術前功能鍛煉聯合術后遠紅外線照射對促進糖尿病腎病患者AVF成熟的效果觀察*

文小燕，卿 偉，徐興英，羅 爽，鄒兆華，唐利群

(四川省德陽市人民醫院腎內科 618000)

據統計，截至2019年，中國糖尿病患者人數高達1.16億，其中合并腎病患者就有2 430萬人，意味著每5例糖尿病患者中就有1例是糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)患者；隨著病情進展，約25%的DN患者會在診斷后6年內發展成腎衰竭，約91%的腎衰竭患者選擇維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)這種腎臟替代治療方式維持生命[1]。根據國際標準及中國血液透析用血管通路的專家共識[2-5]，自體動靜脈內瘺(artcriovcnous fistula，AVF)是MHD患者透析的首選通道[6]。

有關糖尿病的研究證實，DN患者的AVF術后失敗率高達70%[7]，AVF手術困難，發育速度慢，成熟率低[8]，術后易發生吻合口處血管狹窄等并發癥[9-10]，DN患者AVF成熟時間較非糖尿病患者成倍增長；加上多數患者年齡大、病程長、血糖控制不佳等因素，大大增加了AVF成熟的難度。而目前，尚無專門針對終末期DN患者AVF促成熟的方法。本研究旨在通過術前功能鍛煉聯合術后遠紅外線照射促進DN患者AVF成熟，加快透析生命通道的建立，減少臨時管道的使用，為DN患者促進AVF成熟提供新的臨床參考方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究方案經本院倫理委員會批準同意，采用簡單隨機抽樣選取2017年6月至2020年6月在某三甲綜合醫院行前臂AVF術的88例終末期DN患者作為研究對象。將其分為兩組，對照組42例，男30例，女12例，年齡54～75，平均(58.9±2.1)歲，DN病程2～9年，平均(8.14±1.23)年，合并高血壓33例；試驗組46例，男32例，女14例，平均年齡(60.3±1.7)年，DN病程2～9年，平均(7.33±1.27)年，合并高血壓42例；術前患者接受降壓治療，血壓都控制在正常范圍內，所有患者均采取相同的手術方式(前臂-橈動脈-頭靜脈端側吻合)，由同一名經驗豐富的醫生主刀完成AVF開通。兩組患者年齡、性別、是否服用鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉化酶抑制劑、抗血小板藥物等比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：(1)原發病為DN，且半年內擬行MHD治療，腎小球濾過率(GFR)<25 mL·min-1·1.73 m-2、血肌肝(Scr)>4×103g/L (352 μmol/L)；(2)年齡大于18歲；(3)擬首次建立腕關節-橈動脈-頭靜脈的AVF，吻合方式選擇端側吻合；(4)所有患者均知情同意。排除標準：(1)術側Allen試驗為陽性者；(2)預期存活期小于6個月者；(3)術前彩色多普勒超聲提示術側橈動脈閉塞或狹窄者；(4)有AVF手術禁忌證者(如嚴重心力衰竭、凝血功能障礙等)；(5)精神障礙患者；(6)中途因各種原因未達到鍛煉標準者。

1.2 方法

對照組采用傳統促進內瘺成熟的方法，試驗組在傳統方法上采用術前功能鍛煉聯合遠紅外線照射方法，具體過程如下。對照組：除常規控制血糖、血壓等各項生命體征外，術后第1天起指導患者開始功能鍛煉，術后1～2 d，活動僅限于術側手指關節不間斷運動；術后2～3 d進行肢體鍛煉，指導患者術側肢體向上抬高并停留5～10 s，每天3次；術后4～5 d練習空爪，抬高術側手臂并使手指張開，再握拳再伸指，反復重復練習，每次10～15 s，每天4～6次；術后6～9 d，開始握力球的使用，術側手臂自然下垂，握力球捏緊加壓，以患者可耐受為準，慢慢增加時間，最長不超過10 s，再放松再加壓，重復5次，每天鍛煉15～30 min；術后10～15 d，指導患者吻合口上方20～30 cm處加壓至靜脈中度擴張，每次10～15 s，每天3次；拆線后每天進行捏握力球鍛煉。內瘺傷口拆線后(約3周)在沿內瘺血管走行向心方向周圍常規涂抹多磺酸粘多糖乳膏，范圍5 cm左右，并用大魚際按順時針方向輕輕緩慢按摩直至藥物吸收(由白色變至無色)，每天3次，分早中晚進行，持續30 d[11]。試驗組：于術前60 d開始進行功能鍛煉[12]，通過建立微信病友群和電話隨訪方式確保患者每天的鍛煉效果。術前鍛煉方法為：指導患者使用壓脈帶捆扎術側上臂，同時進行肘關節的屈伸運動，每次捆扎鍛煉3 min，每天10次[13]。術后功能鍛煉方法、多磺酸粘多糖用藥方式與對照組一致。此外，試驗組于術后1 d開始使用遠紅外線照射內瘺及周圍組織皮膚，治療儀距照射部位約20～30 cm，每次照射20 min，每天3次，分早中晚進行，持續30 d[14]。

1.3 觀察指標

收集研究對象AVF術前的一般情況，包括性別、年齡、病程。術前60 d、手術當天橈動脈、頭靜脈內徑和血流量。成熟期吻合口血流量、頭靜脈內徑及管壁厚度、AVF成熟時間、頭靜脈距皮膚深度。手術成功率(成功數/小組總患者數)、術后半年內并發癥發生率(發生例數/小組總患者數；包括血栓、感染、管腔狹窄、血管閉塞、出血)。血管測量采用彩色多普勒超聲檢測儀進行，測量位置于橈動脈距吻合口近心端3 cm處，頭靜脈距吻合口5 cm處；測量由同一工作人員進行，各部位測量3次后取平均值。測量吻合口血流量時，患者采取平臥位，選取線陣探頭，調節參數5～12 MHz，在吻合口上方6～7 cm肘橫紋肌處進行測量，血流量計算公式為：橫截面面積×時間平均流速×60。AVF成熟度由2位經驗豐富的血液透析專科護士進行判斷。AVF手術成功定義:術中內瘺開通率100%，術后結扎處無持續滲血，輕壓靜脈觸及“水管樣”震顫，借助聽診器能聽到血管雜音即為AVF手術成功。AVF成熟定義和判斷標準[6]：內瘺透析時易于穿刺，穿刺時滲血風險小，在整個透析過程中均能提供充足的血流，能滿足每周3次以上的血液透析治療。血流量不足定義為：透析時泵控血流量達不到200 mL/min。AVF成功建立判斷標準：(1)物理檢查：吻合口震顫良好，無異常增強、減弱或消失；瘺體段靜脈走行平直、表淺、易穿刺，粗細均勻，有足夠可供穿刺的區域，瘺體血管壁彈性良好，可觸及震顫，無搏動增強或減弱、消失。(2)測定自然血流量大于500 mL/min，穿刺段靜脈內徑大于或等于5 mm，距皮深度小于6 mm。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 術前60 d頭靜脈內徑

對照組術前60 d頭靜脈內徑(1.96±0.53)mm、試驗組(1.92±0.67)mm，兩組比較差異無統計學意義(t=0.29,P>0.05)；手術當天頭靜脈內徑：試驗組(2.18±0.33)mm，大于對照組的(1.99±0.28)mm，兩組比較差異有統計學意義(t=2.49,P<0.05)；術前60 d橈動脈內徑：對照組(1.75±0.45)mm，試驗組(1.77±0.62)，兩組比較差異無統計學意義(t=1.25,P>0.05)；手術當天橈動脈內徑試驗組(1.84±0.24)mm，大于對照組的(1.78±0.27)mm，兩組比較差異有統計學意義(t=2.75,P<0.01) 。

2.2 AVF成熟情況

試驗組AVF成熟時間(80.35±7.85)d,小于對照組的(89.23±6.73)d，差異有統計學意義(t=5.01,P<0.01)；試驗組成熟期頭靜脈內徑(5.01±0.44)mm,大于的對照組(4.82±0.51)mm，差異有統計學意義(t=2.25,P<0.05)，頭靜脈管壁厚度(0.84±0.07)mm，大于對照組的(0.81±0.08)mm，但兩組比較差異無統計學意義(t=0.13,P>0.05)；試驗組吻合口血流量(598.16±66.62)mL/min，高于對照組的(525.12±53.91)mL/min，差異有統計學意義(t=5.97,P<0.01)。

2.3 手術成功率和并發癥

對照組手術成功率90.47%，試驗組97.83%，兩組比較差異無統計學意義(χ2=2.82,P=0.09)；術后半年對照組并發癥發生率26.09%，試驗組6.52%，兩組比較差異有統計學意義(χ2=4.77,P=0.03)。

3 討 論

DN患者由于自身長期血糖高水平和糖基化代謝產物增加，造成一系列糖脂代謝物質分泌紊亂，長時間的脂質代謝紊亂可損傷血管內膜，促使血小板聚集，導致管腔物質沉積，引起血管內皮細胞增殖、管壁增厚，最終形成動脈粥樣硬化斑塊，這是DN患者周圍血管條件差的主要原因之一[15]。長期微炎癥狀態及手術、穿刺等帶來的創傷可導致吻合口處血管纖維增生，血管彈性下降，加上患者自身修復能力弱，這導致了DN患者AVF成熟進程比普通患者更緩慢[16-17]。因此，DN患者的內瘺管理應需比普通終末期腎病患者更為全面且精準。除了控制血糖以外，對于術前術后的AVF血管的護理同樣是臨床工作的重點。

NKF-K/DOQI[18]早在2006年就指出，AVF術前及術后的功能鍛煉有助于增加血流量及提高周圍肌肉收縮力，減少皮下脂肪堆積，促進靜脈隆起以便于穿刺，但國內目前對于術前功能鍛煉研究較少，針對促進DN患者AVF成熟方法更是少有研究。本研究結果顯示，術前鍛煉60 d后，試驗組患者頭靜脈、橈動脈內徑都較對照組增寬(P<0.05)，手術成功率增加(P>0.05)，與陳浩等[13]研究動靜脈內瘺術前功能鍛煉對于終末期腎病患者內瘺術前術后的結果一致。

遠紅外線是一種具有強熱作用的電磁波，有較強的滲透力和輻射力，被人體吸收后轉化為熱效應，使毛細血管擴張，促進血液循環，強化各組織之間的新陳代謝，增加組織的再生修復能力。有相關報道指出，遠紅外線照射可以改善透析患者的內瘺通暢性，減少內瘺并發癥的發生，相對增加約150 mL/min 的血流量[19]。術后早期利用低能量的遠紅外線照射AVF，通過其熱效應可擴張局部血管，同時通過其非熱效應降低氧化壓力，改善內皮功能，使血管擴張、血流增加，使AVF壽命時間[20]。本研究結果顯示，通過術后早期紅外線照射，試驗組內瘺成熟時間平均縮短9 d，吻合口血流量平均增加了73.04 mL/min(P<0.01)；管壁厚度變化差異無統計學意義(P>0.05)，可能原因是管腔厚度是先天和后天內環境刺激共同形成，僅通過短時間的外部干預難以從根本去改變生物體本身形狀，但可以觀察到的是，成熟期內頭靜脈內徑較對照組有所增寬(P<0.05)。術后半年內隨訪并發癥發生率試驗組小于對照組、管徑增寬是保障高速血液灌注下正常血流動力學的基礎，也可以減少因血管太細反復穿刺帶來的多次血管損害，從而延長血管通路的生命長度。

綜上所述，從根源上解決臨時管道使用率高的問題，應關注DN這一龐大群體的AVF制作過程和使用情況。本研究從術前、術后兩個時間點入手，將運動時間節點提前，術后運用物理方法遠紅外線照射加上藥物喜療妥的使用，綜合促進DN患者AVF成熟，減少患者并發癥發生。由于本研究對照組和試驗組均常規運用了多磺酸粘多糖，因此未對其藥理作用進一步分析。另外，原發性DN發展到終末期通常合并多種疾病，因此在干預過程中會有許多不可控因素，造成最終納入病例數較少。本研究旨在為DN患者提供一個新的促AVF成熟方法，強調一種綜合性護理理念，其效果在本研究中頗顯成效，希望為廣大臨床工作者提供一種新的促AVF成熟方法。