內鏡逆行胰膽管造影術應用于膽總管結石合并尿毒癥患者的臨床分析

王婷婷，何家俊，費詩茵，周盟，劉軍，鄧登豪，陳煒煒，陳娟，王維釗，陳超伍

（1.大連醫科大學第一臨床醫學院消化內科，遼寧大連116000；2.蘇北人民醫院消化內鏡中心，江蘇揚州225001；3.蘇北人民醫院消化內科，江蘇揚州225001）

膽石癥是臨床上最常見的消化系統疾病之一。普通成年人的膽石癥發病率約為10%～15%[1]，與一般人群相比，血液透析患者的膽石癥發病率高達28%[2]。一方面可能是因為尿毒癥患者的毒素清除能力下降，淤積的毒素不僅可以損傷消化道保護屏障，而且容易形成原發性膽道結石；另一方面，患者的膽固醇水平升高，膽汁中膽固醇過飽和，可進一步誘發膽石癥。除此之外，尿毒癥患者的自主神經功能紊亂，導致膽汁淤積，從而增加膽石癥的發生率[3-4]。 內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是治療膽總管結石的首選方案，具有創傷小、手術時間短、恢復快和并發癥少等優勢[5]。但患者基礎疾病越多，術中及術后風險也越高。尿毒癥患者常伴有心律失常、貧血、凝血功能障礙、水電解質平衡失調和酸堿平衡紊亂等多系統病變[6]，當治療合并尿毒癥的膽總管結石患者時，ERCP 手術風險明顯增加，而且一旦發生膽道梗阻、感染和出血，治療往往很棘手。本研究選取在本院行ERCP手術治療的膽總管結石合并尿毒癥患者17例，分析其臨床資料。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年6月－2020年12月17 例于蘇北人民醫院行ERCP治療的膽總管結石合并尿毒癥患者的臨床資料。其中，男8例，女9例，年齡36～87歲，平均（64.18±14.48）歲。3 例患者因膽囊結石曾行膽囊切除術。臨床表現為上腹部不適者1例、發熱7例、黃疸1例、腹痛15例。所有患者術前均由實驗室檢查、CT 和磁共振胰膽管成像等確診為膽總管結石合并尿毒癥，并進行血液透析治療。17 例患者中， 8 例行單純內鏡下乳頭括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy，EST），9 例行EST+內鏡下乳頭括約肌球囊擴張術（endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD）。

1.2 手術器械

日本Olympus JF240、 TJF260 十二指腸鏡，GF260 胃鏡；南京微創醫療公司器械：乳頭切開刀、導絲、12～20 mm擴張氣囊、膽道引流支架、取石網籃、球囊、鼻膽管和鈦夾等。

1.3 方法

1.3.1 術前準備17例患者術前均行無肝素血液透析治療，其中1例出現消化道出血的患者，在輸血支持后行無肝素血液透析治療。患者術前禁食8 h，告知手術益處與風險，簽署知情同意書。

1.3.2 手術治療內鏡操作由經驗豐富的醫生完成。術前采用丙泊酚靜脈麻醉，全程監測生命體征。患者取左側臥位，進鏡至十二指腸降段后取直鏡身，將十二指腸乳頭放置于視野中央，根據情況選用切開刀進行插管造影，插管成功后根據情況選擇單純切開乳頭括約肌或聯合氣囊擴張術，再用取石球囊或網籃取石，術后常規放置鼻膽管引流。對于一次未能取盡結石需多次取石者，行內鏡下鼻膽管引流術（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）或內鏡下膽道內支架置入術（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）。對于結石直徑大于1.5 cm 者，先行ERBD，待全身癥狀改善后再擇期取石。對于乳頭括約肌創面較大者，使用鈦夾封閉創面，以預防遲發性出血。術后禁食禁飲12 h，常規給予抑酸、補液和抗感染治療，密切觀察患者癥狀，積極監測生命體征，并繼續常規行血液透析治療。

1.4 觀察指標

觀察患者插管成功率、行ERCP 取石治療的次數、手術操作方式、術中出血情況、操作時間、術后并發癥及處理情況。ERCP 術后并發癥主要包括急性胰腺炎、出血、膽道感染和腸穿孔[7]。插管成功是指成功完成選擇性膽總管或胰管造影；ERCP 成功是指成功完成預期內鏡下完整或部分取石。

2 結果

2.1 內鏡治療情況

本組17 例患者的插管成功率為100.0%，共行19次ERCP，平均1.1次/例。其中，15例一次取石成功；1例由于結石較大、數量較多，無法一次取盡，先行ENBD后擇期再次行ERCP成功取石；1例取石失敗系結石較大，考慮患者基礎條件差，易并發出血，先實施ERBD 引流，擬待患者病情改善后擇期取石。1例首次ERCP 術成功取石后發生膽道感染，保守治療無效，再次經ERCP 行膽道支架引流后好轉。ERCP成功率為94.1%（16/17），內鏡操作時間平均為（29.05±13.41）min。

2.2 并發癥發生情況

術中有2例患者發生乳頭肌切緣滲血，給予腎上腺素鹽水噴灑后有效止血，均未發生遲發性出血。5例患者出現術后并發癥，總體并發癥發生率為29.4%（5/17）。其中，發生胰腺炎2 例（均為輕型胰腺炎，經保守治療后好轉）、遲發性出血1 例（兩次內鏡下止血，輸注紅細胞2 u 后出血停止）、膽道感染2 例（其中1例再次經ERCP行膽道支架引流后好轉，1例經保守治療恢復）。

3 討論

ERCP 可有效治療90%以上的膽總管結石[8]，具有創傷小、療效好、恢復快、并發癥少和死亡率低等優勢，已成為膽總管結石的首選治療方法。本研究中，插管成功率為100.0%，ERCP 成功率達94.1%，說明ERCP治療合并尿毒癥的膽總管結石患者也有較好的效果。

ERCP 術后并發癥常出現于術后72 h 內，包括急性胰腺炎、出血、膽道感染和腸穿孔等。一般人群的總體并發癥發生率為6.9%，死亡率為0.3%[9]。最近的一項多中心回顧性分析[3]表明，膽總管結石合并尿毒癥患者行ERCP 的總體并發癥發生率為21.3%，其中出血為13.1%、膽管炎為6.6%，本研究的ERCP 總體并發癥發生率高于該文獻報道，可能與本研究納入的病例數較少有關。尿毒癥患者行ERCP術后出血主要與患者自身存在血小板功能異常、凝血功能障礙有關。且血液透析需要使用抗凝劑，也可能對手術存在不利影響。有研究[10]發現，EST 與術后出血明顯相關，而采用EPBD 替代EST可明顯降低術后出血發生率，且兩者膽總管結石清除率比較，差異無統計學意義。在本研究中，所有患者術前均臨時行無肝素透析治療，以避免使用抗凝劑造成術后出血，術中乳頭肌切緣滲血及遲發性出血均發生于行單純EST 的患者，而采用EST+EPBD的患者均未發生出血。筆者的經驗是：膽總管結石合并尿毒癥患者行ERCP時，術前最后一次透析應常規使用無肝素透析，術中應盡量選擇中小乳頭切開或行小切開聯合EPBD，也可根據情況采用單純EPBD，操作時需注意動作輕柔；對于結石較大的患者，應盡量避免直接選擇具有高出血風險的EST操作，最好先行塑料支架引流，待引流充分、膽道梗阻改善、感染控制后，再擇期行ERCP。急性胰腺炎是ERCP術后最常見的并發癥之一，一般人群的發生率為5%～10%[11]，本研究中急性胰腺炎發生率為11.8%（2/17），與該文獻報道相似。

術后膽道感染是ERCP 較為嚴重的并發癥之一，但不常見[12]。本研究中有2 例發生膽道感染，其中1例經抗感染治療后好轉，另1 例行ERCP 術時發現合并膽管中下段惡性狹窄，考慮可能需擇期行外科手術治療，術中予以放置鼻膽管引流，后期患者拒絕接受外科手術治療并自行拔除鼻膽管，導致膽汁引流不暢，再次行ERCP術，術中于膽道內留置覆膜金屬支架1枚，充分引流膽汁后患者逐漸好轉，說明膽道引流通暢對于預防膽道感染至關重要。臨床上雖常規預防性使用抗生素，但感染率仍較高。筆者的體會是：由于尿毒癥可引起機體多系統功能紊亂，一旦合并膽道梗阻，極易出現嚴重感染，影響患者的預后。因此，對于膽總管結石合并尿毒癥的患者，早期保證膽道引流通暢很有必要。若首次取石困難，應早期行ENBD 或ERBD，并控制感染，待患者全身情況好轉后選擇合適時機再次取石。即使取石成功，鑒于尿毒癥患者易發生感染等原因，應適當延長鼻膽管放置的時間，保證膽道充分引流。對抗感染治療無效的患者應及時行影像學檢查以明確梗阻情況，避免延誤再次行ERCP解除膽道梗阻的時機。此外，術前科學合理地使用抗生素亦需引起重視。筆者建議：對于膽總管結石合并尿毒癥的患者，應常規選用對腎臟毒副作用小、覆蓋革蘭氏陰性菌和厭氧菌的抗生素。

綜上所述，尿毒癥容易并發膽總管結石，ERCP可以有效解除膽總管結石合并尿毒癥患者繼發的膽道梗阻，但具有一定的風險和操作難度，應注意預防術后出血和膽管炎等。乳頭括約肌的切開大小可能與術中和術后出血有關，術前應常規使用無肝素透析、預防性使用抗生素，確保膽道引流通暢，從而進一步提高尿毒癥患者行ERCP手術的安全性。但本研究為回顧性分析，且納入的病例數較少，有待進一步擴大樣本量來研究證實。