《血證論》治血四法治療眼底出血性疾病法要淺析

周思彤 高衛萍

南京中醫藥大學附屬醫院,江蘇 南京 210029

唐宗海所編寫的《血證論》成書于公元1885年，全書以較為嚴謹的“理、法、方、藥”對血證進行了較為系統的論述，多有創見。唐氏通過長期的臨床實踐將血證的病因歸納為外傷、飲食、情志、內傷虛損等，病機且有虛實之分，虛證為陰虛火妄動或氣虛不攝，實證為火盛氣逆、血熱妄行[1]。并將治血四法歸納為“止血、消瘀、寧血、補血”，更成為后世治療出血性疾病的指導大法。眼底出血是指發生在眼球后段眼內組織由于各種原因引起的出血，出血量的多少和出血的部位不同，會對視力造成不同的影響，如果出血位于黃斑部，則會造成視力嚴重下降[2]，其病因有很多種，例如：視網膜靜脈阻塞、視網膜靜脈周圍炎、糖尿病性視網膜病變、老年性黃斑病變、年齡相關性黃斑變性等。在古代由于無法直接觀察眼底，且對眼部的解剖結構不甚了解，因此在古代并無“眼底出血”之病名，在中醫學中本病屬于“云霧移睛、視瞻昏渺、暴盲”等范疇。病因多為七情內傷、過食肥甘、金石外傷等，目前認為眼底出血的共同病機為“相火上浮、絡損血溢”[3]。近代諸多醫家結合《血證論》治療出血性疾病的思想，針對不同類型的眼底出血性疾病依理立法，依法遣方，在臨床實踐中不斷總結眼底出血性疾病的治療經驗，并予以歸納。

1 止血法

當視網膜或脈絡膜血管破裂造成大量出血，血液如果突破內界膜進入玻璃體內，可造成玻璃體積血，嚴重影響視力。西醫在應對玻璃體積血方面并無特殊治療方法，出血早期常囑患者控制血壓、高枕位臥床休息、定期復查眼底情況，對于積血長期無法吸收或伴隨視網膜裂的患者一般建議行玻璃體切割手術治療[4]。此證首要之務乃為止血，切段離經之血的源頭，才能最大程度的保留視力，確保積血順利吸收，如不能及時止血，恐淤血內阻球內，有形實邪不僅阻礙積血的吸收，更有可能因實致虛，造成視衣脫離。根據《血證論》思想，止血的通常法則是“血之為物，熱則行，冷則凝，見黑即止，遇寒亦止”用藥以地榆、側柏、山梔等，《十藥神書》的十灰散就是根據此選擇所擬，臨床上中醫治療往往可以在初期控制病情，阻止離經之血進一步進入玻璃體腔內[5]。

2 消瘀法

唐氏認為在止血的同時應輔助以消瘀，淤血是眼底出血性疾病的病理產物，同時也是阻礙眼球內部氣血運行嚴重影響視力的致病因素，并且由于玻璃體本身無血管，新陳代謝緩慢，造成積血后吸收十分困難。因此在治療此類病癥過程中當止血活血并用，才能留而不滯，塞而不瘀，正如所云“舊血即瘀血，此血不去，便阻化生機”。活血化瘀在唐氏血證論中占有重要地位，眼科名家陸綿綿前輩常用治以活血化瘀之桃紅四物湯加減[6]，因桃仁有小毒，故去桃仁替以茜草、生熟蒲黃活血化瘀，血不利則化為水，故多配伍豬苓、茯苓等利水藥同用，根據患者病情隨證加減。

3 寧血法

由于多種原發性疾病的存在，導致眼底環境惡劣，在眼底新生血管、視網膜裂孔等因素的影響下，眼底出血常反復發作，西醫在眼底出血性疾病的預防方面主要采用視網膜冷凝或光凝封閉視網膜裂孔，眼底激光治療增殖性視網膜血管疾病，手術治療視網膜脫離等[7]，其根本目的為消除眼底出血的危險因素，降低眼底出血風險。唐氏認為沖氣的逆亂是引致出血的根本原因之一，寧血即是使沖氣安和，對眼底出血性疾病起到預防的作用。止血之法乃為治標之法，此時若氣血尚未平靜，相火妄動、血熱妄行，很有可能再次發生出血，寧血法以滋陰降火為用，常治以知柏地黃湯加減，臨證可加牛膝、茯苓等引水火下行，實為釜底抽薪之法。唐氏同時強調“寧氣即是寧血”舒肝解郁法在治療眼底出血性疾病的過程中常起到重要的作用，劉海峰等[8]使用血栓通膠囊聯合舒肝通滯方加減治療眼底出血的效果觀察得出結論該治法提高視力恢復水平，降低出血，具有較好的臨床效果。

4 補血法

根據臨床觀察眼底出血性疾病的發生常見于糖尿病性視網膜病變、視網膜靜脈周圍炎、視網膜靜脈阻塞、老年性黃斑變性等。這些疾病多為老年慢性疾病，多因為眼底新生血管的牽拉破裂造成出血，南京中醫藥大學孫化萍主任進行的《眼底新生血管與中醫辨證的相關性研究》[9]得結論眼底新生血管究其根本病因為虛證所致，屬本虛標實或虛實夾雜，氣虛、陽虛是發病的重要因素，氣虛陽弱則經絡間血多阻滯，氣為血之帥，血為氣之母，因此補血聯合補氣的治療在眼底出血預后恢復及緩解原發疾病癥狀有重要的作用。根據唐容川《血證論·吐血》的理論“血之不安者，皆由氣之不安故也”，“治一切血證皆宜治氣”。唐氏認為應在止血、消瘀、寧血均達到成效后再談補血，否則驟然使用補法可能會導致邪留為患，而正氣反不受益，治療因脾氣虛弱、氣不攝血而導致的眼底出血性疾病時當虛者實之，寓活血祛瘀于益氣健脾之中，斷不可濫用攻伐，更要注重因人因地制宜的原則，治以補氣攝血之歸脾湯或補中益氣湯加減。

5 驗案分析

周某，男，58歲，2019年6月18日一診。主訴：左眼視力驟降1周。病史：1周前無明顯誘因下左眼視力驟降，曾自行服用和血明目片口服效果不佳。納可，口不干，頭暈，大便秘結，2～3日一行。有高血壓史，血壓控制欠佳。舌紅苔薄白，脈弦。今日血壓140/95mmHg。眼部查體：視力：右：0.8，左：手動/10 cm。雙眼前節清。眼底：右眼動脈細，動靜脈交叉壓跡(+)，黃斑中心凹反光可見。左眼散瞳后見玻璃體內血性混濁，眼底窺不進。眼壓：右15.7 mmHg，左19 mmHg。輔助檢查：左眼B超：玻璃體積血，未見視網膜脫離。診斷：中醫：左眼暴盲—氣滯血瘀證；西醫：左眼玻璃體積血、高血壓病。治以止血化瘀明目為法，具體方藥為：生地黃10 g，當歸10 g，川芎10 g，炒白芍10 g，荊芥6 g，防風6 g，大小薊各10 g，側柏葉10 g，茜草10 g，丹參20 g，決明子10 g，玄參10 g，炙甘草3 g。7劑，每日1劑口服。并囑患者內科控制血壓。 2019年6月25日二診：自覺左眼視物仍模糊。便秘情況較前好轉，余未見明顯改變。血壓140/90 mmHg。眼部檢查：視力：右：0.8，左：指數/20 cm。雙眼前節(-)。眼底：右眼動脈細，動靜脈交叉壓跡(+)，黃斑中心凹反光可見。左眼散瞳后見玻璃體內血性混濁，眼底窺不進。處理：中藥前方繼用7劑。 2019年7月2日三診：左眼視物較前清晰。大便每日一行。舌紅苔薄白，脈弦。眼部檢查：視力：右：0.8，左：0.1。左眼散瞳后見玻璃體內血性混濁，眼底模糊可見視盤及血管，余同前。處理：中藥前方去決明子、玄參，加紅花6 g，豬苓、茯苓各10 g。14劑，每日1劑口服。 2019年7月16日四診：左眼視物較前清晰。舌脈納寐未見明顯改變，眼部檢查：視力：右：0.8，左：0.4。左眼玻璃體內血性混濁較前明顯吸收，散瞳后見顳上方視網膜靜脈迂曲怒張，繼予中藥前方繼用14劑，每日1劑口服。2019年7月31日五診：左眼視物較前清晰。體征同前，眼部查體：視力：右：0.8，左：0.4。散瞳后見左眼下方玻璃體內血性混濁，顳上方視網膜靜脈迂曲怒張，動靜脈交叉壓跡(+)，周圍可見火焰狀出血。FFA檢查：視網膜分支靜脈阻塞(缺血型)。處理：①中藥前方加黃芪10 g。繼用14劑，每日1劑口服。②左眼顳上方視網膜激光光凝。此案在初期果斷采用止血法，兼顧祛瘀寧血，處方以十灰散合四物湯加減，動靜結合，止血而不留瘀，至三診視力稍有恢復，病情趨于平穩，施以祛瘀法治之，玻璃體積血也是玻璃體混濁的一種，血不利則化為水，故治療時以紅花活血化瘀，豬苓、茯苓利水滲濕，此案在治療過程中尤為注重中西醫結合，時刻關注患者眼壓血壓水平及眼底情況，將中醫的氣血津液的宏觀概念與西醫儀器所觀察的客觀實際情況相結合，在玻璃體積血相對吸收后，予以視網膜裂孔光凝，起到了預防出血再發的作用。

6 結語

《血證論》治血四法在眼底出血性疾病的應用中有著指導性的作用，其圍繞“止血法”為治療要點，體現了中醫學“急則治其標”的治療原則，最大程度保留患者視力，防止病情的進一步進展，并在止血中兼顧消瘀，留而不滯、凝而不瘀。恢復期予以“消瘀法”促進瘀血吸收，同時輔以“寧血、補血”撲滅妄動之相火，預防出血的再次發生，引相火下行，升清陽于目系，組織新生血管進一步生長，改善眼底環境，體現了中醫學“未病防病，已病防傳”的治未病思想。后世醫家充分吸收唐氏治血思想，在治療出血性疾病的過程中不斷發展創新，為推動中醫學的發展起到了深遠的作用。