(zhì)量，甚至改善肺功能〔44〕。對于因呼吸困難不能吃大餐的患者，建議多吃一些小餐。個體化營養(yǎng)治療是一種有效的、被低估的治療COPD的干預(yù)措施，尤其是在營養(yǎng)不良患者和與體育鍛煉相結(jié)合的情況下。

2.3肺康復(fù)的健康教育 對COPD患者進行積極的健康教育及完善的自我管理是綜合性肺康復(fù)治療的基礎(chǔ)，適用于大部分COPD患者，肺康復(fù)應(yīng)貫穿整個治療過程甚至終身。健康教育和自我管理主要包含：避免對藥物的過度依賴；增強鍛煉及調(diào)節(jié)飲食；增加體力運動；戒煙等〔45〕。

2.4患者心理和行為干預(yù) COPD 患者由于長期飽受病痛的折磨，疾病長期反復(fù)發(fā)作，患者軀體不適癥狀多且重，同時在此過程中心理健康狀況也不容忽視，患者常常表現(xiàn)為抑郁或煩躁。Ninot 等〔46〕分析表示社會和心理的支持便于患者緩解急躁及壓抑心理，為患者尋找合理的處理方案，強化患者自我感知和參加積極性。在肺康復(fù)治療中，患者應(yīng)學(xué)會更好的調(diào)節(jié)自我情緒，以改善自身的抑郁和焦慮狀態(tài)。在臨床工作中，醫(yī)生應(yīng)常規(guī)評價患者是否存在心理障礙。對輕度心理障礙者，應(yīng)用溝通、鼓勵等措施予以干預(yù)；對嚴(yán)重心理障礙者，應(yīng)由專業(yè)的心理醫(yī)生進行心理疏導(dǎo)。對COPD患者進行群體式康復(fù)運動，有利于克服心理障礙并有一定的正向作用。

2.5肺康復(fù)治療效果評價

2.5.1運動試驗 涵蓋包括心肺運動試驗(CPET)、往返疾步走試驗(SWT)、6 min步行試驗(6MWT)等臨床常用評價指標(biāo)〔47,48〕。

CPET：是評價運動訓(xùn)練效果標(biāo)準(zhǔn)方法之一，包括靜態(tài)單車和運動負(fù)荷實驗，可明確患者運動強度，分析出患者運動受限原因，評價患者運動及快速反應(yīng)能力，最大攝氧量(VO2max)、無氧域(AT)及二氧化碳當(dāng)量斜率是其常采用的評價指標(biāo)。

SWT：是運用事先錄制的語音信號向患者下達指示，讓其在相距10 m區(qū)間來回折返走，速度以分鐘為單位逐漸增加，直到患者速度無法跟上，所行走的路程作為評價指標(biāo)。因有心血管潛在的危險性，故該項檢查應(yīng)用并不十分廣泛。

6MWT：以患者6 min內(nèi)步行的最大距離為評價指標(biāo)。6MWT主要適用于心肺功能受損較嚴(yán)重的患者，輕度功能受損時步行距離并不受到限制。其常用于評價臨床治療效果，測量患者心、肺功能，了解疾病的變化狀況。但針對單項進行評價時，效果不及CPET，可作為CPET補充評價〔49〕。

2.5.2呼吸困難評價 在臨床中必須重視呼吸困難評價，循證醫(yī)學(xué)推薦等級是A級〔50〕。常用 BORG疲勞計分量表(10分制)和視覺模擬評分法(VAS)計分兩種方法評價，兩者相關(guān)性較高(r=0.99)〔51〕。

2.5.3生活質(zhì)量問卷 圣喬治呼吸疾病問卷(SGRQ)和慢性呼吸系統(tǒng)疾病問卷(CRQ)因針對肺部康復(fù)效果評價有很高的敏感性，故在呼吸系統(tǒng)肺部康復(fù)的調(diào)查中常被用到。

2.5.4肺康復(fù)的短期及長期效果 肺康復(fù)的短期效果是指患者在通過2～3個月規(guī)律康復(fù)計劃后獲得的改善結(jié)果。 循證資料顯示： 近幾年肺康復(fù)與經(jīng)濟學(xué)方面多項相關(guān)研究顯示，康復(fù)組與非康復(fù)組相比可降低直接和間接醫(yī)療費用并可減少患者年住院次數(shù)及住院天數(shù)〔52〕。但在35個研究中有31個研究顯示：經(jīng)過肺康復(fù)訓(xùn)練后，常用肺功能指標(biāo)：1秒鐘用力呼氣容積(FEV1)和FEV1與用力肺活量(FVC)比值變化并不明顯〔53〕。

2.5.5肺康復(fù)效果的預(yù)測因子 通氣限制及耗氧量是判定訓(xùn)練效果的主要因素〔54〕。吸氣肌肌力是影響肺康復(fù)的十分重要的因素〔55〕。Plankeel等〔56〕的一項關(guān)于非缺氧型COPD患者回顧性研究中指出，年齡、通氣儲備、運動中動脈氧分壓是VO2max 提高的獨立預(yù)測因素。

綜上，肺康復(fù)對于多數(shù)COPD患者是有益處的，不同程度COPD患者系統(tǒng)肺康復(fù)后運動能力和生活質(zhì)量均有改善，尤以中重度患者顯著。肺康復(fù)作為低成本且高效益的治療策略之一〔10〕，是改善呼吸困難、健康狀況和運動耐力的最有效的治療策略〔57〕，肺康復(fù)可以降低再入院率和死亡率〔58〕。但是肺康復(fù)還面臨很多挑戰(zhàn)。肺康復(fù)的實施和完成經(jīng)常受到很多限制，一是長期以來，COPD患者治療觀念相對滯后，對藥物治療過度依賴，不了解進行積極肺功能康復(fù)的重要性，導(dǎo)致肺康復(fù)治療沒有得到有效的推廣。二是因為提供者可能忽視。三是患者對獲得途徑或相關(guān)獲益缺乏有效的認(rèn)識。進行肺康復(fù)會與經(jīng)濟、文化、地理、運輸?shù)葪l件有相關(guān)性〔5，59，60〕。對COPD患者來說，門診康復(fù)是可以被家庭康復(fù)所替代的。因匱乏康復(fù)設(shè)施的場所，家庭康復(fù)成為一種解決方案〔39〕。只要強度和頻率相同，無論是家庭康復(fù)、社區(qū)康復(fù)還是醫(yī)院康復(fù)都會同樣得到明顯的改善結(jié)果。這為很多居住在不能完成以醫(yī)院為基礎(chǔ)的項目的患者提供了部分解決方法。目前，國內(nèi)針對COPD肺康復(fù)的需求日益增加〔61〕，并對COPD患者聯(lián)合不同方法開展早期、個體化并切實可行肺康復(fù)治療策略，以保證患者安全和運動效果。